ПИЩЕВОДНО ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается редко. За последние 30 лет мы оперировали 28 детей в возрасте от первых дней жизни до 10 лет с изолированными пищеводно-трахеальными свищами. Кроме того, в клинику был направлен 31 новорожденный с подозрением на это патологическое состояние. При тщательном обследовании заболевание у них было исключено.

Встречаются три основных варианта порока (рис. 17), среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне первых грудных позвонков.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченный свищ обычно является причиной гибели ребенка. Только при узком соустье симптомы иногда выражены слабо, и в таких случаях больные могут жить долго.

Клиническая картина.Симптомы пищеводно-трахеального свища проявляются вбольшинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход (рис. 17, а) обычно не выявляется в период новорожденности. У таких детей при кормлении изредка возникают сильные приступы кашля. Родители не придают им значения, так как кормление в определенном положении ребенка избавляет его от приступов. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища (рис. 17, б) кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. У таких детей быстро развивается ас-пирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы одной общей трубкой (рис. 17, в), проявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождающимся резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение для диагностики пищеводно-трахеального свища. На обзорных рентгенограммах выявляют характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически определена аспирационная пневмония, то специальные исследования откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки). У старших детей свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастирующим веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают на экран на рентгеновском столе в горизонтальном положении. Контрастирующее вещество дают из ложки или вводят через катетер, введенный в начальный отдел пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастирующим веществом свидетельствует о наличии соустья. Последнее на рентгенограмме обычно не определяется. Внимательно наблюдая через экран за прохождением контрастирующего вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии пищеводно-трахеального свища могут быть подтверждены при эзофагоскопии. При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыханию мелким пузырькам воздуха. Узкий свищ при эзофагоскопии обычно не виден, он маскируется складками слизистой оболочки.

Отчетливо свищевой ход определяется только при трахеобронхоско-пии, которую производят под наркозом всем детям с подозрением на пищеводно-трахеальную фистулу. При введении бронхоскопа на глубину 8—12 см обычно выше бифуркации трахеи на 1—2 см по заднепра-вой ее поверхности виден щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Выявление фистулы облегчается при введении в пищевод 1 % раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через свищ, подчеркивает его контуры.

Дифференциальная диагностиказатруднена в период новорожденности, когда приходится исключать пищезодно-трахеальный свищ при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или парезом мягкого неба. При кормлении у таких новорожденных периодически возникают приступы кашля, нарушение ритма дыхания и нарастает пневмония. Рентгенологическое исследование пищевода с йодолиполом в этих случаях не уточняет диагноза, так как при обоих заболеваниях может произойти забрасывание (аспирация) контрастирующего вещества в дыхательные пути (бронхография). Для дифференциальной диагностики кормление ребенка начинают только через зонд, вводимый в желудок. После стихания аспирационной пневмонии производят трахеобронхоскопию, которая позволяет подтвердить или исключить диагноз пищеводно-трахеального свища.

Лечение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят сразу после установления диагноза.

Предоперационная подготовка. Предоперационную подготовку начинают сразу после выявления клинических симптомов пищеводно-трахеального свища. Ребенку полностью исключают кормление через рот — все необходимое количество жидкости вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигеноте-рапия, поле УВЧ на грудную клетку, щелочной аэрозоль с антибиотиками, горчичное обертывание, внутривенное введение плазмы крови, витаминов. Ребенок находится в обогреваемом кувезе с повышенной влажностью. Проводят несколько сеансов оксигенобаротерапии. Длительность предоперационной подготовки различна: 2—10 дней (до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии).

Операцию при врожденном пищеводно-трахеальном свище проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Положение ребенка — на левом боку.

Техника операции. Наиболее удобный доступ у грудных детей— экстраплевральный, в четвертом межреберье справа (при высоком свище — C₁—Th₁—рекомендуют доступ разрезом на шее). Легкое, покрытое плеврой, отводят кпереди и кнутри, над пищеводом отслаивают медиастинальную плевру. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5—2 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода (см. рис. 17, а) последний выделяют, перевязывают двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают спиртовым раствором йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

При широкой и короткой фистуле (см. рис. 17, б) пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода последний сшивают в поперечном направлении (над введенным до операции катетером).

Наиболее сложным для ликвидации является большой пищеводно-трахеальный свищ, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки (см. рис. 17, в). В таких случаях пищевод пересекают выше и ниже уровня соединения с трахеей (рис. 18, а). Образовавшиеся на трахее отверстия зашивают двумя рядами шелковых швов (рис. 18, б), затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза «конец в конец» (рис. 18, в). В желудок проводят тонкую полиэтиленовую трубку для кормления ребенка. При экстраплевральном доступе в медиастинальное пространство к области швов пищевода подводят (через отдельный прокол в шестом межреберье) тонкую (3—4 мм) полиэтиленовую трубку на 2—3 дня. Грудную, полость закрывают наглухо. При трансплевральном доступе зашивают медиастинальную плевру. Оставшийся после зашивания грудной стенки в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную терапию против пневмонии, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному создают возвышенное положение, назначают аэрозольтерапию, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают поле УВЧ. По показаниям проводят бронхоскопию и отсасывание слизи.

Б первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление осуществляют дробными дозами каждые 3 ч через тонкий зонд, оставленный при операции. Количество жидкости рассчитывают в зависимости от возраста и массы тела ребенка. В течение 2—3 дней '/₃ объема жидкости вводят через зонд, остальное количество — капельно внутривенно. Зонд удаляют на 5—6-е сутки (при создании анастомоза «конец в конец» кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К б—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. Старшим детям назначают жидкую пищу с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают домой на 20—25-й день при ликвидации явлений пневмонии (у грудных детей, кроме того, должна установиться стойкая прибавка массы тела). Перед выпиской производят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести' курс бужирования, которое начинают не раньше, чем спустя месяц после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникая главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами). Клиническое течение и лечебные мероприятия при этих различных по своему характеру повреждениях имеют особенности.

Химические ожоги

Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно

отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их. С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3—6 нед, по мере отторжения некротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожог сопровождается медиастинитом.

Клиническая картинаожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающихся явлений'шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные, болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в надчревной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры тела до высоких показателей. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой оболочки пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки глаз, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды, отмечается высокая лихорадка. Это продолжается нередко до 10 дней, а затем состояние ребенка улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура тела, восстанавливается проходимость пищевода — дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие иногда длится-до 4 нед. Через 3—6 нед после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Рентгенологическое исследование с контрастированием в период рубцевания позволяет выявить характер, степень и протяженность патологического процесса.

Лечение. Ребенка, получившего химический ожог пищевода, необходимо экстренно госпитализировать. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния н энергичную детоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. Для этого пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором питьевой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, осложнений от введения желудочного зонда не возникает. Боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать необоснованной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и пантопона, включают внутривенные вливания плазмы, раствора глюкозы, вагосимпатическуго шейную новокаиновую блокаду. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны постоянная ингаляция увлажненным кислородом и возвышенное положение. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).

Желудок промывают не только при оказании неотложной помощи, но также и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором считают применение гормонов, витаминотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от пищи и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней вводят внутривенно белковые препараты и жидкость. По улучшении общего состояния больному назначают кормление через рот высокоэнергетичной охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот по I десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирова-ние и позднее, лечебное,— при Рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности проводят диагностическую эзофагоскопию.

Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают с 5—8-го дня после ожога. Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура тела [Биезинь А. П., 1966]. Бужирование проводят без обезболивания 3 раза в неделю на протяжении 1 1/2—2 мес. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают на амбула-

торное лечение, назначив бужирование 1 раз в неделю в течение 2— 3 мес, а в последующие полгода—1—2 раза в месяц.

В редких случаях, при тяжелых и распространенных ожогах, сопровождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа. Это благоприятно отражается на течении воспалительного процесса и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения. Обычно с 5—7-й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. Наличие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».

При своевременном и правильном лечении химических ожогов пищевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90% случаев [Терновский С. Д. и др., 1963; Биезинь А. П. и др., 196.6], Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода является показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужиро-вании по поводу рубцового стеноза, повреждениях острым инородным телом или при инструментальном исследовании. До 80% этих осложнений возникают в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необходимой лечебной помощи. Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика осложнений бывает крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфорации пищевода возникает в связи с развитием признаков меди-астинита. Крайне тяжелое течение и прогноз этого осложнения у детей большинство хирургов объясняют анатомическими особенностями строения средостения.

Клиническая картинаострого гнойного медиастинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и взначительной степени зависит от характера повреждения пищевода.

При медленном образовании прободения, наблюдаемом в связи с пролежнем стенки пищевода инородным телом (монетой, костью), в процесс постепенно вовлекаются окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и момент повреждения пищевода уловить крайне сложно. Осложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симптомов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых симптомов острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию выяснить трудно, и только у старших детей можно уточнить, что она бывает загрудинной и усиливается при глотании.

Сопротивление ребенка обследованию обычно исключает возможность использования для диагностики «болевых» симптомов — появление болей при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи.

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние больного быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболевание часто сопровождается упорным кашлем. Повышается температура тела до 39—40 ⁰С. При физикальном обследовании выявляются влажные хрипы, в ряде случаев—укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. При исследовании крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Рентгенологический метод исследования, как правило, подтверждает предположительный диагноз. Расширение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастированием обычно позволяют установить уровень повреждения пишевода. Эзофагоскопию при острых гнойных медиастинитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние больного.

Медиастиниты, возникающие у детей при перфорации пищевода острыми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказалось невозможным и у больного наступило резкое ухудшение общего состояния, появилась боль в груди, повысилась температура тела, то сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное положение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда и наличие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами возникает обычно во время бу-жирования по поводу рубцового сужения или при эзофагоскопии. Опубликованные данные указывают на серьезный прогноз при этом осложнении. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация сопровождается явлениями шока, ребенок бледнеет, наполнение пульса уменьшается, заметно понижается артериальное давление. После извлечения бужа и проведения специальной терапии (обезболивающие средства, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние больного несколько улучшается, но боль в груди продолжает беспокоить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается температура тела, появляются одышка, явления пневмонии, изменяется картина крови, резко ухудшается самочувствие. При повреждении пищевода и локализации воспаления в нижних отделах средостения отмечаются боль под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины. Часто выявляется подкожная эмфизема. Ведущую роль в установлении диагноза перфораций пищевода играет

рентгенологическое исследование. Прямыми рентгенологическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средостения и шеи, а также затекание контрастирующей массы за контуры пищевода.

Лечение детей с перфорацией пищевода и развитием гнойного очага в средостении требует индивидуального подхода и должно быть комплексным. Сразу по установлении диагноза начинают интенсивную консервативную терапию.

Консервативная терапия заключается во внутривенном капельном введении крови, 10% раствора глюкозы, белковых препаратов, назначении антибиотиков, физиотерапии. Питание через рот полностью исключается. Наши наблюдения показывают, что только незначительное повреждение пищевода при бужировании (прикрытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие улучшения общего состояния в течение первых суток вынуждает производить оперативное вмешательство. В таких случаях проводимые консервативные мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой определяется индивидуально, но в тяжелых случаях не должна превышать нескольких часов.

Оперативное лечение начинают с создания гастростомы. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера повреждения пищевода и степени распространения медиастинита.

Судя по опубликованным данным, вопрос о методе оперативного вмешательства при значительном повреждении пищевода еще не решен. Большинство авторов указывают, что у детей необходимо производить срочное ушивание перфорационного отверстия.

Наличие в пищеводе острого инородного тела, приведшего к перфорации и развитию медиастинита, является показанием к срочной медиасти-нотомии. Операция в таких случаях преследует две цели — удаление инородного тела и дренирование средостения. Промедление с хирургическим вмешательством ухудшает течение послеоперационного периода.

При медленном образовании прободения (пролежни), связанного с длительным пребыванием инородного тела в пищеводе, показано дренирование средостения. Характер оперативного доступа зависит от уровня воспаления: верхние отделы дренируют путем шейной медиастинота-мии по Разумовскому, средние и задненижние — внеплевральным доступом по Насилову. Независимо от методов дренирования, при вмешательстве необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного процесса.

Если осложнение диагностировано сравнительно поздно, и у ребенка имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, то дренирование средостения также бывает необходимым и часто оказывается эффективным.

Повреждение пищевода и быстрое распространение гнойного процесса в средостении обычно ведет к прорыву гнойника в плевральную полость. В таких случаях показана срочная торакотомия с дренированием полости плевры. Однако хирургу, приступающему к операции, следует

помнить о том, что вмешательство редко бывает «типичным». Иногда приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, при котором требуется резекция.

В нашу клинику был направлен мальчик 3'/₂ лет, который месяц назад случайно выпил едкую шелочь. По улучшении общего состояния в больнице по месту жительства при попытке бужирования перфорирован пищевод. Во время операции мы обнаружили расплавление пищевода от Th₄ до диафрагмы и продольный разрыв его по задней стенке. Произведена резекция измененной части органа. Верхний сегмент пищевода выведен на шею, нижний — зашит, средостение дренировано. Создана га-стростома по Кадеру. Через 3 года осуществлена загрудинная пластика пищевода кишечным трансплантатом.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиас-тинитом требует настойчивости и большого внимания, применения всего комплекса терапевтических мероприятий.

Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят через 4—6 ч. Капельное внутривенное вливание продолжают 2—3 дня. Трансфузию крови и белковых препаратов (плазма, альбумин) на первой неделе производят ежедневно, затем через I—2 дня. Ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чувствительности), производя их. замену через 6—7 дней. Тампоны подтягивают через 2—3 дня, затем удаляют. Дренаж в средостении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Ребенку проводят физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез калия йодида). Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление — 5—7 см вод. ст. (0,490—0,686 кПа). Трубку из плевральной полости удаляют после ликвидации пищеводного свища и явлений плеврита.

Кормление ребенка осуществляют через гастростому высокоэнерге-тичной пищей. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (трансплантация кишки, резекция) возможны спустя не менее 2 лет после полного выздоровления от медиастинита.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: