Принципы лечения раненых с огнестрельными повреждениями суставов

Общие принципы лечения раненных в суставы

Динамика местного раневого процесса при огнестрельных ране­ниях конечностей, а также многочисленные экспериментальные иссле­дования свидетельствуют, что ведущим механизмом нарушений жизне­деятельности тканей в зоне воздействия ранящего снаряда являются изменения регионарного кровотока и микроциркуляции. Уменьшение поступления средств жизнеобеспечения клеткам сопровождается уг­нетением их функциональной активности и развитием морфологичес­ких изменений, вплоть до некроза. Основную угрозу несет дефицит кислорода, гипоксия.

Оценка патогенетических особенностей раневого процесса на конечностях позволила сформулировать принципы первичного интен­сивного хирургического лечения (ПИХЛ) как универсального способа профилактики местных осложнений на ранних этапах оказания помо­щи. На основании этих принципов разработана и получила клиническую апробацию во время боевых действий в Афганистане и Чеченской республике комплексная программа лечения раненых с огнестрельны­ми переломами. Она включает:

1) коррекцию нарушений центральной гемодинамики (ликвидация гиповолемии и анемии после окончательной остановки кровотече­ния);

2) тотальную декомпрессию поврежденного сегмента (подкожная фасциотомия над основными костно-фасциальными футлярами, полно­ценное дренирование);

3) улучшение микроциркуляции в поврежденном сегменте (кор­рекция реологических свойств крови гемодилюцией, инфузией декст­ранов, введением малых доз гепарина и др.);

4) раневую детоксикацию и локальную дегидратацию паравуль­нарных тканей осмотически активными средствами (полиакриловым гелем, присыпкой по проф. И.Д.Житнюку, водорастворимыми мазями);

5) адекватную перелому транспортную иммобилизацию (лечеб­ную, если помощь оказывается в специализированном медицинском учреждении);

6) парентеральное и местное применение антибиотиков, эффек­тивность которых повышается на фоне восстановления кровотока в паравульнарных тканях.

Патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий позволяет при необходимости отсрочить хирургическую обработку ран до 1-3 сут., а в некоторых случаях отказаться от нее.

При ограниченных размерах огнестрельной раны (например, вы­ходном отверстии пулевого раневого канала, близком к точечному) и отсутствии кровопотери хирургическая обработка не показана. В таких случаях относительно малый объем раневого детрита рассасывается в рамках воспалительного очищения без развития раневой инфекции.

Анализ клинических наблюдений показал, что стандартная хи­рургическая обработка у раненых с огнестрельными переломами ниж­них конечностей в 66,2 % случаев сопровождалась возникновением раневых гнойных осложнений различной выраженности. Снижение частоты нагноения ран отмечено у 48,4 % оперированных, которым профилакти­ческая декомпрессивная фасциотомия применялась как элемент хирур­гической обработки. Подобные осложнения наблюдались только у 20,5 % раненых, получивших комплексное патогенетическое лечение в полном объеме.

Следовательно, использование ПИХЛ обеспечивает неосложнен­ное течение раневого процесса у большинства раненных в конечнос­ти, что позволяет осуществлять показанную хирургическую обработ­ку в более благоприятных условиях, а также в ранние сроки прово­дить травматолого-ортопедическое пособие, направленное на обес­печение сращения, ликвидацию дефектов костей и санацию инфекци­онных очагов. С этих позиций наиболее рациональным способом фик­сации отломков, обеспечивающим минимальный уровень хирургической агрессии, является чрескостный остеосинтез внешними аппаратами на основе стержней или спиц.

Таким образом, течение посттравматического периода тем тяже­лее и неопределеннее в отношении исхода травмы, чем глубже расс­тройства регуляции дыхания, гемодинамики, метаболизма. В ответ на травму и ее последствия формируется сложный комплекс патологичес­ких и защитных реакций. Особенности травматической болезни (ТБ) во многом зависят от динамики этих изменений, от преобладания защитных либо патологических процессов. У пострадавших не всегда есть предпосылки для эффек­тивной мобилизации компенсаторных процессов. Некоторые из них поступают уже в состоянии относительной иммунодепрессии (пожилой возраст, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, длительное ле­чение гормональными препаратами, антиревматическими средствами и др.). К этому следует добавить, что некоторые элементы реанимато­логического пособия при выведении пострадавших из критического состояния (экстренные операции, ИВЛ, анестезия, переливание крови и др.) сами являются стрессогенными, провоцируют те или иные на­рушения функций организма и неблагоприятно отражаются на течении ТБ.

Перспективу в достижении благоприятных исходов следует представлять в реализации двух важнейших принципов лечения этой сложной патологии:

1. Восстановление функции поврежденного сустава;

2. Предотвращение гнойных осложнений.

Решение задач по выполнению единой цели восстановления функции конечности требует противоположных по сути лечебных мероприятий. Для восстановления функции сустава необходимы ранние движения, а для профилактики гнойных осложнений, по мнению большинства специалистов, требуется покой суставу.

По нашему твердому убеждению решить это противоречие возможно при выполнении следующих условий:

1. Раннее, по показаниям, хирургическое лечение по всем правилам обработки огнестрельной раны сустава с герметизацией его полости;

2. Восстановление конгруентности сустава и прочная фиксация костных отломков при внутрисуставных переломах;

3. Комплекс мероприятий по улучшению микроциркуляции в поврежденных органах и повышение общей резистентности организма.

4. Раннее функционирование поврежденного сустава, поздняя нагрузка на поврежденную конечность.

Очень важно в решении задач по своевременному и качественному оказанию помощи раненному в суставы обеспечить раннее специализированное лечение. Однако чаще раненые поступают на этап специализированной травматологической помощи уже после хирургической обработки, произведенной в ОМедБ, гарнизонном госпитале или больнице, где нет травматологов. Часто в этих условиях хирургическая обработка производится не радикально или сверхрадикально с первичной резекцией сустава, или же вообще не выполняется из-за низкой квалификации врачей, и пострадавший эвакуируется в другое лечебное учреждение, где через много часов или суток после ранения операция, предусматривающая восстановление конгруентности суставных поверхностей, становится опасной или малоэффективной.

Раннее специализированное лечение раненных в суставы не менее важно для будущего, чем раннее лечение ранения живота. Еще Б.А.Петров писал, что "лапаротомия сустава такая же ответственная операция, как и вскрытие живота. Она не прощает небрежности и вульгарных приемов и требует осторожности и тщательности выполнения". Промедление с оказанием специализированной помощи опасно развитием гнойных осложнений и гибелью раненых.

Генеральная линия, которая должна пронизывать лечебную программу от момента оказания первой врачебной помощи до периода заключительной реабилитации - восстановление функции поврежденного сустава и конечности в целом.

Б.А.Петров \1944\ писал: "лишь в заключение, когда наступает выздоровление, вспоминают о первоначальной форме и работоспособности сустава. О них не задумываются, когда развивается гнойное осложнение в суставе, а ведь каждому третьему раненному в колено, неизбежно грозит эмпиема".

В большой программе восстановительного лечения огнестрельных ранений суставов важный вопрос профилактики гнойных осложнений должен решаться по двум направлениям:

¾ раннее оказание травматологической хирургической помощи и

¾ создание условий для борьбы с инфекцией.

Лечение раненых с огнестрельными ранениями суставов на этапах медицинской эвакуации

Доврачебная медицинская помощь.

Первая медицинская помощь оказывается на поле боя в порядке само и взаимопомощи. Она включает остановку кровотечения и наложение защитной повязки, обезболивание и иммобилизацию поврежденной конечности подручными и табельными средствами. При возможности опытные санитары-инструкторы в наиболее тяжелых случаях проводят противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавших.

Первая врачебная помощь.

На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:

¾ раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, разрушениями суставов при неустойчивой гемодинамике, а также с признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей;

¾ контролирует наложение жгута, останавливает наружное кровотечение в ране;

¾ обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому; отсекает полностью разрушенную и висящую накожном лоскуте конечность; обкалывает околораневые ткани раствором антибиотиков;

¾ вводит внутримышечно наркотические анальгетики;

¾ контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины;

¾ внутримышечно вводит столбнячный анатоксин, дает антибиотики внутрь;

¾ заполняет карточку передового района.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: