IV. Материал, обязательный для усвоения темы.

Под «диафрагмальной грыжей» понимают выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологические и патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического (приобретенного) происхождения.

В клинике хирургических болезней №1 КГМУ используется классификация Б.В.Петровского:

I. По времени возникновения:

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

II. По наличию грыжевого мешка.

1. Истинные.

2. Ложные.

III. По наличию спаек вокруг грыжевого выпячивания и степени “свободы органов”:

1. Фиксированные.

2. Нефиксированные.

IV. По локализации:

1. «Слабых мест» (треугольников Ларрея-Морганьи или Богдалека).

2. Естественных отверстий.

3. Атипичных локализаций.

V. По наличию осложнений:

1. Неосложненные.

2. Осложненные.

Травматические ДГ обычно ложные.

Нетравматические ложные ДГ только те, воротами которым служат врожденные сквозные дефекты в диафрагме.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Причины:

1) торако-абдоминальные ранения.

2) закрытая травма грудной клетки.

Коварство этих повреждений состоит в том, что часто сначала все течет благополучно и повреждение диафрагмы не обнаруживается. Только спустя месяцы или годы дефект в диафрагме становится обширнее, формируется грыжа и появляется возможность для ущемления.

В отличие от ВДГ, ущемление при ТДГ встречается чаще, являясь первым клиническим проявлением ее. Если размеры дефекта диафрагмы (т.е. грыжевых ворот) большие, то она до ущемления ничем себя не проявляет. Чем меньше дефект тем больше шансов на ущемление. Размеры же разрыва могут быть от небольшего дефекта, едва пропускающего палец, до полного отрыва диафрагмы или обширного разрыва ее купола. Чаще ТДГ локализуются в левой половине диафрагмы.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечно-ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой, большим сальником, петлей тонкой кишки.

При длительном существовании ТДГ выпавшие органы претерпевают ряд изменений:

1) сращения с органами грудной клетки;

2) странгуляционные рубцовые изменения от сдавления в области грыжевых ворот;

3) язвы в области странгуляции желудка.

В легких возникает пневмосклероз, ателектазирование. Сердце – перегиб полых вен за счет смещения средостения в здоровую сторону.

Клиника ТДГ: Различают:

1) острую ТДГ;

2) хроническую ТДГ;

3) ущемленную ТДГ.

Симптомы ТДГ могут появится сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного латентного течения. Заболевание имеет тенденцию к постепенному прогрессированию.

Все клинические симптомы ТДГ можно разделить на 2 группы:

1) гастроинтестинальные (боли в подложечной области, гемитораксе или подреберье; чувство тяжести в груди, рвота)-связанные со сдавлением полых органов;

2) кардиореспираторные – связанные со сдавлением легкого и смещением сердца.

Отмечаемые симптомы появляются вскоре после приема пищи, в то время как натощак больные чувствуют себя практически здоровыми. Они боятся приема пищи и поэтому ограничивают себя в еде. У них есть возможность есть только малыми порциями. Рвота, возникающая после приема пищи, приносит облегчение.

Таким образом, у больного с ДГ отмечается выраженная прямая зависимость между степенью наполнения ЖКТ и выраженностью симптомов, что имеет важное диагностическое значение.

Клиника ущемленной ДГ:

1) острое, внезапное начало (в анамнезе физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжестей);

2) резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе;

3) ощущение удушья, нехватки воздуха;

4) беспокойное поведение, холодный пот;

5) кардиалгия, тахикардия;

6) симптоматика ОКН.

При перкуссии грудной клетки определяется высокий тимпанит.

УДГ может привести к некрозу ущемленного органа. Через 4-6 часов может развиться полный или частичный некроз даже желудка с его богатым кровоснабжением.

Диагностика:

1. Осмотр

- деформация грудной клетки или таза.

- отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны.

- западение живота.

2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы).

- тимпанит над грудной стенкой.

- увеличение пространства Траубе.

- смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

- урчание (бульканье) в груди.

- шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование:

1. Обзорная рентгенография:

А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями;

Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса;

В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости.

Лечение ТДГ:

Все диагностированные ТДГ как и ранения диафрагмы подлежат хирургическому лечению.

Показание к операции – опасность ущемления!

Доступ:

1. При ущемленной ТДГ – рекомендуется лапаротомия вдоль реберной дуги, так как ситуация острая, спаек нет, низведение органов должно быть нетрудным, а лапаротомия легче и безопаснее чем торакотомия.

2. При хронической ТДГ – трансплевральный в VII – VIII межреберье т.к. есть сращения, а их легче выделить из плевральной полости.

При некрозе органа операцию можно закончить при лапаротомии (т.к. выполняется резекция) и нельзя при торакотомии.

Этапы операции:

1) рассечение ущемляющего кольца;

2) мобилизация и извлечение внутренних органов

3) ушивание дефекта диафрагмы узловыми или п-образными шелковыми или лавсановыми швами. Возможно ушивание по типу дупликатуры встречными п-образными швами. Использовать кетгут нельзя.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.

Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка (шпора) из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева. Чем острее угол Гиса, тем выраженнее клапан Губарева, тем надежнее кардия препятствует рефлюксу кислого желудочного содержимого в пищевод. При повышении внутрижелудочного давления клапан прижимается к правой стенки пищевода чему так же способствует газовый пузырь желудка.

Барьерная функция кардии включает еще один компонент – жомное действие циркулярного мышечного слоя терминального отрезка пищевода на протяжении 3-4 см. это так называемая «физиологическая кардия».

Существует несколько видов ГПОД.

КЛАССИФИКАЦИЯ грыж пищеводного отверстия диафрагмы

По Б.В. Петровскому.

I. Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):

1) пищеводная грыжа,

2) кардиальная грыжа,

3) кардио-фундальная,

II. Грыжи ПОД параэзофагеального типа:

1) фундальная гража,

2) антральная грыжа,

3) кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,

4) сальниковая грыжа,

III. Гигантские грыжи:

1) субтотальная желудочная грыжа,

2) тотальная грыжа,

IV. Короткий пищевод:

1) приобретенный короткий пищевод,

2) врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.

Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.

Различают несколько видов скользящих ГПОД:

1. Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».

2. Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.

3. Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.

4. Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.

При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.

Второй тип ГПОД - т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:

1. Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;

2. Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;

3. Кишечные ГПОД;

4. Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).

Такие грыжи склонны к ущемлению.

ПРИЧИНЫ ГПОД:

Предрасполагающие факторы:

1. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы;

2. Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;

3. Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);

4. Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.

5. Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы:

1. Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости;

2. Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

КЛИНИКА ГПОД

Клинические симптомы ГПОД обуславливаются развитием рефлюкс-эзофагита. Там где нет рефлюкс-эзофагита ГПОД протекают безсимптомно. Следует иметь в виду что при ахилии рефлюкс есть, а клинических проявлений нет.

1. БОЛЬ – жгучие, локализованные в подложечной области или на уровне мечевидного отростка с иррадиацией в область сердца, загрудинно, в левую лопатку, плече; появляющиеся вскоре после еды, особенно лежа; во время работы связанной с наклоном туловища (мытье полов, стирка белья, прополка свеклы и т.д.) – «симптом шнурка» и другом физическом напряжении.

2. ИЗЖОГА – второй по частоте симптом - как и боль появляется после еды и в положении тела, которое способствует рефлюксу. Боль и изжога у некоторых больных превалируют ночью и естественно в горизонтальном положении тела, что вынуждает их спать сидя.

3. ДИСФАГИЯ

4. СРЫГИВАНИЕ – возникает при наклонах и горизонтальном положении тела. Это результат гастро – эзофагеального рефлюкса. Оно обуславливает такие симптомы как симптом «мокрой подушки», ночного кашля, временной афонии (в результате химического ожога голосовых связок).

5. РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – результат сдавления вагуса в пищеводном отверстии диафрагмы и высокое стояние левого купола диафрагмы.

6. РВОТА – возникающая в результате нарушения эвакуации из желудка при гигантских грыжах.

7. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ нижней трети пищевода как исход рефлюкс-эзофагита.

8. ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ per diapedesin из язв и эррозий.

9. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ – у детей – первый симптом рефлюкс – эзофагита.

ДИАГНОСТИКА ГПОД

1) Рентгенологические методы.

2) Пищеводная рН – метрия.

3) Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии).

4) Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.

5) Спиральная компьютерная томография, МРТ.

Осложнения ГПОД

v желудочно-кишечные кровотечения

v язва пищевода

v аспирационные пневмонии

v пептическая стриктура пищевода

ЛЕЧЕНИЕ ГПОД

Всегда следует начинать с консервативных мероприятий и проводить их не менее 1 года.

1) Устранение факторов ,повышающих внутрибрюшное давление:

Ø Ожирение

Ø Переедание

Ø Запоры

Ø Работа в наклонном положении

2) Снижение внутрижелудочного давления:

Ø Дробное питание малыми порциями

Ø Последний прием пищи за 3-2 часа до сна

Ø Сон полусидя

Ø Ограничение приема жидкости

Ø За час до еды - содовая вода, боржоми – они ощелачивают, способствуют раскрытию привратника и тем самым ускоряют эвакуацию из желудка.

3) Лекарственная терапия с целью:

Ø Угнетение желудочной секреции

1) блокаторы H2 рецепторов гистамина (квамател, фамотидин, ранитидин) в дозировках, как при лечении язвенной болезни

2) блокаторы протонной помпы

3) при обострении рефлюкс – эзофагита - смесь Гирша

Ø Нейтрализация уже выработанной НСl

Ø Ускорение эвакуации пищи из желудка в кишечние

Ø Борьба с запорами

1) магнезиальные соли

2) карловарская соль

3) вазелиновое масло – 1 ст. ложка 3 раза в день

4) вареная столовая свекла

5) молочный сахар

Ø Обезболивание и седация

Ø Для снятия болей в желудке – 1% раствор новокаина внутрь, согревающие компрессы на эпигастрий

4) Пищевой режим: избегание приема веществ, усиливающих желудочную секрецию: крепкий чай и кофе, пряности, жареное и жирное.

5) Избегание приема веществ раздражающего действия: аспирина, бутадиона, метиндола и других НПВС первого поколения. В случае необходимости приема НПВС необходимо назначать ингибиторы циклооксигеназы – 2 такие как мовалис, целебрекс и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: