Общие стадии патогенеза опухолей.- 11 глава

Диагностическая проба: пережатие пальца лигатурой (гипоксия) и взятие крови через 5–10 мин. При положительной пробе при микроскопии будут выявлены эритроциты характерной формы.

Клинически болезнь протекает в виде кризов. Различают болевые (тромботические, вазоокклюзионные), гемолитические, секвестрационные и апластические. У взрослых наиболее часто выявляют болевые кризы. А у детей чаще гемолитические: выраженная бледность, иктеричность кожи и слизистых, лихорадка. Объем гемолиза определяет тяжесть анемии. Наиболее тяжелым у детей является апластический криз. Характеризуется резким угнетением эритропоэза. В возрасте до четырех лет встречаются секвестрационные кризы. Здесь резко расширены венозные синусы селезенки и скопившиеся в них эритроциты оказываются отторгнутыми от общего объема эритромассы. В этом случае серповидные клетки в огромных количествах обнаруживаются только в селезенке, а в периферической крови — анемия без серповидных клеток.

При длительном течении заболевания присоединяется патология печени, сердца, ЦНС (из-за тромбоза). Характерен остеопороз — следствие асептического воспаления в костной ткани при тромбозах.

Патогенетическая профилактика — исключение ситуаций, способствующих полимеризации (профессиональный отбор, адекватный наркоз и др.).

Другим примером гемолитической анемии, связанной с нарушением синтеза Hв, служит талассемия.

Талассемия— это гемоглобиноз, основой которого является дефицит HвA без качественных нарушений его глобиновых цепей. Очень широко распространена в Средиземноморье (греч. talasia — море). Возникает вследствие патологии генов-регуляторов, в результате чего в процессе эмбриогенеза не происходит нормального переключения синтеза глобиновых цепей и начинается образование аномальных гемоглобинов в ущерб синтезу основного нормального гемоглобина (HbA).

В зависимости от того, синтез каких цепей (альфа или бета) снижен (вплоть до их полного отсутствия), выделяют две группы талассемий: альфа-талассемию и бета-талассемию.

При альфа-талассемии этиологическим фактором является частичная или полная делеция альфа-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается. Недостаточное их количество компенсируется в эмбриональном периоде избыточным синтезом гамма-глобиновых цепей. Этот гемоглобин называется Нb Bart s (от названия госпиталя Святого Варфоломея в Лондоне). После рождения недостаток альфа-глобиновых цепей восполняется синтезом бета-глобиновых цепей. Такой гемоглобин называют HbH. Таким образом HbBart s и HbH являются маркерами альфа-талассемии.

Клиническое проявление альфа-талассемии — гипоксия, которая возникает вследствие высокого сродства HbBart s и HbH к килороду (хуже отдают О2тканям). Анемия усугубляется еще и повышенным разрушением эритроцитов в увеличенной селезенке. HbH легко окисляется и по мере старения эритроцитов выпадает в них в виде преципитатов, что отрицательно сказывается на метаболических процессах в эритроците и снижает его пластические свойства.

При бета-талассемии нарушен синтез бета-цепей, входящих в HbA. Проявления — гипоксия, обусловленная малым количеством эритроцитов в периферической крови (следствие усиленного гемолиза и нарушенного эритропоэза). Гемолиз эритроцитов при бета-талассемии связан с потерей эластичности (ригидностью), что способствует задержке эритроцитов в селезенке и их лизису. Патогенетической терапии не существует. Спленэктомия малоэффективна.

Проявления гемолитических анемий:

1) В костном мозге. Как правило, сохраняется нормобластический тип кроветворения. Однако после выраженных гемолитических кризов могут появляться мегалобласты.

2) В периферической крови. Выраженность анемии при наследственных или приобретенных формах ГА различна в зависимости от их причин и состояния организма. При гемолитических кризах содержание Нb может снижаться до 40–50 г/л. В периоды стабильного состояния его уровень может достигать 90–110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, снижено в разной степени. Содержание ретикулоцитов повышено, обычно до 12 %, но иногда и до 5–6 %.

Уровень Нb в эритроцитах (цветовой показатель) как при приобретенных, так и наследуемых ГА близок к норме или даже несколько выше ее. Вместе с тем при приобретенных ГА хронического течения часто цветовой показатель ниже 0,85.

Дизэритропоэтические анемии (ДА)
(вследствие нарушения кровообразования)

В зависимости от происхождения эти анемии условно делят на две группы:

А. Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением стволовых клеток: гипо- и апластические анемии.

Б. Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением клеток- предшественников миелопоэза и/ или эритропоэтинчувствительных клеток: 1) вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот эритроплазмоцитов (мегалобластические): витамин В12— и/или фолиево-дефицитные анемии (болезнь Аддисона–Бирмера); витамин В12— и/или фолиево-независимые анемии;
2) в результате нарушения синтеза гема (железодефицитные анемии);
3) вследствие нарушения синтеза глобина: талассемии; серповидно-клеточная анемия.

Дадим краткую характеристику анемий этих групп.

Гипо- и апластические анемии.Как правило, не представляют собой определенной нозологической формы, а являются синдромом других патологических процессов.

По происхождению могут быть: а) приобретенными (вторичными) или б) наследуемыми (первичными).

Приобретение — чаще результат действия одного или нескольких из трех групп причинных факторов:

1) физического характера (ионизирующая радиация);

2) химического характера (чаще лекарственные: левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики);

3) биологического происхождения (чаще вирусы: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз).

Патогенез. Любой из указанных выше механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические, что и ведет к гипо- или апластическим анемиям.

Наследственная апластическая анемия. Впервые описана Фанкони в 1927 г. Причина — наследуемый по рецессивно-аутосомному типу дефект гемопоэтических клеток.

Патогенез — нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.

Проявления. В костном мозге значительное уменьшение числа ядросодержащих клеток миелоидного ряда. Одновременно нередко обнаруживается увеличение числа лимфоидных клеток различной степени зрелости.

В периферической крови чаще всего — панцитопения, т.е. снижение числа всех видов форменных элементов крови. Исключением может быть нормальное число лимфоцитов. Содержание Нв в каждом эритроците в норме (нормохромия), однако общая концентрация его в крови резко снижается (в связи с эритропенией), достигая нередко уровня 20–30 г/л. Количество ретикулоцитов снижается.

Многие эритроциты превышают нормальный размер (макроцитоз, анизоцитоз) в связи с элиминацией незрелых клеток из костного мозга. Продолжительность жизни эритроцитов снижается.

Клинически — признаки гипоксии, тромбоцитопении (кровотечения), лейкопении (инфекции).

В12-дефицитная анемия.Впервые эту разновидность ДА описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. Бирмер, назвавший ее «прогрессирующей пернициозной» (злокачественной) анемией.

Причины: нарушение поступления с пищей в организм витамина В12или нарушение его усвоения.

Эти анемии протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Напомню, что В12содержится в животных продуктах (яйца, сыр, мясо, печень, молоко). В этих тканях он связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке (под влиянием ферментов) он освобождается от белка. В свободном состоянии В12образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином (внутренний фактор Кастла) и в таком виде всасывается в кровь. Только 1 % витамина всасывается без участия внутреннего фактора. Запасы витамина в организме велики: 2–5 мг. В основном он депонирован в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его потребления и усвоения развивается лишь через 3–6 лет.

Недостаток витамина в результате снижения его всасывания может быть следствием: 1) уменьшения или прекращения синтеза внутреннего фактора (не исключен аутоиммунный механизм повреждения); 2) нарушения всасывания комплекса витамин + гликопротеин в подвздошной кишке; 3) повышенного расходования витамина, «конкурентного» использования его в кишечнике микробами.

Неусвоение В12в кишечнике может быть обусловлено паразитарной инфекцией. Конкурентом хозяина по отношению к витамину является широкий лентец. Вспомогательным диагностическим признаком дифилоботриозной анемии служит возникающая при этом эозинофилия. Парентеральное введение В12в количестве, потребляемом лентецом, способно вызвать у хозяина ремиссию. Однако присутствие лентеца не всегда вызывает мегалобластную анемию. Так, фиксация паразита ниже подвздошной кишки — основного места всасывания В12, не приводит к развитию анемии.

Патогенез. Недостаток витамина В12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и в клетках других тканей.

Проявления. В костном мозге обнаруживается в большем или меньшем количестве мегалобласты (d > 15 мкм), а также мегалокариоциты. Нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда.

В периферической крови значительно снижается число эритроцитов, иногда до 0,7-0,8 х1012/л. Они большего размера, овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. Эритроциты избыточно насыщены Нb. ЦП=1,1–1,3. Однако общее содержание Нb в крови существенно снижено в связи с уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов чаще снижено, как правило, наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов). В связи с повышенным гемолизом — билирубинемия.

В12-дефицитная анемия сопровождается и другими признаками авитаминоза: в связи с нарушением деления и созревания клеток наибольшие изменения в слизистых оболочках ЖКТ. Это сопровождается глосситом, формированием «полированного» языка (атрофия его сосочков), стоматитом, гастроэнтероколитом и неврологическим синдромом (вследствие изменений в нейронах). Все это усугубляет течение анемии.

Фолиево-дефицитные анемии.При дефиците поступления (много в мясе, печени, дрожжах) запасы ее в организме исчерпываются в течение 3–4 месяцев. Всасывается в верхнем отделе тонкого кишечника.

Причины развития — недостаточность поступления и всасывания фолиевой кислоты.

Патогенез. Недостаточность фолиевой кислоты вызывает нарушение синтеза и структуры ДНК. Это приводит к переходу нормобластического типа кроветворения на мегалобластический. Следовательно, проявления похожи на те, что при В12-дефицитной анемии. Однако отсутствует гастроэнтероколит и неврологический синдром.

Необходимо подчеркнуть, что В12- и фолиево-дефицитные анемии развиваются изолированно и весьма редко сочетанно. Во многом патогенез их сходен, но вместе с тем имеет и существенные различия. В связи с чем неверно ставить знак равенства между этими разновидностями мегалобластических анемий (В12- и фолиево-дефицитной). Эта неточность в названии и классификации приводит к тому, что больным с мегалобластической анемией назначают одновременно витамин В12 и фолиевую кислоту, хотя в этом нет необходимости.

Терапия анемий, связанных с дефицитом В12и фолиевой кислоты, заключается в парентеральном введении этих витаминов (при дифилоботриозе — удаление паразита). Пероральное введение названных витаминов неэффективно, поскольку начальным этапом этих анемий является нарушение усвоения данных витаминов в кишечнике.

Железодефицитная анемия.Встречается наиболее часто у человека. Составляет 2/3 от всех разновидностей анемий. В организме взрослого 4–5 г железа в составе различных белков. Основная часть (58 %) в Нb, 28 % — в мышцах, 8 % — в печени. После всасывания в кишечнике Fe попадает в плазму крови, где связывается с белком — трансферрином. Он доставляет Fe эритрокариоцитам костного мозга. Он же транспортирует в костный мозг Fe от клеток паренхиматозных органов и макрофагов. Железо доставляется к митохондриям, где оно соединяется с протопорфирином и участвует в образовании гема.

Причиной железодефицитных ДА является превышение потерь организмом железа в сравнении с его поступлением. При этом уменьшается содержание железа в плазме крови, костном мозге и в тканевых депо.

Железодефицитные анемии возникают при следующих состояниях:

1) хронических кровопотерях;

2) повышенной потребности в железе на фоне его экзогенной недостаточности (при беременности, лактации);

3) повышенном потоотделении (с потом выводится много железа). Например, при длительных значительных физических нагрузках, проживании в жарком климате, работе в горячих цехах;

4) неусвоении железа организмом: при ахлоргидрии (HCL ионизирует железо, что необходимо для его усвоения); при авитаминозе С (витамин C стабилизирует железо в двухвалентном состоянии, а трехвалентное железо не усваивается); при энтеритах и массивной резекции тонкой кишки;

5) у новорожденных при длительном однообразном (с дефицитом железа) вскармливании.

Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритрокариоцитов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование Hb.

Одновременно нарушается синтез других железосодержащих соединений как в эритроцитах, так и в других клетках (цитохромы, каталазы, пероксидазы). Это обусловливает снижение резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышает их гемолиз и снижает продолжительность жизни.

Проявления. В костном мозге сохраняется нормобластический тип кроветворения, часто наблюдается умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза.

В периферической крови снижается количество эритроцитов и содержание Нb (до 30–40 г/л). ЦП снижается до 0,6. Количество ретикулоцитов различно: от нормы до сниженного (при хроническом течении) или повышенного (на начальных этапах). Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (снижено содержание в них Нb). Уровень железа в плазме снижен (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л (N 12–30 мкмоль/л).

При значительном дефиците железа в организме наблюдается извращение вкуса, мышечная слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины кожи, атрофический гастрит.

Принципы и методы терапии гемолитических анемий:1) устранение причины гемолиза (прекращение действия гемолиза литических факторов); 2) устранение эритропении (спленэктомия); 3) предотвращение гемосидероза (применение железосвязывающихпрепаратов, веществ, выводящих железо из организма); 4) устранение гипоксии (переливание эритроцитной массы, антигипоксанты, антиоксиданты); 5) коррекция КЩР (введение буферных растворов); 6) устранение последствий гемолиза (коррекция функции сердечно-сосудистой системы, почек, печени).

Принципы и методы терапии ДА:1) устранение причины нарушения деления эритроцитов (прекращение действия повреждающих факторов, введение дефицитных факторов); 2) устранение гипоксии;
3) предотвращение гемосидероза; 4) коррекция КЩР; 5) устранение последствий гипоксии.

Глава 19
НАРУШЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕЙКОЦИТОВ.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ

В крови здорового человека в условиях покоя до приема пищи содержится от 4 до 9 х109/л лейкоцитов. Большее число лейкоцитов находится за пределами сосудистого русла — в тканях, где они участвуют в реализации реакций иммунного надзора.

Выделяют следующие типовые формы изменения общего количества лейкоцитов в крови: 1. Лейкопении. 2. Лейкоцитозы. 3. Лейкемоидные реакции. Все они, в отличие от лейкозов, как правило, не являются самостоятельными заболеваниями, а относятся к числу реакций системы лейкоцитов, развивающихся при различных болезнях, патологических процессах и состояниях.

Очень кратко охарактеризую две последние формы.

Лейкоцитозы

Это состояние, характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в единице объема крови > 9 х109/л.

Причины. Лейкоцитозы развиваются вследствие воздействия на организм разнообразных факторов физического (радиационное воздействие в малых дозах), химического (алкоголь, некоторые лекарства) и биологического характера (микробы, вирусы, комплекс А-Т, БАВ и тд.) эндогенного и экзогенного происхождения.

Механизмы развития: 1) стимуляция нормального процесса лейкопоэза и выход лейкоцитов из гемопоэтической ткани в периферическую кровь; 2) опухолевая активация лейкопоэза при лейкозах; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 4) гемоконцентрация.

Усиление лейкопоэза в результате действия причинного фактора обычно является следствием повышения уровня либо активности гуморальных стимуляторов лейкопоэза: лейкопоэтинов, колониестимулирующих факторов, либо снижения содержания ингибиторов пролиферации и индукторов дифференцировки клеток. При этом наблюдается увеличение числа пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани, сочетающееся, как правило, с дифференцированием их в зрелые лейкоциты. Лейкоцитозы с таким механизмом развития называют регенераторными, «истинными» или «абсолютными» в отличие от перераспределительных («ложных», «относительных»), при которых отмечается локальное увеличение числа лейкоцитов в каком-либо сосудистом регионе без признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани и увеличения общего числа лейкоцитов в крови. Это может наблюдаться после значительной физической нагрузки («миогенный» лейкоцитоз), при травматическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке (увеличение числа лейкоцитов в микрососудах легких, печени, кишечника).

Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается возрастанием числа молодых клеток.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз — это следствие гипогидратации организма различного происхождения (диареи, повторной рвоты, полиурии). При этом в единице объема крови возрастает не только число лейкоцитов, но и других форменных элементов.

Проявления. В периферической крови лейкоцитозы проявляются равномерным увеличением всех форм лейкоцитов или (чаще) преимущественно отдельных их видов: лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов. Это в большей мере определяется характером причинного фактора. Так, при аллергических реакциях отмечается обычно эозинофильный лейкоцитоз. Метаболиты и компоненты микробов, продукты распада клеток стимулируют миелопоэз и элиминацию в кровь гранулоцитов.

Истинные лейкоцитозы сопровождаются изменениями в лейкоцитарной формуле, связанными с увеличением в крови числа имеющихся и в норме молодых форм клеток и/или появлением тех, которые в норме отсутствуют. В таком случае говорят об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов — об ядерном сдвиге гранулоцитов (чаще нейтрофилов) влево или вправо (термины связаны с расположением молодых нейтрофилов в левой части формулы). Повышение количества молодых и незрелых форм нейтрофилов обозначается как ядерный сдвиг влево, увеличение числа гиперсегментированных ядерных форм — как ядерный сдвиг вправо (последний еще называют дегенеративным ядерным сдвигом вправо).

Ядерный сдвиг влево разделяют на несколько степеней. О гипорегенеративном сдвиге говорят в случае увеличения содержания п/я нейтрофилов выше нормы — 6 % на фоне умеренного (10–11х109/л) лейкоцитоза. Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением выше нормы процентного содержания п/я нейтрофилов и появлением метамиелоцитов на фоне более высокого лейкоцитоза (13–18 х109/л). Гиперрегенеративный сдвиг свидетельствует о выраженной гиперплазии миелоцитарного ростка лейкопоэтической ткани. Он сопровождается значительным увеличением уровня п/я нейтрофилов, наличием в крови большого числа метамиелоцитов, а также появлением миелоцитов и даже промиелоцитов. Общее число лейкоцитов при этом повышается до 20–25 х109/л, но может оставаться и нормальным.

В большинстве случаев лейкоцитоз сочетается с активацией функций лейкоцитов, в частности их фагоцитарной активности. Это способствует повышению специфической и неспецифической резистентности организма, отдельных его органов и тканей.

Однако лейкоцитоз, развивающийся при лейкозе в результате гиперплазии лейкопоэтической ткани опухолевой природы, сопровождается снижением функциональной активности лейкоцитов.

Лейкемоидные реакции. Относятся к числу типовых процессов в системе лейкоцитов, характеризующихся значительным увеличением числа их различных незрелых форм (вплоть до бластных клеток) и, как правило (но не всегда), повышением общего количества лейкоцитов в периферической крови. Такое название реакции получили в связи с тем, что изменения в крови похожи на те, что имеются при лейкозах, однако они не трансформируются в тот лейкоз, на который похожи.

Причины. Как правило, это реакция на внедрение в организм агентов биологического характера: вирусов, микробов, паразитов. А также веществ, появляющихся при иммунных процессах, распаде тканей и т.д.

Проявления. Характеризуются значительным увеличением числа незрелых форм лейкоцитов, нередко включая бластные клетки, обычно одного-двух отдельных видов лейкоцитов. По клеточному составу выделяют: миелоцитарные, моноцитарные, лимфоцитарные и смешанные формы лейкемоидных реакций. В зависимости от общего числа лейкоцитов в единице объема крови лейкемоидные реакции подразделяют на лейкопенические (число лейкоцитов < 4 х109/л), алейкемические (нормальное количество лейкоцитов), лейкемические (при их числе до 50–80 х109/л и выше).

Значение. Если сопровождаются увеличением количества зрелых форм — имеют защитное значение (усиливается фагоцитоз). В случае преобладания незрелых форм — резистентность организма снижается.

Лейкоцитарная формула.Подробно этот вопрос рассмотрим в курсе физиологии. Напомню, что лейкоцитарная формула отражает соотношение различных видов циркулирующих лейкоцитов в крови.

Важное уточнение — при характеристике изменений состава лейкоцитов следует оценивать как относительное, так и обязательно абсолютное их содержание. Во многих случаях направленность этих изменений совпадает. Часто встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия. Однако отклонения относительного (процентного) содержания клеток не всегда отражают изменение их истинного, абсолютного числа в единице объема крови. Например, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной нейтропенией (содержание нейтрофилов может быть равно 80 %, а общее число лейкоцитов составляет лишь 1,0 х109/л).

При общей оценке состояния периферической крови нужно ориентироваться на абсолютные, а не на относительные величины, поскольку первые отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а вторые — только соотношение различных клеток между собой и фактически необходимы лишь для расчета соответствующих абсолютных чисел.

Гемобластозы

Гемобластозами обозначают опухоли, возникающие из кроветворных клеток. К гемобластозам относят две разновидности опухолей: лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань костного мозга. Долгое время в качестве синонима термина «лейкоз» использовался термин «лейкемия» — «белокровие», предложенный Р. Вирховым. Сейчас от него отказались в связи с тем, что к лейкозам относятся (помимо опухолей, поражающих лейкопоэтический росток) также новообразования из эритро- и мегакариопоэтических ростков кроветворной ткани. Кроме того, термин «лейкемия» подразумевает и увеличение числа лейкоцитов в крови, что при лейкозах наблюдается не всегда.

Уровень заболеваемости лейкозами в разных странах колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения. При этом мужчины болеют различными формами лейкоза в 1,5 раза чаще, чем женщины. Максимальный уровень заболеваемости хроническими лейкозами отмечается у людей старше 40–50 лет, а острыми — в возрасте до 10–18 лет.

Гематосаркомы также происходят из кроветворных клеток, но находятся вне костного мозга. Кроме того, гематосаркомы, в отличие от лейкозов, характеризуются местным, локальным ростом. Их клетки не распространяются по системе кроветворения (до этапа метастазирования). Однако лейкозы и гематосаркомы могут «переходить» друг в друга: метастазирование лейкозных клеток за пределы костного мозга (в лимфоузлы, селезенку, миндалины) приводит к развитию гематосарком и наоборот — попадание клеток гематосарком в костный мозг обусловливает развитие лейкоза.

Этиология и патогенез гемобластозов.Причинами гемобластозов, как и других опухолей, являются канцерогенные агенты химической, физической и биологической природы.

Одно из важных условий, способствующих возникновению гемобластозов, — «наследственно-генетический» фактор. Об этом свидетельствуют, в частности: 1) наличие так называемых «лейкозных семей», 2) частое развитие лейкозов у людей с патологией хромосом (при трисомии 21-й пары, синдроме Дауна лейкоз бывает в 18–20 раз чаще), 3) высокая частота структурных изменений в хромосомах лейкозных клеток. Другим условием, способствующим реализации действия канцерогенных факторов, служит низкая активность антиканцерогенных механизмов противоопухолевой резистентности организма.

Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые является следствием изменения в геноме, обеспечивающим «переключение» нормальной генетической программы на программу формирования опухолевого атипизма. При этом под действие канцерогена опухолевой трансформации попадает одна гемопоэтическая клетка, затем дающая в процессе пролиферации начало клону «однотипных» гемобластозных клеток. Важное условие, способствующее опухолевой трансформации клеток гемопоэтической ткани, — это снижение активности антимутационных механизмов противоопухолевой защиты (первичный или вторичный иммунодефицит).

Характеристика атипизма гемобластозов.В основе формирования атипизма гемобластозов лежит процесс опухолевой прогрессии. Опухолевая прогрессия по своему существу является механизмом нарастания степени злокачественности опухолевых клеток. Повышенная и постоянная изменчивость свойств опухолей, обусловливая их гетерогенность, создает условия для все большей приспособленности их клеток к условиям среды, включая и возможность «ускользания» от цитостатической терапии.

К числу основных проявлений опухолевой прогрессии гемобластозов относят следующие: 1) трансформацию гемобластозов из моноклоновых в поликлоновые; 2) переход лейкозов от алейкемической формы к лейкемической; 3) метастазирование гематосарком в костный мозг — «лейкемизация» их; 4) метастазирование лейкозных клеток во внекостно-мозговую гемопоэтическую ткань, а также — вне органов гепоэза; 5) угнетение нормальных ростков кроветворной ткани с развитием анемии, тромбоцитопении; 6) снижение числа относительно дифференцированных опухолевых клеток и увеличение бластных их форм;
7) утрату ферментной специфичности лейкозных клеток; 8) нарастание признаков клеточного атипизма; 9) формирование устойчивости к воздействию противоопухолевых агентов. Процесс опухолевой прогрессии является основой формирования атипизма роста, обмена, функции и структуры гемобластозов.

Атипизм роста. В костном мозге при лейкозах обнаруживают клетки, относящиеся к двум качественно разным типам гемопоэза: нормальному и лейкозному. Кроме того, выявляются признаки патологического «омоложения» состава гемопоэтических клеток. Это отражает процесс диффузного увеличения числа делящихся лейкозных костно-мозговых клеток, в основном I–III классов, сопровождающегося нарастанием количества атипичных бластных и молодых клеток гемопоэтической ткани.

В периферической крови происходит следующий комплекс изменений:

1) нередко наблюдается лейкемическая картина крови, характеризующаяся увеличением количества лейкоцитов разной степени зрелости: бластных форм и их предшественников, молодых клеток. Этому способствует увеличение проницаемости (в условиях опухолевого процесса) гистогематического барьера, который в норме препятствует элиминации незрелых и бластных клеток из костного мозга в кровь.

В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в единице объема крови выделяют четыре формы лейкоза: лейкемическую, когда число лейкоцитов больше 50–80´109/л и обнаруживается большое количество бластных форм лейкозных клеток; сублейкемическую, когда число лейкоцитов больше 9´109/л, но меньше 80´109/л, при наличии большого количества бластных клеток; лейкопеническую, когда число лейкоцитов ниже нормы и обнаруживаются единичные бластные лейкозные клетки; алейкемическую, при которой количество лейкоцитов в периферической крови нормально, а также отсутствуют бластные клетки. В данном случае увеличение количества атипичных лейкоцитов, их бластных и молодых форм выявляется в ткани костного мозга.

2) для острого миелобластного лейкоза (очень частая форма) характерно наличие признака «Hiatus leukaemicus» — лейкемического «провала». Он характеризуется наличием в крови, с одной стороны, бластных и молодых лейкозных клеток (чаще нейтрофильного ряда), с другой — зрелых сегментоядерных нейтрофилов и с третьей — отсутствием одной или нескольких переходных форм, например, миелоцитов, промиелоцитов. Причина — торможение или блок процесса созревания лейкозных клеток. Это характерное проявление атипизма дифференцировки опухолевых клеток вообще;

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: