ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ ЖТ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС ИЛИ ДРУГИМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА (ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ И ДР.)

В этом разделе пойдет речь о ме­рах, которые составляют важнейший элемент защиты больного от внезап­ной сердечной смерти или тяжелых нарушений кровообращения, связан­ных с желудочковыми аритмиями.

У больных с постинфарктной анев­ризмой или с обширными рубцами в стенках левого желудочка, у лиц, имеющих низкую ФВ, почти каждый приступ ЖТ создает кризисное сос­тояние, которое должно быть преодо­лено как можно быстрее. Мы имеем в виду не только устойчивую ЖТ, но и приступы быстрой неустойчивой тахикардии, включая полиморфную. В большинстве таких случаев вос­становление синусового ритма до­стигается электрической кардио-версией.

В менее острых случаях лечение приступов ЖТ проводят с помощью фармакологических средств. Начи­нают с лидокаина, методика приме­нения которого была указана выше. При «нечувствительности» ЖТ к ли-докаину действия врача мало отли­чаются от того, что он предпринимает в аналогичных условиях у больных с острым инфарктом миокарда. Допол­нительные замечания необходимо сделать по поводу орнида и кордаро-

на. Если прибегают к внутривенной инъекции орнида (5 мг/кг прерывис­то за 15 мин), то должны быть обес­печены условия для ЭИТ, поскольку орнид может усилить темп ЖТ либо вызвать падение АД до критического уровня.

Кордароном следует воспользо­ваться тогда, когда приступы ЖТ затягиваются, рецидивируют с корот­кими интервалами, несмотря на по­вторные введения лидокаина и дру­гих противоаритмических препара­тов. Опыт нашей клиники показы­вает, что эта мера нередко оказыва­ется эффективной. За 10—15 мин вну­тривенно вводят от 300 до 450 мг кордарона (при ЖТ длительностью меньше 2 ч бывает достаточной доза 2,5 мг/кг). После восстановления синусового ритма налаживают ка­пельное вливание кордарона: для этого от 300 до 1200 мг препарата (2—8 ампул) разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутри­венно за 30 мин — 2ч или дольше. Вливание повторяют в течение 4—7 дней, затем больные принимают кор-дарон внутрь в дозе от 600 до 1000 мг в день (в 2 приема). N. Mostow и соавт. (1984) вводили больным с тя­жело протекавшими приступами ЖТ кордарон внутривенно в более зна­чительных дозах (от 1000 до 2300 мг в день) и добивались полного исчез­новения злокачественных желудочко­вых аритмий к 5—6-му дню.

Та же группа авторов [Mostow N. et al., 1986] сообщила об успешном ле­чении опасных для жизни желудоч­ковых аритмий (устойчивой и неус­тойчивой ЖТ) у 18 больных, прини­мавших кордарон внутрь в необычно больших дозах. Схема лечения была такой: первый прием — 2000 мг, за­тем через каждые 8 ч от 1200 до 600 мг (вместе с завтраком, после завт­рака и в середине ночи после легкой закуски) — 2 дня; далее больные принимали препарат 2 раза в день (во время завтрака и после завтра­ка) в постепенно понижавшихся до­зах. В среднем за 1-й день больные получали 3933 мг кордарона (от

2600 до 4400 мг), за 2-й день — 2367 мг (от 800 до 4400 мг), за 3-й день— 1767 мг (от 800 до 4400 мг), за 4-й день — 1700 мг (от 800 до 2400 мг). Достоверное уменьшение числа оди­ночных и парных ЖЭ отмечалось уже в течение 1-го дня лечения, а эпизо­дов ЖТ — к началу 2-го дня. На 2-й день ЖТ не было (мониторирование ЭКГ) у 10 из 18 больных (56%). При таком напряженном лечении побочные реакции возникали неред­ко, но они не отличались тяжестью: удлинение интервала Q—Т>0,60 с— у одного больного, атаксия и тре-мор — у 5, тошнота — у 4 больных. Гемодинамика существенно не изме­нялась. Главное преимущество такого интенсивного метода терапии состоит в резком укорочении периода латен-ции, свойственного кордарону. По мнению авторов, объяснение этому факту следует искать в быстром воз­растании концентрации кордарона в плазме (на 4-й день 2,08—2,80 мг/л) и особенно его метаболита деэтила-миодарона (0,29 мг/л — в 1-й день и 0,67 мг/л — на 4-й день). Напомним, что не все исследователи связывают успех лечения кордароном с непо­средственным достижением его высо­кого уровня в плазме крови.

ВЫБОР

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ

ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

РЕЦИДИВОВ ЖТ

Правильный выбор метода профи­лактики ЖТ — сложная задача, по­скольку фармакологическое вмеша­тельство, эффективное в момент при­ступа, может не препятствовать пов­торению приступов. Подавляющее большинство больных, перенесших инфаркт миокарда, систематически принимают р-адреноблокаторы, вы­полняющие двойную функцию: про-тивоишемическую и противоаритми-ческую. Препараты этого класса ос­лабляют или устраняют эктопичес-

кую активность в желудочках (вклю­чая короткие «пробежки» ЖТ с чис­лом комплексов =£14) в среднем у 50% больных, особенно в дневное время. При таких желудочковых аритмиях они столь же эффективны, как, на­пример, дизопирамид, токаинид, мек-силетин, этмозин. Однако при зло­качественных желудочковых арит­миях полезное действие р-адренобло-каторов проявляется менее чем у 10% больных, хотя эти препараты, по-видимому, обладают способностью повышать порог ФЖ как в ишеми-ческом, так и в неишемическом мио­карде [Josephson M., 1986; Morgen-roth J., 1987]. Очевидно, что в профи­лактических целях необходимо ис­пользовать другие противоаритми-ческие средства.

Суть проблемы состоит в том, что­бы научиться достаточно быстро на­ходить активный для конкретного больного препарат (или сочетание препаратов), обеспечивающий защи­ту от «аритмической» смерти. Эмпи­рический выбор такого препарата, т. е. переход от одного вещества к другому, мало подходит для больных со злокачественными ЖТ, так как на это затрачивается слишком много времени и никогда не гарантирован успех. В современной кардиологичес­кой клинике разработаны приемы, делающие выбор эффективного сред­ства более рациональным и надеж­ным [Михайлова Г. А., Голицын С. П., 1988; Гришкин Ю. Н., 1988; Ander­sen J. и Mason Т., 1986; Somberg J. et al., 1986; Hohnloser J. et al., 1987; Horowitz L., 1987; Kirn S., 1987]. Сре­ди этих приемов наибольшее распро­странение получили:

1) мониторная регистрация ЭКГ в пределах 1—3 сут до назначения больному лечения, что позволяет су­дить о фоновых желудочковых арит­миях, затем повторение той же про­цедуры после приема больным в до­статочной дозе противоаритмическо-го препарата в течение 3—5 дней. Как подчеркивает J. Bigger (1987), у больных со злокачественными желу­дочковыми аритмиями эффективность

противоаритмических препаратов при неинвазивной методике их отбора считается реальной, если при суточ­ном мониторировании ЭКГ: а) число ЖЭ понижается на 70%, б) число парных ЖЭ понижается на 80%, в) число приступов неустойчивой ЖТ (от 3 до 15 комплексов) понижается на 90%, г) число приступов ЖТ, включающих >15 последовательных комплексов, понижается на 100%. Когда установлено, что препарат от­вечает этим критериям, проводят пробу с физической нагрузкой. Воз­никновение приступа («пробежки») ЖТ, включающей более 5 комплек­сов, указывает на неспособность пре­парата предотвращать спонтанные приступы ЖТ;

2) лекарственный тест на фоне мо-ниторной регистрации ЭКГ и проб с физической нагрузкой в варианте, предложенном группой Лауна. Его проводят в 4 фазах [Lown В. et al., 1987; Hohnloser S. et al., 1987]. Bo время фазы О отменяют все противо-аритмические препараты, и у боль­ного в течение 48 ч постоянно реги­стрируют ЭКГ, а также проводят пр'обу с физической нагрузкой. Во время фазы 1 больной принимает внутрь однократно большую дозу противоаритмического препарата, в частности: хинидин — 600 мг, ново-каинамид — 1500 мг, дизопирамид — 300 мг, этмозин — 600 мг, мексиле-тин — 400 мг, пропранолол — 80 мг. Действие этих препаратов оценива­ют не ранее чем через 30 мин, реги­стрируют ЭКГ в покое и на фоне фи­зической нагрузки. В фазе 2 иссле­дования больной принимает один из препаратов в течение 3—4 дней. Он оценивается как приемлемый для профилактики желудочковых арит­мий, если полностью предотвращает приступы ЖТ и понижает более чем на 90% число парных ЖЭ за 24 ч мониторирования ЭКГ и в период до­зированной физической нагрузки. Да­лее следует фаза 3: длительное ам­булаторное лечение препаратом, ока­завшимся наиболее сильным в пери­од острого тестирования [каждый

больной в исследованиях S. Hohnlo-ser и соавт. (1987) «тестировался» не менее чем 3 препаратами;/ в сред­нем на больного приходилось 4,9 препаратов]. Через 3—6 мес больные приглашались для контрольного об­следования (физическая нагрузка, мониторная регистрация ЭКГ).

Оказалось, что результаты дли­тельной противоаритмической про­филактики зависели от двух факто­ров: а) суммарного времени, в тече­ние которого ЖТ регистрировалась в исходном периоде, т. е. «плотности» ЖТ, б) величины ФВ левого желу­дочка. Чем больше была «плотность» ЖТ и чем ниже ФВ, тем хуже был начальный и отдаленный эффекты лечения. В среднем за 12,9 мес си­стематического лечения (от 1 до 39 мес) рецидивы ЖТ отмечались у 19 больных (я*20%), внезапно по­гибли 9 больных. ФВ была значи­тельно ниже у 28 больных с возоб­новившимися приступами (31± ±15%), чем у больных, освободив­шихся от приступов ЖТ (44±19%). По-видимому, благоприятным про­гностическим признаком является чувствительность ЖТ в период тес­тирования к большему числу проти-воаритмических препаратов. В более позднем сообщении этой группы ав­торов были суммированы результаты 9-летних наблюдений за 161 больным с ИБС, страдавшим приступами ЖТ [Lampert S. et al., 1988]. Число смер­тельных исходов составило 3% в год среди тех больных, у которых профи­лактический препарат подбирался с помощью лекарственного теста на фоне мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой.

Необходимо в заключение дать об­щую оценку чувствительности и спе­цифичности мониторирования ЭКГ по Холтеру или аналогичных методов при отборе профилактических про-тивоаритмических средств. У части больных этот метод в исходном пе­риоде не улавливает сложных ЖЭ, провоцирующих более тяжелые же­лудочковые аритмии, что делает не­возможным последующую проверку

препаратов. По данным С. Swerdlow, К. Petersen (1985), S. Kirn (1987), доля таких больных составляет в раз­ных группах от 10 до 50%. Эти циф­ры характеризуют чувствительность метода. Что касается его специфично­сти, то следует иметь в виду, что, хо­тя сложные и частые ЖЭ могут ука­зывать на угрозу возникновения зло­качественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, у многих боль­ных такие ЖЭ никогда не вызывают этих осложнений.

Итак, методы непрерывной регист­рации ЭКГ не обладают абсолютной чувствительностью и специфич­ностью. Но они удобны и необреме­нительны для больных и должны в первую очередь использоваться для подбора профилактических противо-аритмических препаратов в тех слу­чаях, когда желудочковые аритмии (ЖТ) появляются часто и сопрово­ждаются соответствующей симптома­тикой. Если желудочковые аритмии возникают у больного редко, то одно холтеровское мониторирование не подходит для их количественной оценки и, соответственно, для иссле­дования активности противоаритми-ческих средств;

3) проверка профилактической ак­тивности препарата во время про­граммированной электрической сти­муляции сердца, т. е. возможности воспроизведения ЖТ до и после ле­чения [Голицын С. П. и др., 1988; Bayes de Luna A. et al., 1987; Bru-gada P. и Wellens H., 1987; FacciniM. et al., 1988; Kuchar D. et al., 1988]. По мнению большинства исследова­телей, метод программированной электрической стимуляции позволя­ет приблизиться к более правильно­му выбору профилактического сред­ства. ЖТ воспроизводят в исходном периоде до назначения препарата, а затем проверяют возможность такого же воспроизведения аритмии в ост­ром опыте и после более или менее длительного периода лекарственного лечения. Если препарат препятству­ет индукции ЖТ одним или несколь­кими желудочковыми экстрастиму-

лами, то можно рассчитывать, что и спонтанные ЖЭ (одиночные, парные и т. д.) не вызовут приступа ЖТ. Об— этом свидетельствуют следующие клинические факты: рецидивы ЖТ были зарегистрированы в первые 2 года лечения приблизительно у 20% больных, у которых применяли пре­параты I класса, предотвратившие воспроизведение ЖТ при программи­рованной стимуляции, и у 60—80% больных, принимавших препараты, не препятствовавшие воспроизведе­нию ЖТ [Rae A. et al., 1985; Horo-witz L., 1987]. По данным S. Lamport и соавт. (1988), частота смертель­ных аритмических исходов у боль­ных ИБС составила только 1,4% в год (в течение 5 лет наблюдения), если профилактический препарат подбирался с помощью программи­рованной электрической стимуляции сердца. Фармакологический контроль при злокачественных желудочковых аритмиях не влиял на исходы у тех больных, у которых была резко по­давлена сократительная функция ле­вого желудочка.

Положительно оценивая метод от­бора противоаритмического средства с помощью программированной сти­муляции, мы не закрываем глаза на присущие ему ограничения. Найден­ный препарат будет активным толь­ко при ЖТ, вызываемых ЖЭ, но он может не воспрепятствовать другим, внеэкстрасистолическим механизмам ЖТ (ишемия, напряжение стенок желудочков, электролитные или ней-рогормональные сдвиги!). Кроме то­го, процедура, связанная с этим ме­тодом, иногда затягивается на мно­гие часы (дни), в течение которых катетер-электрод оставляют в поло­сти правого желудочка, что бывает тягостным для больного;

4) регистрация поздних потенциа­лов, отражающих предуготовленность многих больных к приступам re-entry ЖТ (в исходном и лечебном перио­дах). По некоторым данным, боль­ные, у которых улавливаются ПП, имеют 27% вероятности аритмичес­кой смерти либо возникновения не-

фатальной ЖТ в течение первых 2 лет после инфаркта миокарда с пи­ком этих эпизодов в первые 6 мес [Dennis A. et al., 1986]. Пока не впол­не ясно, исчезает ли под влиянием лечения медленная фрагментирован-ная электрическая активность у боль­ных, сохраняющих анатомический субстрат re-entry (аневризма, рубцо-вое поле и т. д.). По мнению G. Brei-thardt и соавт. (1987), никакие ха­рактеристики ПП не позволяют пред­сказывать эффективность противо-аритмических препаратов, но они да­ют возможность судить об успешно­сти хирургического противоаритми­ческого лечения.

В практической работе следует, ра­зумеется, ориентироваться и на уже приобретенный различными клини­ками опыт оценки противоарит-мических препаратов. Ниже мы крат­ко обобщили эти данные о возможно­стях профилактики приступов ЖТ.

Кордарон.К сведениям о лечебных свойствах этого препарата, которые уже приводились, мы добавим, что при общепринятой дозировке 800 мг в день профилактическое действие кордарона проявляется у основной массы больных лишь к 14—17-му дню [Кушаковский М. С., Узилев-ская Р. А., 1985; Кушаковский М. С., 1987; Rakita L., Sobol S., 1983]. Уве­личение суточной дозы до 4000— 1400 мг дает нужный эффект к 9— 10-му дню. С таким выводом согласу­ются результаты хорошо прослежен­ных наблюдений D. Lavey и S. Sak-sena (1987), применявших дневные дозы 800—1200 мг кордарона в 2— 3 приема в течение 4 нед с последу­ющим поддерживающим лечением в среднем по 750 мг в день (в 2 прие­ма). Эти данные указаны в табл. 13. Надо отметить, что в последние годы общепринятый протокол профилакти­ки (лечения) ЖТ кордароном внутрь сводится к следующему: 1200 мг в день —14 дней, 800 мг в день — 7 дней, 400 мг в день— поддержи­вающая доза.

Разумеется, ведущим критерием профилактической «силы» препарата

Таблица 13

Время профилактического эффекта

кордарона у больных с повторявшимися

приступами устойчивой ЖТ

являются отдаленные результаты. О длительности защитного действия кордарона у больных с ЖТ можно судить по следующим примерам. J. Zhu и соавт. (1987) применяли кордарон у 104 больных с хроничес­кой ИБС, переносивших повторные приступы устойчивой ЖТ и эпизоды ФЖ (без инфаркта миокарда). Пе­риод насыщения кордароном (дозы 1200—1400 мг в день) составил в среднем 25 дней. По окончании этого периода ЖТ не воспроизводились у 26 больных (25 %) и продолжали ин­дуцироваться у 78 больных (75%). В последующем все больные прини­мали кордарон в среднем в течение 17,4 мес в поддерживающих дозах. Среди 26 больных с невоспроизводив­шейся ЖТ только 1 (3,85%) имел рецидивы ЖТ и еще 1 больной (3,85%) внезапно погиб. Из 78 боль­ных с индуцировавшейся ЖТ у 21 (27%) повторялись приступы ЖТ и 8 (10%) погибли внезапно (всего 37% рецидивов ЖТ и ФЖ против 7,7%). J. Fisher и соавт. (1986) обоб­щили данные о 390 больных, обсле­дованных в 14 различных центрах. На фоне лечения кордароном ЖТ воспроизводилась у ³/4 больных, 40% из которых переносили спонтанные приступы. У остальной '/4 больных с невоспроизводимой ЖТ спонтанные приступы отмечались в 10%. Нако­нец, совсем недавно М. Myers и соавт. (1990) сообщили о хороших резуль­татах длительной профилактики ЖТ

(ФЖ) у 145 больных; лишь 17% из них прекратили прием кордарона из-за побочных эффектов, что соответ-—ствует наблюдениям и других авто­ров. Как видно, и в случае с кордаро­ном программированная ЭКС позво­ляет (в известной степени) предска­зать успех профилактики злокачест­венных желудочковых аритмий, что в более старых исследованиях отрица­лось. Следует подчеркнуть, что опти­мальное время для электрофизиоло­гической проверки действия корда­рона (воспроизводимость ЖТ) — 10 нед от начала лечения. При сох­раняющейся воспроизводимости ЖТ эффект рассматривается как относи­тельно благоприятный, если цикл ЖТ удлиняется более, чем на 100 мс по сравнению с исходным, если ЖТ уда­ется устранять с помощью ЭКС, если ЖТ не вызывает нарушений гемоди-намики. Все же очевидно, что дли­тельный прием больными даже мас­сивных доз кордарона не уберегает часть из них от возобновления ЖТ, несущей угрозу внезапной смерти. Особенно высок риск внезапной смер­ти при сохраняющихся (на фоне ле­чения кордароном) приступах быст­рой ЖТ (длина цикла ^300 мс), а также у больных с низкой ФВ (<35%). Эти люди нуждаются в альтернативных методах лечения: хирургических, вживлении противо-тахикардических устройств [Schmitt С. et al., 1987].

Здесь уместно привести сравни­тельные данные об эффективности лекарственного и хирургического ле­чения группы больных ИБС, перено­сивших повторные приступы ЖТ, угрожавшие их жизни. Без хирурги­ческого вмешательства только у 40% больных продолжительность жизни составляла 2 года и лишь у 17% больных — 3 года [Graboys Т. et al., 1982]. Между тем 68% оперирован­ных больных не имели рецидивов ЖТ в течение 2 лет, 63 % — 3 года и 55% —5 лет. Прямые операции для устранения ЖТ менее показаны больным, у которых нет очерченной аневризмы левого желудочка. От

операции следует отказаться, если выявляется сократительная дисфунк­ция левого желудочка с ФВ ниже 20% [McGiffin D. et al., 1987]. Боль­ные, у которых случаются редкие приступы медленной ЖТ с мини­мальной клинической симптомати­кой, могут продолжать лечение кор-дароном [Horowitz L. et al., 1985] (см. гл. 6).

В заключение укажем, что детям, страдающим рецидивами опасной для жизни ЖТ, а также другими уг­рожающими тахиаритмиями, корда-рон назначают в дозе 10 мг/(кг-день) в 2 приема в течение 10 дней. Затем дозу понижают до 5 мг/кг 1 раз в день на 1—2 мес. Если приступы аритмии не повторяются, дозу пони* жают каждые 4—6 мес до минималь­ной дозы 2,5 мг/кг в день (5 дней каждую неделю) [Moak J. et al., 1987].

Этмозин. В серии наблюдений P. Podrid и соавт. (1980) этмозин предотвращал рецидивы ЖТ у 56% больных, устойчивых к другим про-тивоаритмическим средствам. A. Se­als и соавт. (1984) обратили внима­ние на высокую эффективность этмо-зина при приступах неустойчивой ЖТ. К такому же заключению при­шли P. Dorian и соавт. (1986), отме­тившие 100% подавление неустойчи­вой ЖТ у 83% больных. Однако предотвращение тяжело протекавшей устойчивой ЖТ, индуцированной или спонтанной, им удавалось только в 10—15% случаев (доза этмозина — 10 мг/кг в день внутрь). Еще рань­ше D. Mann и соавт. (1984) сумели повторно воспроизвести ЖТ у 9 из 10 больных, лечившихся этмозином. Правда, длина цикла ЖТ достоверно возросла. При мониторировании по Холтеру было отмечено исчезнове­ние спонтанных приступов ЖТ у 4 из 7 больных (57%). D. Miura и со­авт. (1986) изучали противоаритми-ческие свойства этмозина у 27 боль­ных, имевших указание в анамнезе на тяжелые приступы ЖТ и эпизоды остановки сердца (ФЖ). Сначала проверялась активность новокаина-мида: от 1000 до 1500 мг препарата

вводили внутривенно, после чего ЖТ была вызвана (программированная электрическая стимуляция) у 14 из 18 больных (около 80%). Этмозин больные стали принимать через 24— 36 ч в однократной дозе 500 мг, за­тем по 15 мг/кг каждые 8 ч (7—9 таких доз). При программированной электрической стимуляции оказались защищенными от ЖТ только 7 боль­ных (26%), у 14 больных ЖТ была индуцирована, а еще у 6 возникла самопроизвольно. Наконец, М. Hes-sion и соавт. (1987), применив дозы этмозина порядка 15 мг/кг в день, обнаружили его эффективность в 62% случаев неустойчивой ЖТ и только в 19% случаев устойчивой ЖТ. Результаты были значительно хуже у больных с ФВ левого желу­дочка <40%.

Этацизин, L. Rosenshtraukh и со­авт. (1986) исследовали профилак­тическую активность этацизина у 28 больных, у которых в течение 24 ч на ЭКГ по Холтеру регистрирова­лись приступы («пробежки») неус­тойчивой ЖТ (^3 комплексов). Больные получали внутрь от 150 до 300 мг (в среднем — 183 мг) в день препарата (в 3 приема) в течение 3—14 дней (в среднем — 7 дней). Приступы ЖТ были подавлены у 96% больных. Авторы пришли к вы­воду, что 100 мг принятого внутрь этацизина соответствуют по проти-воаритмическому эффекту — при же­лудочковых аритмиях — 30—33 мг препарата, вводимого внутривенно. Требуется дальнейшая проверка «возможностей» этацизина в профи­лактике приступов тяжело проте­кающих устойчивых ЖТ с учетом его опасных аритмогенных эффектов.

Новокаинамид. По данным P. De­nes и соавт. (1980), L. Horowitz и соавт. (1980), новокаинамид активен в предотвращении приступов ЖТ у 12,5—45% больных. Н. Waxman и соавт. (1983) сообщили, что им уда­лось с помощью новокаипамида вос­препятствовать индукции ЖТ у 46 из 126 больных (30%). J. Wynn и соавт. (1986) достигли этого у 79 из

153 больных (51,6%) при введении им однократно внутривенно 1000— 1500 мг препарата. Была сделана по­пытка оценить, насколько по дейст­вию новокаинамида можно предви­деть эффективность других противо-аритмических средств. Оказалось, что из 55 больных, положительно отре­агировавших на новокаинамид, 43 (78%) были защищены и рядом дру­гих препаратов. Такой результат ча­ще достигался введением лоркаини-да, хинидина сульфата, флекаинида, цибензолина. Если же новокаинамид не предотвращал воспроизведение ЖТ, то предсказать противоаритми-ческий эффект других препаратов не удавалось: многие из них оказались активными.

Дизопирамид. В контрасте с мно­гочисленными публикациями об ост­ром действии дизопирамида (ритми-лена) литература о длительном при­менении этого препарата весьма, ог­раничена. D. Benditt и соавт. (1979) лечили 12 больных с рецидивирую­щей устойчивой ЖТ дизопирамидом в дозах от 600 до 1600 мг в день, без предварительной оценки препарата при ЭФИ. В среднем в течение 18 мес приступы ЖТ возникали у 5 из 12 больных (41,5%). В. Lerman и соавт. (1983) назначали 11 больным с ус­тойчивой ЖТ дизопирамид в дозах 400—1600 мг в день, основываясь на результатах ЭФИ. За 1—3 мес при­ступы ЖТ повторились у 2 больных (18%). J. Bauman и соавт. (1986) применили дизопирамид у 13 боль­ных; длительная защита от тахикар­дии (в среднем — 23 мес) была до­стигнута у 8 больных (62%).

Мексилетин. J. Poole и соавт. (1986) применили мексилетин у 51 больного, страдавшего ИБС, кардио-миопатиями, пороками сердца. Боль­ные переносили эпизоды ФЖ (25), устойчивой ЖТ (И), бессимптомной неустойчивой ЖТ (15). Дозы препа­рата составили 200 мг каждые 6 ч (затем при отсутствии эффекта — 300 мг каждые 6 ч). Уже во время пребывания в госпитале 19 больных прекратили прием мексилетина из-

за рецидивов ЖТ или из-за побочных эффектов. 32 больных продолжали лечение в среднем 17 мес. Более по­ловины из них (17) вынуждены бы­ли добавить к мексилетину один из препаратов IA подкласса. Результа­ты лечения были малоблагоприятны­ми. У больных, принимавших один мексилетин, в 27% случаев возник­ли рецидивы ФЖ (внезапная смерть), в 6% случаев возобнови­лись приступы устойчивой ЖТ. При сочетании мексилетина с препаратом IA подкласса эпизоды ФЖ (внезап­ная смерть) были зарегистрированы в 12% случаев, приступы устойчи­вой ЖТ — в 6%, неустойчивой ЖТ— в 17% случаев. Многие больные име­ли различные побочные эффекты ле­чения, среди которых преобладали тремор, тошнота, атаксия. Авторы пришли к следующим выводам: при коротких сроках лечения мексилетин сам по себе или в комбинации с од­ним из препаратов IA подкласса (хи-нидин, новокаинамид, дизопирамид) эффективен в предотвращении тяже­лых желудочковых аритмий у 63% больных; при длительном, многоме­сячном лечении рецидивы желудоч­ковых аритмий отмечаются у 41% больных, другие 33% больных пре­рывают лечение из-за непереносимо­сти препарата. Более высокие ре­зультаты получили J. Stein и соавт. (1984), оценивавшие возможности профилактики желудочковых арит­мий мексилетином у 313 больных (при электрофизиологической про­верке). За 32,2 мес удавалось предот­вратить рецидивы аритмий у 57% больных. Различия между данными этих двух, а также других исследо­вательских групп, вероятно, зависят как от отбора больных, так и от ме­тода оценки эффективности препара­та (мониторирование ЭКГ или ЭФИ) [Kirn S. et al., 1986].

Токаинид. P. Podrid, B. Lown (1982) применили токаинид у боль­ных с устойчивыми к другим препа­ратам злокачественными желудоч­ковыми аритмиями. При разовом приеме препарата эффект был дос-

тигнут в 46% случаев. За 16 мес (в среднем) хронического лечения 9 из 34 больных прекратили лечение; из оставшихся 25 больных только 5 (20%) не имели рецидивов желудоч­ковых аритмий. У 87% больных, не отреагировавших на лидокаин, не было ответа и на токаинид. Однако лишь 63% из тех, у кого проявилось действие лидокаина, положительно реагировали на токаинид. —

Флекаинид. В дозах 200—300 мг в день препарат предотвращал в тече­ние 12 мес у 94% больных рециди­вы неустойчивой ЖТ. Что касается приступов устойчивой ЖТ, то это удавалось при дневной дозе 200 мг (100 мг 2 раза в день) у 40—60% больных [Somberg J., Tepper D., 1986].

Итак, краткий обзор профилакти­ческих возможностей основных про-тивоаритмических средств показыва­ет, что при тяжелых формах устой­чивой мономорфной ЖТ более надеж­ные результаты дает кордарон, но и этот препарат не полностью оправды­вает ожидания и, кроме того, вызы­вает побочные реакции. Следующее место по эффективности занимают такие препараты 1C подкласса, как этацизин, флекаинид и др.

Наши стремления к монотерапии аритмий, и ЖТ в особенности, впол­не логичны и оправданы. Однако это не всегда удается. Здесь уместно вспомнить часто цитируемую фразу D. Zipes (1984) о том, что наивно ду­мать, будто одно противоаритмиче-ское средство может быть эффектив­ным у всех пациентов, как и считать, что один антибиотик способен изле­чить все инфекции. Естественно, что делаются попытки использовать для лечения и профилактики угрожаю­щих жизни больных желудочковых аритмий комбинации противоаритми-ческих веществ.

Сочетания противоаритмических препаратов. В клинической работе применяют ряд эффективных их ком­бинаций: а) двух препаратов I клас­са; б) препарата I класса и р-адре-ноблокатора; в) препарата I класса и кордарона; г) Са-блокатора (вера-

памил) и хинидина [Levy S., 1988].

Что касается первого варианта, то, согласно теории модулированных ре­цепторов, комбинации противоарит­мических веществ могут быть синер-гическими и антагонистическими. Си-нергический эффект достигается, на­пример, в тех случаях, когда два препарата I класса удлиняют блоки­рование Na каналов в период диасто­лы в большей степени, чем это мо­жет быть достигнуто каждым из пре­паратов в отдельности [Hondeghem L., 1987]. В практической работе мы на­ходим подтверждения такой концеп­ции [Забела П. В., 1988]. В частности, Аднан Абдалла и соавт. (1988) по­казали, что добавление к этмозину ряда других веществ повышало чис­ло положительных результатов при сниженных дозах препаратов и уменьшении побочных реакций. Пре­параты назначали больным с ИБС или, ПМК, осложнившимися частой и постоянной желудочковой экстра-систолией. Дозировки при этих соче­таниях были такими: а) этмозин (400 мг в день) + хинидин (400 мг в день); б) этмозин (300 мг в день) + аллапинин (37—50 мг в день); в) этмозин (300—400 мг в день) + ритмилен (150—300 мг в день); г) хинидин (400 мг в день) + аллапи­нин (25—35 мг в день); д) ритмилен (150 мг в день) + аллапинин (37,5 мг в день).

R. Klein и соавт. (1987) отметили возрастание противоаритмического действия при сочетании хинидина или новокаинамида с пропафеноном; доза пропафенона была заметно ни­же, чем при монотерапии этим препа­ратом (480 мг в день вместо 730 мг). Н. Duff и соавт. (1983) наблюдали усиление эффективности мексилети-на у больных с устойчивыми желу­дочковыми аритмиями при добавле­нии хинидина; для этого понадоби­лись уменьшенные дозировки пре­паратов. К аналогичному заключе­нию пришли кардиологи, проверяв­шие комбинации хинидина и ново­каинамида, дизопирамида и мексиле-тина, новокаинамида и мексилетина.

Весьма часто и с успехом приме­няют комбинацию хинидина и про-пранолола, а также сочетание хини­дина и кордарона (возрастает кон­центрация в плазме хинидина); ново-каинамида и кордарона (возрастает концентрация в плазме новокаина-мида); дизопирамида и кордарона; флекаинида и кордарона (возрастает концентрация в плазме флекаинида). Между тем не все клиницисты при­держиваются такой оптимистической точки зрения. Например, D. Ross и соавт. (1982), С. Duffy и соавт. (1983), L. Waspe и соавт. (1983) не находили преимуществ от сочетания различных противоаритмических пре­паратов в предупреждении приступов ЖТ или в их воспроизведении при ЭФИ. S. Butman и соавт. (1987) об­ратили внимание на то, что пропра-нолол не усиливает противоаритми-ческую активность этмозина при же­лудочковых аритмиях, хотя принци­пиальная возможность соединения препаратов I и II классов ими не оспа­ривается. Несовпадение результатов, полученных разными исследователя­ми, может зависеть от ряда причин: особенностей электрофизиологическо­го взаимодействия препаратов на кле­точном уровне, их фармакокинетики, величины дозировок, индивидуаль­ных реакций больных и др. Посколь­ку трудно дать рекомендации, гаран­тирующие успех, следует в основном ориентироваться на упомянутые вы­ше публикации клиницистов, уже имеющих определенный опыт лече­ния желудочковых и других аритмий различными сочетаниями препаратов. Правда, и эти сочетания могут ока­заться не противоаритмическими, а аритмогенными.

ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСОБЫХ ФОРМ ЖТ

В разделах о ЖТ, чувствительных к р-адреноблокаторам, аденозину или верапамилу (идиопатических ЖТ), мы рассмотрели признаки, по которым распознаются эти своеоб-

разные аритмии, и возможности их лечения. Ниже речь пойдет о лече­нии и профилактике приступов дву­направленной веретенообразной ЖТ (ДВЖТ, «пируэт»).

Идиопатический (врожденный) синдром длинного интервала Q—Т. Смертность среди нелеченных боль­ных этой группы очень высока — около 71%. Стандартный и наиболее результативный метод лечения — на­значение пропранолола при отказе от всех препаратов, способных удлинять интервал Q—Т, а также при ограни­чении физических нагрузок. Прием пропранолола внутрь рекомендуют бессимптомным больным с врожден­ной глухотой и всем тем, у кого воз­ник хотя бы один эпизод обморока. Начинают с дозы 2 мг/кг, при необ­ходимости ее повышают до 3 мг/кг, у взрослых людей может использо­ваться доза до 4 мг/кг. Такое лечение избавляет большинство больных от тахиаритмических обмороков. Однако около 20 % больных не реагируют да­же на полную дозу р-адреноблокато-ра: у них возобновляются приступы ЖТ и обмороки. С. В. Попов и соавт. (1988) наблюдали у больной 6 лет яв­ное повышение эффекта при добавле­нии к обзидану (4 мг/кг) беллоида (2 таблетки в сутки), а также значи­тельное уменьшение числа присту­пов потери сознания при назначении этой больной этмозина (10,5 мг/кг в сутки). Все же большинство больных, не реагирующих на р-адреноблока-тор, нуждаются в хирургической операции: левосторонней шейно-груд-ной симпатэктомии (удаление левого звездчатого ганглия и т. д.). Если риск внезапной смерти принять за 1 у нелеченных больных, то в резуль­тате лечения р-адреноблокаторами он снижается до 0,41, а у больных, под­вергшихся высокой грудной левосто­ронней симпатэктомии, — до 0,25 [Schwartz P., 1985]. Ряд больных по­сле операции продолжают прием р-адреноблокаторов. В общем, про-тивоадренергическое лечение ради­кальным образом изменило к лучше­му прогноз больных с врожденным

(идиопатическим) синдромом длин­ного интервала Q—Т. Появляются сообщения и об успешном примене­нии постоянной ЭКС у больных с врожденными формами синдрома длинного интервала Q—Т [Боке-рия Л. А. и др., 1988].

Приобретенный синдром длинного интервала Q—Т.Удлинение электри­ческой систолы и соответствующая симптоматика, вызванные лекарст­венным препаратом, — сигнал к не­медленному прекращению лечения. Например, у больного, принимающе­го хинидин, интервал Q—Т>0,45 с рассматривается потенциально опас­ным. Угроза возрастает на фоне си­нусовой брадикардии. Интервал Q—Т>0,6 с (в период лечения хини-дином) почти всегда сопровождает­ся приступами ДВЖТ. У многих больных с такой далеко зашедшей си­туацией одна отмена препарата не улучшает положения: приступы ДВЖТ и обмороки повторяются. Су­ществуют три достаточно реальные возможности устранения приступов ДВЖТ.

По-видимому, более целесообразно начинать с магния сульфата (МдЗСч), который вводят внутривен­но быстро в дозе 8 мл 25% раствора (2 г). ДВЖТ прерывается в течение 1—5 мин у 75% больных. Остальным больным (при отсутствии эффекта) через 5 —15 мин повторно вводят внутривенно ту же дозу препарата, что часто дает желаемый результат. Далее переходит к капельному вли­ванию магния сульфата со скоростью от 3 до 20 мг/мин, длительностью от 7 до 48 ч [Tzivoni D. et al., 1988]. Предполагают, что магний, который называют «естественным кальциевым б локатором», подавляет зависящую от Са механизмов триггерную актив­ность, связанную с ранними постдепо-ляризациями при брадикардии и уд­линении Q—Т [Iseri L., French J., 1984; Tzivoni D. et al., 1988]. Посколь­ку у многих больных ДВЖТ часто развертывается на фоне гипокалие-мии, им дополнительно показано медленное капельное внутривенное

вливание или прием внутрь препара­та калия. После растворов магния и калия может оказаться полезным введение лидокаина или фенотоина. Магния сульфат неэффективен при ДВЖТ и полиморфной ЖТ у больных без удлинения интервала Q—Т.

Другая возможность лечения ДВЖТ (при удлинении Q—Т) — внутривенное вливание изопротере-нола (2—8 мкг/мин) с быстрым, иногда немедленным прекращением тахикардии. Изопротеренол ускоря­ет восстановившийся синусовый ритм до 90—100 в 1 мин, укорачивая ин­тервал Q—Т, что препятствует реци­дивам ДВЖТ. Однако эта процедура противопоказана при остром инфарк­те миокарда, стенокардии,артериаль­ной гипертензии.

При неэффективности изопротере-нола или противопоказаниях к его назначению альтернативой является переход к временной ЭКС (предсерд-ной или чаще к желудочковой). Наи­более оптимальная частота ЭКС ле­жит в пределах от 90 до 140 в 1 мин (в течение 48 ч). Временная ЭКС — эффективный и безопасный метод лечения ДВЖТ, по его применение требует оборудования и специальной подготовки кардиолога [Keren A. et al., 1981].

Лечение фпбриллящш (трепета­ния) желудочков.Немедленное уст­ранение ФЖ (ТЖ) является важней­шим элементом реанимации больно­го, находящегося в состоянии клини­ческой смерти. Этой проблеме были посвящены специальные разделы в гл. 5 и 6. Небольшие дополнения приводятся ниже. В зависимости от массы тела больного применяют электрические разряды от 200 до 400 Дж. Если больной не отреагиро­вал на разряд, ему целесообразно перед повторением электрического разряда ввести внутривенно струйно орнид в дозе 5 мг/кг. Этот препарат вызывает «химическую дефибрилля-цию» благодаря массивному высво­бождению катехоламинов, которые укорачивают период рефрактерности и делают более вероятным восста-

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: