Клиника и диагностика ранений суставов

В зависимости от характера повреждения сустава наблюдается соответствующая клиническая картина. Следует подчеркнуть необходимость комплексной оценки состояния раненого. При обследовании устанавливают не только точную анатомическую локализацию ранения, но и показатели общего состояния пострадавшего, наличие других повреждений /сосудов, нервов, других органов/, а также констатируют развившиеся общие и местные осложнения /кровотечение, шок, анаэробная инфекция, нагноение раны, сепсис и др./.

Наиболее важные клинические признаки ранения сустава - это локализация раневых отверстий в области сустава, вынужденное положение конечности, сглаженность контуров вследствие гемартроза, ограничение подвижности в суставе, деформация конечности.

В ряде случаев наблюдают истечение синовиальной жидкости и выстояние из ран костных осколков, покрытых хрящем. При осколочных и слепых ранениях ход раневого канала может быть сложным и диагностика ранений суставов может быть затруднена. Диагностика огнестрельного ранения сустава, как правило, не сложна, но для определения характера повреждения костей и выявления инородных тел необходимо рентгенологическое обследование. Рентгенологическим исследованием устанавливают характер повреждения костей, смещение отломков, нарушение конгруентности суставных поверхностей, а также локализацию инородных тел. Только после рентгенографии возможно обсуждение плана восстановительного лечения.

Различают проникающие и непроникающие ранения суставов. Проникающими являются такие, при которых нарушается целость всех слоев тканей окружающих сустав, т.е. полость сустава имеет сообщение с окружающей средой через раневой канал. Это может быть и без повреждения капсулы и синовиальной оболочки, а раневой канал сообщен с полостью сустава через трещину в эпифизе кости. В этих случаях диагноз подтверждают пункцией сустава, эвакуацией крови, в которой нередко имеются капельки жира, как признак внутрисуставного перелома.

Большое значение для последующего восстановления функции сустава имеет определение степени нарушения конгруентности суставных поверхностей.

Разрушение эпифизов, которое носит характер "разминания" губчатой ткани и превращение костного вещества в детрит, способствует развитию тяжелого инфекционного процесса. Так, при проникающих ранениях коленного сустава, осложнившихся нагноением у 26,9% раненых произведена ампутация конечности, а у остальных развилось выраженное ограничение подвижности в суставах, анкилозы и болтающиеся суставы.

Распространенное ранее представление об особой стойкости суставов к инфекции следует считать неправильным, так как при ранении их инфекция возникает не менее часто, чем при ранениях других областей тела. Поэтому первичная хирургическая обработка ран в этих случаях имеет такое же значение, как и при всех других повреждениях. Течение раневого процесса зависит как от характера повреждения сустава, так и от общих осложнений. Так, у 58,8% раненых, поступивших в состоянии шока, развились гнойные осложнения.

Для описания форм раневого процесса мы выбрали коленный сустав, огнестрельные ранения которого встречаются чаще и имеют яркую симптоматику.

Были выделены две основные группы раненых: 1) с неосложненным течением раневого процесса и 2) с гнойными осложнениями ранений суставов.

а) Клиническая характеристика неосложненного раневого процесса.

Неосложненное течение раневого процесса мы наблюдали у 66,2 % раненых, причем практически каждый второй из них имел переломы костей: чаще краевые и дырчатые, реже - оскольчатые без смещения переломы. У большинства больных, особенно при ранениях мягких тканей или с незначительным повреждением эпифизов клиническая местная симптоматика была бедной и состояние больных на всем протяжении лечения оставалось хорошим; точечные раны заживали без хирургической обработки под струпом. Б.И.Федоров (1953) называл такое течение ранений сустава по типу закрытых переломов. Однако и у пострадавших с многооскольчатыми переломами нередко встречалось благополучное заживление. Так, при ранениях без перелома наблюдалось 90% заживлений без нагноения, в то время как при огнестрельных переломах лишь у 63,4% раненых было благополучное заживление ран.

При огнестрельных ранениях суставов с незначительной травмой эпифизов костей гнойные осложнения были отмечены у 30-35,7% раненых. При значительных повреждениях суставных поверхностей нагноение встречалось у 52,8% раненых, а при разрушении - у 73,9%.

Как правило, асептическое течение огнестрельной раны сустава наблюдалось при ранениях мягких тканей со сквозными пулевыми ранениями с малыми входным и выходным отверстиями или даже сопровождающимися переломами, но без образования больших гематом и разрушения мышц. Однако надежда на благополучный исход при повреждениях коленного сустава, даже при ранениях мягких тканей, должна быть подкреплена своевременными и адекватными лечебными мероприятиями.

Тактика хирурга, по нашему мнению, должна быть не выжидательной, а активной, но обоснованной.

Так, среди раненых, не имевших осложнений, хирургическая обработка не проводилась у 20% раненых, а у 13,9% - выполнена только пункция сустава.

Из всех раненых в коленный сустав, которым выполнена пункция или хирургические мероприятия не проводились вообще, только у 0,6% развились гнойные осложнения. Эти цифры, конечно, относительные, ибо первичная хирургическая обработка не выполнялась лишь там, где не была показана. Как правило, это были больные с повреждением мягких тканей. Считаем, что показания к вскрытию сустава должны ставиться строго, ибо необоснованная артротомия коленного сустава может привести к вторичному инфицированию и развитию артрита.

При огнестрельных неосложненных инфекцией внутрисуставных переломах было характерным и повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию и умеренная анемия, повышение количества лейкоцитов, небольшое увеличение СОЭ. При повреждениях костей неосложненное течение обеспечивалось ранним хирургическим лечением и общей терапией.

При внутрисуставных переломах показания к широкой артротомии ставили шире, что обеспечивало хорошую ревизию раны и сустава. Лишь у 16% раненых с переломами ПХО не выполнялась. Радикальная и своевременная хирургическая обработка раны сустава с полноценной иммобилизацией конечности являлись важнейшими профилактическими мероприятиями в отношении инфекции.

Рациональное применение первичных реконструктивно-восстановительных операций у больных с переломами выявило перспективность использования чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Следует полагать, что радикальная хирургичекая обработка огнестрельной раны со стабильным остеосинтезом фрагментов костей в аппаратах внешней фиксации оптимизируют течение раневого процесса и обеспечивают благополучный исход.

У 9,2% раненых из обсуждаемой группы с неосложненным течением раневого процесса был диагностирован шок. Этим раненым проводилась инфузионная терапия, включая трансфузии крови.

Все эти факты дают основание считать, что раннее адекватное комплексное лечение раненых приводит к благоприятному течению раневого процесса.

б) Клинико-морфологическая картина гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов

Гнойные осложнения огнестрельных травм суставов диагностированы у 501 раненого (35,7%). Чаще всего они развивались при проникающих ранениях суставов - у 423 (36,4% ко всем раненым с проникающими ранениями) и реже - при непроникающих - 78 наблюдений (28,5% ко всем раненым соответствующей группы).

Клиника гнойных осложнений ранений суставов чрезвычайно разнообразна и зависит от локализации и тяжести ранения, общего состояния организма, от вирулентности микроорганизма, от характера проводимых лечебных мероприятий.

В зависимости от проявлений раневого инфекционного процесса при огнестрельных повреждениях суставов различают следующие формы:

1. Серозное, серозно-фибринозное воспаление;

2. Гнойное воспаление (эмпиема);

3. Панартрит (флегмона капсулы);

4. Остеоартрит (остеомиелит эпифиза);

5. Гнилостная инфекция, анаэробная инфекция.

Диагностика осложнений основывается на изучении общих реакций организма и учета местных изменений в инфекционной ране сустава. Развивающийся в ней инфекционный процесс всегда сопровождается общей реакцией организма. Общее состояние раненых ухудшается, усиливаются боли в области повреждения и поднимается температура. Местные изменения выражаются в увеличении объема сустава, сглаживании его контуров и отечности кожи. Обычно удается отметить местное повышение температуры. Быстро увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При затяжном воспалительном процессе снижается количество гемоглобина. Обширные повреждения суставов с массивным гнойным процессом быстро приводят к сепсису, образованию гнойных затеков. В анализах крови отмечают еще более выраженную анемию, гипопротеинемию, уменьшение количества лимфоцитов, появляются выраженные изменения в моче.

Клинические проявления гнойных осложнений ранений суставов были многообразны и зависели от различных причин.

Гнойные осложнения чаще развивались в суставах нижних конечностей, причем отличались своей тяжестью. Это проявлялось более частым возникновением общих осложнений. Общие осложнения при ранениях нижних конечностей были выявлены у 26,9% раненых, в том числе у 8,4% больных в виде сепсиса или токсико-резорбтивной лихорадки, в то время как при ранениях суставов верхних конечностей - соответственно у 7,9% и 2,5%.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: