Каков механизм реципрокной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Если обходной тракт рефрактерен при антеро-градном проведении сердечного импульса (например, во время предсердной экстрасистолы, попавшей в критический период) и импульс про-
водится через АВ-узел, то этот же импульс может быть проведен ретроградно из желудочка назад в предсердие по обходному тракту. Ретроградный импульс способен затем деполяризовать предсердие и через АВ-узел распространиться на желудочки, замкнув таким образом контур. Импульс перемещается между предсердиями и желудочками: в одном направлении он проходит через АВ-узел, в другом — через дополнительный путь. В этой связи применяют термин скрытое проведение, так как вследствие отсутствия преждевременного возбуждения желудочков данная форма аритмии характеризуется нормальным комплексом QRS без дельта-волны.
Реже при реципрокной тахиаритмий возникает антероградное проведение по дополнительному пути и ретроградное проведение через АВ-узел. В этом случае имеется дельта-волна, а комплекс QRS деформирован, поэтому аритмию по ошибке иногда принимают за желудочковую тахикардию.
Каковы особенности мерцательной аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Рис. 19-14.Механизм возникновения реципрокной аритмии (т. е. механизм риентри)
| При данном синдроме мерцательная аритмия может возникать в тех случаях, когда сердечный импульс быстро проводится ретроградно в предсердия и достигает их по завершении рефрактер-ного периода. Как только мерцательная аритмия становится устойчивой, возбуждения проводятся в желудочек чаще всего исключительно через до-
полнительный путь. В отличие от АВ-узла, дополнительный путь способен проводить импульсы с очень высокой скоростью, поэтому ЧСС нередко достигает 180-300/мин. Большинство комплексов QRS деформировано, но время от времени импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, что отражается периодическим появлением нормальных комплексов QRS. Реже при мерцательной аритмии импульсы к желудочкам проводятся в основном через АВ-узел (комплексы QRS в большинстве нормальны) или как через дополнительный путь, так и через АВ-узел (нормальные, сливные и деформированные комплексы QRS).
Какие анестетики рекомендуется
Использовать у пациентов
С преждевременным возбуждением
Желудочков?
Согласно результатам немногочисленных исследований, позволяющих сравнивать различные анестетики и методики анестезии у больных с преждевременным возбуждением желудочков, допустимо применять практически все ингаляционные и неингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики увеличивают антероградную рефрактерность как нормальных, так и патологических путей проведения (энфлюран > изофлюран > галотан).
ТАБЛИЦА 19-6. Классификация антиаритмических препаратов
Класс Механизм действия
| Лекарственный препарат
| Нагрузочная доза, в/в
| I Блокада быстрых натриевых каналов; умень-
|
|
| шение наклона фазы О (наклон фазы О = Vmax)
|
|
| Ia Умеренное снижение Vmax, увеличение дли-
| Хинидин1'2'3
| HP (5- 10 мг/кг)
| тельности потенциала действия (ДПД)
| Прокаинамид1 3
| 5- 10 мг/кг
|
| Дизопирамид1'3
| нд
| Ib Минимальное влияние на Vmax,
| Лидокаин
| 1-2 мг/кг
| укорочение ДПД
| Фенитоин
| 5-15 мг/кг
|
| Токаинид
| нд
|
| Мексилетин
| нд
|
| Морацизин
| нд
| Ic Выраженное угнетение Vmax,
| Флекаинид
| нд
| незначительное влияние на ДПД
| Энкаинид
| 0,5-0,9 мг/кг
|
| Пропафенон
| 1-2 мг/кг
| Il Блокада р-адренорецепторов
| Пропранолол
| 1-3 мг
|
| Эсмолол
| 0,5 мг/кг
|
| Метоп рол о л
| 5- 10 мг/кг
| III Увеличение длительности реполяризации
| Амиодарон4'5'6
| 5- 10 мг/кг
|
| Бретилий7
| 5- 10 мг/кг
|
| Соталол8
| 1-2 мг/кг
| IV Блокада медленных кальциевых каналов
| Верапамил
| 2,5- 10 мг/кг
|
| Дилтиазем
| 0,25-0,35 мг/кг
| V Различные механизмы
| Дигоксин
| 0,5-0,75 мг
| (препараты
| Аденозин
| 6-12 мг
| различных
|
|
| групп)
|
|
| 1 Также обладает антимускариновой (ваголитической) активностью.
2 Также блокирует а-адренорецепторы.
3 Также увеличивает длительность реполяризации.
4 Также связывает неактивированные быстрые натриевые каналы.
5 Также вызывает неконкурентную блокаду а- и р-адренорецепторов.
6 Также блокирует медленные кальциевые каналы.
7 Временно стимулирует высвобождение катехоламинов из нервных окончаний.
8 Также вызывает неселективную блокаду р-адренорецепторов.
HP — не рекомендуется.
НД — недоступен или проходит испытания.
Поскольку изофлюран и галотан, помимо того, увеличивают интервал сопряжения (показатель способности экстрасистолы вызывать тахикардию), то наиболее предпочтительным ингаляционным анестетиком является, возможно, энфлюран. Опиоиды и бензодиазепины не имеют значительного электрофизиологического влияния на сердце. Следует избегать действия любых факторов, которые провоцируют симпатическую стимуляцию и усиливают автоматизм сердца. Премедикация бензодиазепинами ослабляет высокий симпатический тонус в предоперационном периоде. Не рекомендуется использование анестетиков, повышающих симпатический тонус (кетамин; панкуроний при струйном введении в высокой дозе). М-холи-ноблокаторы применяют с осторожностью, глико-пирролат предпочтительнее атропина (глава 11). Интубировать трахею можно только после достижения глубокой стадии анестезии (глава 20); в ряде случаев перед интубацией целесообразно ввести [3-адреноблокатор (эсмолол). Нельзя допускать поверхностной анестезии, гиперкапнии, ацидоза и гипоксии (даже преходящей), потому что все эти факторы вызывают симпатическую активацию. Экстубация в состоянии глубокой анестезии и полноценная послеоперационная аналгезия (не вызывающая респираторного ацидоза) также предотвращают пароксизм аритмии. У больного с преждевременным возбуждением желудочков для анестезии при электрофизиологическом исследовании и хирургической деструкции целесообразно использовать опиоиды и бензодиазепины — как анестетики, слабее других влияющие на проведение импульса в сердце.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|