Ж. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей раннего возраста

Сохраняется у детей с 6 мес до 2-3 лет. Уровень IgG при этом снижен в два раза по сравнению с возрастной нормой при нормальных или сниженных показателях IgA и IgM. В периферической крови выявляют нейтропению и реже тромбо-цитопению. Механизм развития до конца неизвестен.

Клинические проявления. Возможно бессимптомное течение. У детей выявляют рецидивирующие бактериальные инфекционные заболевания начиная с первого месяца жизни. Основные проявления – бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. У некоторых детей выявляют рецидивирующую диарею, тяжелые формы ветряной оспы, длительно сохраняющийся оральный кандидоз. У большинства детей развиваются аллергические заболевания, включая брон-хиальную астму, атопический дерматит, пищевую аллергию. Лимфатические узлы и миндалины у таких детей гипоплазированы. В целом дети нормально растут и развиваются.

Окончательный диагноз можно поставить лишь ретроспективно.

Лечение. Заболевание, протекающее бессимптомно, лечения не требует. При симптоматической форме применяют общеукрепляющую и антимикробную терапию в соответствии с чувствительностью возбудителя. Проводят замести-тельную терапию иммуноглобулинами спустя 3-6 мес после того, как начнут клинически проявляться нарушения гуморального иммунного ответа.

Прогноз благоприятный.

Группа 3. Синдромы иммунодефицитов с хорошо охарактеризованными клиническими признаками.

А. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

ПИД с прогрессивной церебральной дегенерацией. Заболевание полиорганное, характеризуется мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями, повторными бронхо-легочными инфекциями, повышенной чувствительностью к радиации. Причина – мутации в гене, кодирующем белок АТМ (ген, расположенный на длинном плече хромосомы 11), белок контролирует клеточный рост, распознавание клеткой поврежденной ДНК и ее репарацию или блокирование клеточного цикла в таких клетках). У большинства больных увеличено количество Т-лф в крови с преобла-данием незрелых Т-лф. У пациентов часто выявляют феномен слияния теломер в Т-лф, являющийся причиной хромосомной нестабильности клеток и, как следст-вие, превращения их в опухолевые.

Клинические проявления. Манифестируют в раннем возрасте, однако диагностируется заболевание чаще в возрасте 5-7 лет. В первые месяцы жизни обнаруживают признаки иммунной недостаточности в виде склонности к респира-торным инфекциям и поражению органов дыхания, синуситам, отитам. Заболевания принимают хронический характер, сопровождаются бронхоэктазами, дыхательной недостаточностью. Прогрессирующая мозжечковая атаксия возникает в возрасте 1-2 лет. У больных выявляют неустойчивую походку, неловкие и неуверенные движения, частые спотыкания и падения. При выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы наблюдают интенционное дрожание. Наблюдается гипотония мышц, глазодвигательная атаксия возникает рано и проявляется в нарушении способности читать и писать. Наблюдаются телеангиэктазии мелких сосудов, расположенных в конъюктивах глазных яблок, на веках, ушных раковинах, скулах, крыльях носа, в межлопаточной области и т.д.

У 50% пациентов выявляют отклонения в ЦНС: нарушение когнитивных функций, умственное отставание, речевые расстройства. При внешнем осмотре следует об-ратить внимание на позу больного ребенка: голова и плечи опущены, руки немного согнуты в локтевых суставах и ротированы наружу. Дети малоподвижны, с бедной мимикой. Нарушены функции черепных нервов: глазодвигательного, отводящего, зрительного, тройничного, лицевого, языкоглоточного.

Кожа тонкая, сухая, легкоранимая, в углах губ трещины, чему способствует повышенная саливация. Характерно наличие на коже лица и туловища пятен цвета «кофе с молоком». Наряду с этим выявляют признаки нарушений пигментного об-мена в виде участков депигментации на коже и ранней седины. На лице, шее, ладонях возможно появление фолликулярного кератоза, что придает детям вид «старичков». Ногти имеют слоистое строение и повышенную ломкость. У всех больных выявляют дефекты десен, зубов, серый цвет эмали, множественный кариес.

Иммунные изменения гетерогенны. Т-лимфопения сопровождается нарушени-ем функциональных свойств клеток в реакциях бласттрансформации на антигены и митогены. У большинства больных снижены уровни сывороточных IgA, тогда как содержание Ig других классов может быть в пределах нормы. Выявляют гипо-плазию тимуса (проводят трансплантацию тимуса в комплексе с грудиной), лим-фоузлов, селезенки. В сыворотке выявляют а-фетопротеин, характерный для эмб-рионального периода человека и больных первичным раком печени; а-фетопро-теин обладает мощными иммуносупрессивными свойствами, возможно, за счет активации регуляторных Т-клеток.

Лечение. Заместительная терапия иммуноглобулинами, гормонами тимуса, по показаниям используют антибиотики широкого спектра действия, противогриб-ковые препараты, иммунотропные лекарственные средства.

Прогноз. Неблагоприятный. В среднем пациенты доживают до 14-20 лет. При-чины смерти – опухоли, в основном лимфоидного происхождения; тяжелые ин-фекционные заболевания с полиорганной недостаточностью.

Б. Синдром Неймеген

Причина – дефекты гена NBS1, который кодирует синтез белка нибрина (хромосо-ма 8q.21), участвующего в репарации двухцепочечных разрывов ДНК и регуляции клеточного цикла.

Больные высокорадиочувствительны, у них высок риск малигнизации, выявля-ется иммунодефицит (гипогаммаглобулинемия, дефицит синтеза специфических антител, повышенный уровень IgM) и нарушение роста.

У пациентов клинически выражены микроцефалия, изменения лицевого скеле-та по типу «птичьего лица», характерна высокая чувствительность к бактериаль-ным, вирусным, оппортунистическим инфекциям. У некоторых больных на коже имеются пятна типа «кофе с молоком».

Лечение. Внутривенные иммуноглобулины, противомикробные, противови-русные и противогрибковые препараты.

В. Синдром Вискотта-Олдрича

Причина – мутации в структуре гена, отвечающего за выработку белка WASP, расположенного на коротком плече Х-хромосомы (Хр11.22). Мутации разнооб-разны. У больных выявляются нарушения передачи сигналов, миграции и органи-зации иммунных взаимодействий клеток. В Т-лф, дендритных клетках и фагоци-тах выявляют повреждения цитоскелета. Белок WASP играет важную роль в акти-вирующей и супрессорной функции регуляторных CD24+CD25+ Т-клеток, нару-шение функциональной активности которых может привести к развитию аутоим-мунных заболеваний. Отмечают усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке. В периферической крови выявляют лысые лф, диагностируют дефект тромбоцитов и тромбоцитопению.

Клинические проявления. Начинаются с первых месяцев жизни, характеризуют-ся триадой симптомов:

-геморрагическими проявлениями (кровотечения из пупочной ранки, кефалогема-тома, мелена, петехии, экхимозы, макро-и микрогематурия; в более старшем воз-расте развивается постгеморрагическая анемия)

-дерматитом (атопический дерматит разной степени тяжести)

-инфекционными заболеваниями: бактериальными (стафилококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, Е.coli), вирусными (вирусы герпеса, ротави-русы), грибковыми (кандиды, аспергиллы). У детей развиваются отиты, синуситы, менингиты, сепсис.

У 40% больных выявляют аутоиммунные заболевания (васкулиты, артриты, гемо-литическая анемия и др.). С возрастом возрастает риск онкопатологии.

Лечение. Трансплантация аллогенного костного мозга или стволовых клеток (у 70% больных, получающих гемопоэтические стволовые клетки, выживаемость составляет больше 5 лет). Спленэктомия, внутривенное введение иммуноглобули-нов, антибиотикотерапия.

Прогноз неблагоприятный. Причины смерти – тяжелые инфекционные забо-левания, кровотечения, несовместимые с жизнью, малигнизация.

Г. Синдром Ди-Джорджи

Причина – генетический дефект, гемизиготная делеция хромосомы 22q11.2. В результате мутации стволовые клетки не дифференцируются в Т-лф, возникает изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Для синдрома характерна триада симптомов: многочисленные врожденные дефекты, иммунодефицит, гипокальци-емия. Известны частичный и полный синдром Ди –Джорджи.

Симптомы: - судорожный синдром (дисфункция паращитовидных желез)

-врожденного порока сердца и магистральных сосудов (тетрада Фалло, декстрапо-зиция аорты)

-аномалии лица (антимонголоидный разрез глаз, гипоплазия нижней челюсти, низ-кое расположение и заостренность ушных раковин)

-гипоплазия или аплазия тимуса, отсутствие тени тимуса при рентгенографии грудной клетки

-множественные пороки развития

-неонатальная гипокальциемия

При гистологическом исследовании выявляют аплазию или гипоплазию тиму-са, опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфатических узлах

Лечение: - трансплантация фетального тимуса

- лечение инфекционной патологии

- посиндромное лечение

Прогнознеблагоприятный. Если ребенок доживает до 5-летнего возраста, то может произойти купирование иммунологических нарушений.

Д. Гипер-IgE-синдром

Наследуется либо как аутосомно-доминантное, либо как спорадическое заболева-ние, либо как аутосомно-рецессивное заболевание. Молекулярные дефекты синд-рома до конца не ясны (предполагают роль гомозиготных делеций в гене TYK2 при аутосомно-рецессивной форме синдрома, мутаций в гене STAT3 у пациентов с доминантным наследованием и спорадическими формами). При рецессивном наследовании клинические проявления синдрома отличаются.

Характеризуются классической триадой симптомов:

-рецидивирующими абсцессами кожи

-пневмонией с формированием пневматоцеле

-повышением уровня IgE в сыворотке крови выше 2000 МЕ/мл.

Клинические проявления. Заболевание проявляется, начиная с первых недель жизни.

Клинические проявления у пациентов с аутосомно-доминантным/спорадическим типом наследовании:

*Кожа: экзема, сыпь у новорожденных, «холодные» абсцессы, кожно-слизистый кандидоз

*У 50% больных гнойные лимфадениты, гнойные отиты

*Легкие: рецидивирующая пневмония, пневматоцеле

*Изменения лица: «грубое» лицо, глубоко посаженные глаза, выступающий под-бородок, широкий нос

*Зубы: нарушения роста зубов

*Опорно-двигательный аппарат: повышенное растяжение связок, патологические переломы, сколиоз.

При аутосомном типе наследования наблюдаются экзема, кожные абсцессы (реци-дивирующие), повторные пневмонии, неврологические симптомы, васкулиты, ви-русные инфекции, но отсутствуют пневматоцеле, деформации скелета, повышен-ное растяжение связок, задержка первичных зубов.

Лабораторные данные: повышение сывороточного IgE выше 2000 ME/мл, эози-нофилия. Кожные пробы с аллергенами положительные.

Возбудителями инфекционных заболеваний чаще выступают стафилококки, реже стрептококки, пневмококки и грибы рода Candida.

Лечениесимптоматическое. Необходима пожизненная профилактическая анти-биотикотерапия.

Прогноздля жизни сравнительно благоприятный, пациенты могут доживать до 18-20 лет.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: