Пересадка костного мозга.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Учебно-методическое пособие

для студентов медицинских вузов

Киров - 2007

УДК 617.02

ББК 52

Т

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии

Биологические и медицинские аспекты трансплантации органов и тканей.Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. / Составитель: зав. кафедрой медицинской биологии и генетики КГМА, доктор медицинских наук, профессор А.А.Косых/ - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007 г., 87 с. - Библиогр. в конце.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских вузов. В пособии кратко изложены биологические и медицинские аспекты одной из быстро развивающейся отрасли медицинской науки и практики – трансплантологии, а также вопросы клеточной биологии и клонирования, проблемы старения и продолжительности жизни.

Список литературы 29 названий

Рецензенты:

Ответственный редактор - доктор медицинских наук, профессор А.А.Косых

Технический редактор - Г.В.Мамаева

© Косых А.А., 2007

© Кировская государственная медицинская академия, 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление ………………………………………………………………..3

Предисловие…………………….............................................................…4

Глава I. История развития трансплантологии.

Пересадка жизненно важных органов . ………………………...5

1.1. Пересадка почки …………………………………………….6

1.2. Пересадка печени …………………………………………...9

1.3. Пересадка сердца …………………………………………..17

1.4. Пересадка мозга ……………………………………………20

1.5. Пересадка легких …………………………………………..23

1.6. Пересадка селезенки ……………………………………….24

1.7. Пересадка костного мозга …………………………………24

1.8. Переливание крови ………………………………………...25

1.9. Пересадка кишечника ……………………………………...26

1.10. Пересадка поджелудочной железы ……………………….28

1.11. Пересадка кожи, костей, конечностей ……………………31

1.12. Пересадка эндокринных желез …………………………....32

Глава II. Достижения отечественной трансплантологии.....................…34

Глава III.Способы трансплантации. Трансплантационный иммунитет 36

3.1. Способы трансплантации ……………………………………36

3.2. Трансплантационный иммунитет...………………………….37

3.3. Деонтологические проблемы в трансплантологии ………..44

Глава IV. Жизнь органов и тканей вне организма…………….........…..46

4.1. Сохранение жизнеспособности донорских

органов и тканей …………………………………………….46

4.2. Культура клеток. Процессы роста и гибели клеток ……….50

4.3. Клонирование клеток и трансгеноз ………………………...58

Глава V. Биологические основы старения. Проблемы

долголетия.……………………………………………..........….61

5.1. Гипотезы и механизмы старения …………………………...62

5.2. Продолжительность жизни …………………………………68

5.3. Клиническая и биологическая смерть ……………………..70

Темы докладов к семинару............................…………………………...72

Список литературы.....................................………………………...........73

Приложение 1. Словарь терминов.....................………………………...75

Приложение 2. Закон Российской Федерации...………………………..83

Предисловие

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских вузов и составлено в соответствии с программой по биологии, утвержденной Министерством здравоохранения РФ 4.04.2001 г.

Данное пособие раскрывает биологические и медицинские основы трансплантации органов и тканей. Оно содержит сведения об истории развития трансплантологии, способы трансплантации различных органов и тканей животных и человека. В пособии кратко даются также понятия и генетические механизмы трансплантационного иммунитета, рассмотрены вопросы жизни органов и тканей вне организма, значение культуры тканей в биологии и медицине, вопросы старения, клинической и биологической смерти, биологические проблемы реанимации организма человека.

Внедрение в клиническую практику метода полного органозамещения вселило надежды на спасение многих тысяч больных. В этой связи становится очень важной проблема получения донорских органов. Разрыв между их наличием и числом нуждающихся в лечении трансплантацией постоянно растет. Больные, которые ожидают трансплантацию органов, не имеющих искусственных аналогов, обречены. Только в США ежегодно погибают 5 тысяч человек, единственным методом лечения которых могла бы стать трансплантация печени. Трансплантаты можно получить как от живых доноров, так и от трупа. Опыт тысяч трансплантаций, проведенных в нашей стране и за рубежом, показывает, что недостаток в трупных органах во многом определяется несовершенством в идентификации потенциальных доноров и трудностями в получении разрешения на изъятие органов. Поэтому лечение трансплантацией требует четко сформулированных правовых основ, которые в каждой стране имеют свои особенности. В приложении 2 пособия дан «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека».

Началом лечения трансплантацией с помощью трупных органов является уточнение показаний и противопоказаний к их изъятию. Решение о пригодности донора для изъятия органов принимают трансплантологи, но первые шаги в этом направлении делают врачи бригад скорой медицинской помощи и приемных отделений больниц, а затем реаниматологи, нейрохирурги, невропатологи. Эти специалисты лечат потенциальных доноров, а при безуспешности лечения констатируют смерть. Решение об использовании органов донора для трансплантации принимается независимо от трансплантационной бригады. Только затем ее члены проводят фармакологическую защиту органов, оценивают их жизнеспособность и функциональную полноценность на всех этапах, начиная с организма донора. Они удаляют органы и осуществляют их консервацию.

В настоящее время, несмотря на отсутствие радикального решения коренного вопроса трансплантологии - преодоление биологической несовместимости, пересадка таких органов, как кожа, кости, почки и даже сердце, нашла довольно широкое распространение в клинике. Лишь пересадка органов пищеварения: печени, поджелудочной железы, кишечника, желудка, пищевода, слюнных желез явно тормозится. Причиной такой ситуации является не отсутствие показаний к этим операциям, а трудности главным образом биологического порядка в их реализации. На первый план выступает нерешенность вопроса о выборе рациональной схемы иммунодепрессивной терапии после пересадки печени, поджелудочной железы и кишечника. Все известные химические препараты такого назначения токсичны для печени; некоторые из них, а также антилимфоцитарные сыворотки и глобулины вызывают серьезные нарушения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и пейеровых бляшек; гормональные иммунодепрессанты (преднизолон и др.) прямо противопоказаны при диабете.

Издание данного пособия обусловлено недостатком аудиторных часов для глубокого изучения данной проблемы. Пособие служит основой для подготовки студентов к семинарским занятиям по медицинской биологии и генетике. В конце пособия дается словарь наиболее часто встречающихся понятий и терминов, перечень основных источников информации по данной проблеме, перечень тем, рекомендуемых для самостоятельной подготовки студентов к семинару.

Пособие включает введение и пять глав, в которых изложено основное содержание материала.

Глава 1.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ПЕРЕСАДКА ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ

Наука о пересадке жизненно важных органов называется трансплантологией.Трансплантология как наука сформировалась примерно 150 лет назад, хотя пластические операции были известны уже в течение нескольких столетий.

Мечта о замене органов и тканей, необратимо поврежденных в результате травмы или заболевания, и о возвращении людям здоровья, зародилась еще на заре человечества. Но только в ХХ столетии проблема трансплантации органов и тканей перестала быть плодом фантазии писателей и ученых и по настоящему перешла из разряда искусства в один из реальных способов восстановления здоровья человека.

Трансплантация тканей – ятрогенное действие, не имеющее естественных аналогов в природе. Тем не менее, в медицинских целях трансплантацию производят не так уж редко. Например, в США в 1992 г. было сделано почти 10 000 пересадок почек (80% не отторглись в течение 5 лет), 3 000 пересадок печени (40% не отторглись в течение 5 лет), 2 000 пересадок сердца (70% не отторглись в течение 5 лет), 500 пересадок легкого (30% не отторглись в течение 5 лет), много, но неучтенных, пересадок костного мозга (80% не отторглись в течение 5 лет). Но эти цифры не нужно принимать как большой успех в победе над природой. Трансплантация производится по жизненным показаниям, когда другого способа продлить жизнь человеку нет.

Пересадка органов - это не только исследование тайн природы, таких как сущность белковой специфичности и ее последствия (отторжение чужеродных органов и тканей), для изыскания возможностей замены частей человеческого тела, утративших свою структуру и функцию, но и ценный метод физиологического и биологического исследования. При операциях такого рода создаются уникальные условия временной изоляции органа от важнейших систем жизнеобеспечения организма (кровеносной, нервной, лимфатической и др.). Появляется возможность исследования механизмов управления различными параметрами гомеостаза, познания их биологической сущности.

В последние годы прогресс хирургической техники достиг такого уровня, что практически любой орган может быть пересажен в эксперименте не только у крупных лабораторных животных, но и у мелких. Однако в клинике спорными остаются некоторые технические моменты в связи с их физиологическим значением. Важнейшей в области трансплантологии остается проблема биологической несовместимости, а также вопросы, связанные с обеспечением адекватных условий функционирования трансплантатов. Как справедливо заметил Ф. Мур (1973), история пересадок тканей - это история борьбы с отторжением.

Пересадка почки.

В медицинской литературе впервые упоминается о пересадке почки в эксперименте 24 января 1902 г. В одном из венских журналов была опубликована статья Ульманна "Пересадка почки". В ней Ульманн упоминает о проведенных им ранее экспериментах по пересадке кишечника и других органов. Он описывает пересадку почки у собаки с ее обычного места на шею посредством анастомоза почечной и сонной артерий. В следующей заметке в том же журнале он сообщает о пересадке почки от собаки к собаке, а позже от собаки к козе, которую он продемонстрировал на заседании хирургического общества 27 июня 1902 г. Далее эксперименты по пересадке почек продолжил Алексис Каррель, родившийся во Франции в 1873 г. Переехав в 1904 г. в Чикаго (США), он провел в местном университете первые эксперименты по пересадке почек. В 1910 г. Каррель обобщил все свои соображения о пересадках почек, сфокусировав свое внимание на центральной проблеме различий между алло- и аутотрансплантациями. Он подчеркивал, что изменения, происходящие в пересаженном органе при аллотрансплантации, вызваны влиянием организма реципиента, т.е. биологическими факторами. Однако объяснить действие этих факторов он не мог.

В 1923 г. Уильямсон сообщил о феномене, над которым бился Каррель: пересадка почки от одного животного к другому вызывала реакцию, в корне отличную от той, что имела место при перемещении почки внутри одного и того же организма. Только в 1960 г. стало ясно, что огромное значение при аллотрансплантациях имеет совместимость групп крови. Идеи ученых о типах и группах тканей начали осуществляться только в 1963 г. с появлением тестов на тканевую совместимость. Однако, еще в 1953 г. Биллингем, Брент и Медавар описали "активно приобретенную толерантность". В работах датского ученого из Копенгагена Симонсена (1953) впервые было показано, что явления, наблюдаемые у собак с пересаженными почками, вызваны иммунной реакцией отторжения и объяснимы в свете исследований Медавара (относящихся к пересадкам кожи мышей). В организме реципиента образуются антитела против индивидуально-специфических антигенов трансплантата.

Пересадки органов и тканей активизировались после второй мировой войны. На первую пересадку почки от трупа при остром канальцевом некрозе отважился хирург Чарльз Хафнейгель в 1947 г. Почка была пересажена на артерию и вену в области передней локтевой ямки. Почка начала выделять мочу и на следующий день у пациентки появились признаки заметного улучшения. Она полностью пришла в сознание. Однако через сутки мочеотделение заметно уменьшилось и почку пришлось удалить. Но состояние пациентки было вне опасности и она начала поправляться.

11 февраля 1953 г. после двух подготовительных операций по формированию кожного кармана, который прикрыл бы пересаженный орган, на правое бедро больного Дж.У. 26 лет по профессии врача-терапевта, была пересажена почка. Операцию выполнили врачи из США Хьюм, Торн и Меррил. Эта почка была взята у молодой женщины, умершей во время операции на сердце. Группы крови донора и реципиента были совместимы. При пересадке почку поместили в тонкий полиэтиленовый мешочек - врачи надеялись тем самым помешать антигенам почки добраться до клеток реципиента, вырабатывающих антитела. Ишемия длилась 3 часа. Вначале трансплантат не выделял мочи. На 19 -й день после операции содержание мочевины в крови в 10 раз превышало норму. Но на следующий день картина резко изменилась. Почка начала выделять мочу, на 25 -й день ее количество достигало 400 мл в сутки, а на 37- й день почка выделила за сутки 1000 мл светлой мочи. На протяжении последующих шести месяцев диурез установился на уровне 1000 - 3000 мл ежедневно. На 81- й день после операции больной выписался из больницы, став первым в мире человеком, чья жизнь поддерживалась исключительно благодаря функционированию почки, пересаженной от другого человека. Но через 5 месяцев и 25 дней больной неожиданно умер. Исследование трансплантата на вскрытии показало, что из-за крайне высокого давления крови артерии подверглись атеросклеротическим изменениям. Реакции отторжения трансплантата не было.

Всего к концу 1953 г. было выполнено 15 пересадок почки. Однако ни в одном случае о выздоровлении не было речи. На этом закончилась первая серия пересадок почек без применения иммунодепрессантов и лучевой терапии. Несмотря на неудачи в результате этих операций были получены ценные данные по хирургии и иммунологии, они явились прологом настоящих достижений науки.

23 декабря 1954 г. хирург Муррей, ученик Хьюма, сделал пересадку почки от здорового близнеца его больному брату. Пересаженная почка была помещена вблизи больной почки, соединена с почечными сосудами, а мочеточник выведен в мочевой пузырь. После операции больной стал быстро поправляться. Через месяц больной был на пути к выздоровлению. Но кровяное давление больного не вернулось к норме, так как оставались обе больные почки, совсем не вырабатывающие мочи. Они были удалены, на 6- й месяц наступило полное выздоровление.

К концу 1963 года во всем мире было осуществлено около 30 пересадок между однояйцовыми близнецами, а к январю 1970 г. их число достигло 49.

В 1957 - 1959 годах усилия ряда американских ученых были направлены на разработку методов иммунодепрессии у животных с помощью общего облучения. Один из шести клинических случаев оказался удачным. Успех послужил толчком к дальнейшим исследованиям и позволил сделать важные выводы. Необходимое равновесие выживания было достигнуто за счет уменьшенной дозы облучения при близком генетическом родстве донора и реципиента (разнояйцовые близнецы). Больной выжил. Так была осуществлена первая в истории успешная аллотрансплантация почки между людьми, не являющимися однояйцовыми близнецами. 17 января 1960 г. была проведена успешная пересадка почки во Франции хирургом Кюссом больному 41 года от сестры. Больного также предварительно подвергли общему облучению. В последующие несколько лет французские хирурги Амбюрже и Кюсс провели наибольшее количество пересадок. Амбюрже сообщил о 25 проведенных им аллотрансплантациях, во время которых для иммунодепрессии использовалось общее облучение. В 12 случаях донорами почки были матери пациентов, в 9-ти - братья или сестры. Из 25 пациентов семеро были живы 3 года спустя, двое умерли, прожив после операции 22 месяца, и двое жили свыше 2 лет. К этому периоду интенсивно стали изучать антитела, образующиеся у человека в ответ на инъекцию лейкоцитов от постороннего лица. Эти исследования со временем привели к разработке так называемого "лейкоцитарного теста" и тканевому типированию. Французы продолжали успешную работу на основе лейкоцитарных групп и в 1962 г. впервые успешно пересадили больному почку от двоюродного брата. Вслед за этими французские хирурги осуществили блестящие серии пересадок безнадежно больным пациентам, вернув их к нормальной жизни с помощью трансплантации почки.

Одной из первых попыток повлиять на иммунологические реакции с помощью химических препаратов сообщил еще в 1916 г. Хэктун из Чикаго. Ему удалось показать, что иприт задерживает образование антител против чужеродных эритроцитов, вводимых в кровь кролика. В 1959 г. были опубликованы исследования Шварца и Демшека (США) о получении "иммунологической толерантности, вызванной введением лекарств", или иммунодепрессии химическими препаратами. С этой целью они использовали 6-меркаптопурин, который ранее применялся при лечении рака. Реакцию "трансплантат против хозяина" можно блокировать введением другого противоопухолевого препарата аметоптерина (Апхофф, 1958), азатиоприна, азасерина, актиномицина, кортизона и др. К середине 1961 г. было установлено, что иммунодепрессия гораздо легче достигается с помощью химических препаратов, чем общим облучением.

В 1963 г. в Бостоне был заведен Международный регистр пересадок почки человеку, который ведется консультативным комитетом, где представлены данные из многих лечебных учреждений США, Европы, Австралии, Новой Зеландии. Благодаря современным методам вычислительной техники ведется непрерывный сбор информации, и ежегодно публикуются данные о пересадках почек во всем мире.

Уже к январю 1971 г. было зарегистрировано 4683 пересадки, около 2% пересадок (примерно 90 случаев) произведены между близнецами. В 52% всех пересадок трансплантат был взят от неродственного донора, чаще всего от трупа. Живые неродственные доноры составляют всего 1,5%. В 46% случаев донорами были члены семьи. Как показывают данные, когда донорами являются братья и сестры, вероятность нормального функционирования почки в течение года составляет 91%; если это родители - 83%, другие кровные родственники - 67%; при использовании почки от трупа - 42%.

Благодаря внедрению типирования по HLA-DR антигенам, использованию защитного действия переливания крови и применению нового иммунодепрессора циклоспорина А, значительно возросло число длительно функционирующих почечных трансплантатов. Эти успехи, в свою очередь, явились стимулом для более широкого использования трансплантации сердца, печени, поджелудочной железы.

Пересадка печени.

Печень была следующим после почки органом, который стал объектом аллотрансплантации. В 1955 - 1965 гг. проводились широкие лабораторные исследования на собаках. В 1963 - 1970 гг. были предприняты попытки пересадки печени от человека человеку, но безуспешно. Поскольку печень орган непарный, использовать можно только трансплантат от трупа. Пересадки печени начались как естественное продолжение пересадок почки, но привлекли гораздо меньше внимания ученых и общественности и оказались самыми трудными, самыми рискованными и самыми безуспешными из всех трансплантаций органов. В отличие от других органов печень крупный орган, в 10 раз превышающий почку по размеру, а ее кровеносные сосуды представляют сложную сеть капилляров, принимающих кровь от кишечника.

Приоритет в экспериментальных пересадках печени собакам принадлежит C.S. Welch et al. (1955) из медицинского института им. Тафта. В середине 50-х годов его лаборатория занималась этими проблемами и опубликовала статьи о самых различных типах пересадки печени. Уже самые первые лабораторные исследования показали, что печень можно переместить от одной собаки к другой; при этом иммунная защита достаточно сильна, чтобы вызвать отторжение, сходное с аналогичным явлением при пересадке почки. Новая печень некоторое время успешно функционировала, полностью выполняя свои функции. К осени 1960 г. стало очевидно, что печень собаки можно удалить, а на ее место подшить новую. При этом трансплантат будет выполнять свои функции неукоснительно пока не будет отторгнут. При первых пересадках печени самой важной хирургической проблемой была проблема с воротной веной, несущей кровь от кишечника, богатую питательными веществами. Во время трансплантации ее пересекают и надо создать обходной канал для нормального кровотока к сердцу. Что касается отторжения, то к 1961 г. стало ясно, что химические иммунодепрессанты, применяемые при пересадках почки, могут с таким же успехом использоваться и при пересадке печени. Отторжение печени (примерно на десятый день) очень сходно с процессом, наблюдаемым у больных, страдающих холангиолитическим гепатитом. Это тоже желтуха в результате застоя желчи в малых протоках внутри печени; в большей степени поражается "воротная триада". При инфильтрации лимфоцитами и интенсивной воспалительной реакции в этой области печень лишена возможности нормально экскретировать желчь. Происходит закупорка малых желчных протоков, называемая "внутрипеченочной холестатической желтухой". Столь поразительное сходство гистологической картины навело на мысль, что при этом заболевании также присутствует иммунный компонент - в данном случае самоотторжение или аутоиммунный процесс. В последствии отторгаемую печень наводняют лимфоциты, кровоток останавливается, и отдельные участки печени инфицируются. Эти первые едва заметные изменения впоследствии совершенно заслоняются обширными изменениями при далеко зашедшем отторжении.

В 1955 г. C. S. Welch et al. предложили и осуществили гетеротопическую трансплантацию дополнительной печени. В 1959 г. F. D. Moore, а в 1960 г. T. E. Starzl предложили и осуществили ортотопическую пересадку печени (после удаления собственной в случае аллогенного варианта). Первую ортотопическую пересадку печени человеку произвел T. E. Starzl в 1963г.

Рис. 1.1. Схема ортотопической пересадки печени: а – по T.E. Starzl (1960), б – по Э.И. Гальперину (1978); в- схема гетеротопической пересадки печени по Hadgihara, K.B. Absolon (1964).

В течение 1963 г. было предпринято 6 попыток пересадить печень человеку. Ни одна из них не увенчалась успехом. Истории этих больных свидетельствуют о том, что при пересадке печени возникает ряд проблем, многие из которых не решены и по сей день.

Первым в США, кому попытались пересадить печень, был Дж. Б., 58 лет, строительный рабочий, здоровый, несмотря на увеличенную печень. Он не был желтушен, не терял в весе. Рентгеновское исследование показало наличие первичной гепатомы, проросшей всю печень. Операция была проведена 16 сентября 1963 г. Донором стал молодой полицейский, погибший от ранения головы. После сложной шестичасовой операции состояние больного ободряло. Печень в первое время функционировала настолько хорошо, что не оставалось сомнения относительно нормального кровоснабжения. Печень выполняла свои функции. Через два дня состояние больного ухудшилось, начала развиваться инфекция. Дозы иммунодепрессантов были высоки, т.к. группы крови донора и реципиента не совпадали. На 11 день больной скончался от инфекции в печени и легких. Вскрытие показало главную причину неудачи: значительная часть печени была обескровлена, вероятно, из-за длительного предсмертного шока у донора. Кроме того, в кишечнике обнаружилась небольшая раковая опухоль. Таким образом, опухоль в печени была метастазом, а не первичной гепатомой, как предполагали.

С марта по октябрь 1963 г. денверская группа Штарцля провела пять пересадок печени человеку. Максимальный срок выживания 23 дня. Причиной смерти служили инфекция, легочные тромбозы. После этих безуспешных опытов клиническая деятельность по пересадке печени на несколько лет замерла, зато с новой силой вспыхнули лабораторные исследования. В 1963 - 1964 гг. многие европейские лаборатории почти одновременно занялись трансплантацией печени.

Вскоре E. Norman, T. Mac Donald et al. показали в эксперименте возможности лечения печеночной недостаточности временным гетеротопическим подключением чужеродной печени. Первая гетеротопическая пересадка у человека осуществлена K.B.Absolon et al. в 1965 г. В 1965 г. B.Eiseman et al., T.E.Starzl et al., в СССР Ф.Б.Балюзек, Б.А.Петров (1967), затем во Франции L. Leger (1969) произвели эту операцию с использованием печени человека или животных (свиньи, обезьяны) для лечения больных в состоянии печеночной комы.

В 1962 г. B.Sigel, затем другими исследователями, в том числе и советскими учеными, были предложены модели сегментарной пересадки печени, выполняемые как в ортотопическом, так и в гетеротопическом варианте.

Таким образом, в середине 60-х годов были созданы и применены в эксперименте и в клинике главные модели пересадки печени на сосудистой ножке. Далее модели пересадки печени в различных вариантах были разработаны в эксперименте для животных: собак, свиней, крыс, обезьян. Предложено много вариантов ортотопической пересадки печени и особенно гетеротопического подключения органа или части его к сосудам брюшной полости и таза, а также к бедренным сосудам и сосудам шеи. Усовершенствованы методы экспериментального временного подключения алло- и ксеногенной печени больному с печеночной комой. Наконец, разработана и внедрена в хирургическую практику гемосорбция (искусственная печень).

К 1967 г. химические иммунодепрессанты, особенно азатиоприн, были использованы почти при 1000 пересадок почек. Экспериментальные пересадки печени значительно прогрессировали, некоторые животные жили в лаборатории несколько месяцев с одной только аллотрансплантированной печенью. Антилимфоцитарная сыворотка стала доступной, а простой насос для перфузии охлажденной печени донора дал хирургам несколько лишних часов на приготовления.

Весной 1967 г. клиническая деятельность снова возобновилась. К 1969 г. в мире была осуществлена 91 пересадка печени, из них примерно треть по поводу атрезии желчных протоков, треть - по поводу рака и треть по - поводу всех других заболеваний, включая травмы и цирроз. Дольше всех жили больные из числа 25 пациентов, оперированных в Денвере Штарцлем. Его самый выдающийся долгожитель - двухлетний ребенок с атрезией желчных протоков. Два года спустя он чувствовал себя хорошо и стал рекордсменом среди всех людей с пересаженной печенью. Всего из 25 пациентов Штарцля год и больше прожили шестеро. К октябрю 1970 г. было произведено 133 пересадки печени, выжили 12 пациентов, самый большой срок жизни - 29 месяцев.

Как выяснилось из этих опытов, лечить гепатому пересадками нецелесообразно. У всех пяти больных гепатомой, проживших после операции свыше 2 месяцев, рецидивировал рак, который и стал непосредственной причиной смерти.

О второй крупной серии пересадок печени сообщил Кэлн (Англия): 14 случаев, из них 12 - ортотопическая пересадка, 2 - вспомогательная печень в гетеротопическом положении. Группа врачей из Брайэмской больницы сделали 4 пересадки печени. Ни один из пациентов не прожил дольше 7 недель.

Одной из самых подготовленных бригад трансплантологов, специализированных по пересадке печени, T.E.Starzl et al. (США), с 1963 до 1980 г. было оперировано 170 больных. Из них 19% жили дольше года и 29 человек - дольше 5 лет. За 4 последующих года ими был прооперирован 191 больной, при этом процент больных, живших дольше года, приближался к тому, что имеется при пересадке почки, т.е. от 64% до 80% (по данным 10-го Международного конгресса трансплантологов, состоявшегося в 1984 г. в г. Миннеаполисе). Значительное количество больных дважды успешно подвергались трансплантации печени.

В СССР наибольшим опытом ортотопической и гетеротопической трансплантации целой печени и ее долей в эксперименте располагают В.И. Шумаков, Э.И. Гальперин и сотр. (1972-1981); первая ортотопическая пересадка печени у человека была осуществлена во Всесоюзном научном центре хирургии 14 февраля 1990 г.

Во всем мире пересадка печени проводится в 10 центрах, в которых работают кооперации высококвалифицированных хирургов с гепатологами, иммунологами, морфологами, клиническими фармакологами. Это обеспечивает оптимальное выхаживание, последующее наблюдение за больными и способствует дальнейшей разработке методов пересадки.

Интересными являются попытки использовать в качестве трансплантатов печень от плодов и новорожденных. Результаты исследований в этом направлении открывают определенные перспективы, поскольку размеры печени плода или новорожденного небольшие, следовательно, пригодны для пересадки даже детям. По физиологическим свойствам они отличаются от взрослых трансплантатов большими регенерационными способностями и адаптационными возможностями. Они обладают стимулирующими свойствами на собственные органы, в частности, на печень реципиента.

В конце 70-х годов был предложен способ изоляции гепатоцитов (Cavallero A. et al., 1973). Гепатоциты могут быть использованы в свежем виде, без консервации, или могут предварительно подвергаться консервации в соответствующих питательных средах при пониженной температуре в присутствии криопротекторов. Гепатоциты могут также культивироваться in vitro. В качестве источника клеток могут быть использованы органы от взрослого животного или от плода.

Ткань и клетки печени вводятся в организм реципиента разными способами: подкожно, внутрибрюшинно, под капсулу почки или селезенки, в печень через пупочную вену или прямо под капсулу органа. Имплантация гепатоцитов применяется, главным образом в эксперименте, для решения ряда теоретических вопросов, таких, как определение их функциональных способностей (могут ли одни гепатоциты корригировать печеночную недостаточность, вызванную либо ишемией органа, либо токсическими воздействиями), уточнение их антигенной характеристики и способности вызывать иммунные реакции.

В клинике культуры гепатоцитов ксеногенного происхождения используются в некоторых аппаратах для гемосорбции. Печеночные клетки также вводятся человеку внутривенно, внутрибрюшинно и в толщу прямых мышц живота для коррекции некоторых врожденных расстройств метаболизма и иммунной системы. В определенном проценте случаев (до 50%) удается получить длительные ремиссии заболевания. Имплантация клеток фетальной печени приравнивается по эффекту к трансплантации костного мозга, но выгодно отличается от последней тем, что не вызывает реакции трансплантата против реципиента.

Таким образом, с хирургической точки зрения пересадить печень гораздо труднее, чем почки или сердце. Основная проблема - это восстановление кровообращения в трансплантированной печени. Наиболее частыми осложнениями после пересадок, кроме отторжения, являются кровотечения, тромбозы и инфекция. Эти осложнения в сочетании с низкой выживаемостью пациентов, особенно при гепатоме, делают пересадку печени клинической редкостью. Однако потребность в этой операции огромная. Только пересадкой можно спасти больного с первичной гепатомой, с запущенным циррозом или ребенка с атрезией желчных протоков. Показаниями к пересадке печени являются также первичный склерозирующий холангит, хронический активный гепатит с переходом в цирроз печени и начинающейся печеночной недостаточностью, первичный и вторичный билиарный цирроз, врожденные нарушения обмена веществ - альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, болезнь Вильсона-Коновалова, врожденный фиброз печени, порфирия, гемохроматоз, галактоземия, тирозинемия, гликогенозы. Для врачей и хирургов-трансплантологов печень остается величайшим вызовом во всей трансплантационной хирургии; для пациентов, чья печень - первичный очаг смертельной болезни, это поистине единственная надежда на спасение.

Усовершенствование методики операции, иммуносупрессивная терапия с использованием циклоспорина А или других (FK-506) и снижением дозы преднизолона значительно повысили выживаемость больных в ведущих центрах. В то время как в 1963-1977 гг. лишь у 28% больных, наблюдаемых T.E. Starzl и соавт., продолжительность жизни составила свыше 1 года после пересадки печени, а в течение 3-9 лет в живых оставались 13% пациентов, в конце 80-х годов выживаемость свыше 1 года наблюдалась у 50% больных, а свыше 2,5 лет - у 43% больных. Менее оптимистичные результаты приводят R.Y.Calne и соавт. (1986), проводившие пересадку пациентам, среди которых до 49% составляли больные раком печени. P.Barbier (1986) сообщил о выживаемости после пересадки печени свыше 5 лет 60-70% взрослых реципиентов и 80% детей. Значительно лучшая выживаемость и большая продолжительность жизни отмечается при пересадках печени у детей.

Основными причинами смерти явились сепсис, желчная обструкция, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, рецидив опухоли и реакция отторжения.

Перспективы дальнейшего развития проблемы пересадки печени заключаются в возможностях пролонгирования консервации органа с применением для этого новых консервантов (коллоидные растворы, коферменты, витамины), поиске специфических и щадящих иммунодепрессантов. Изучаются возможности применения моноклональных антител в комбинации с другими воздействиями.

Поскольку печень у человека тоже регенерирует, то становится возможным использование части печени от живых доноров для трансплантации (Rebecca Taub, 2004). Изучаются возможности пересадки отдельной доли или нескольких сегментов, использования печени новорожденных, плодов, что очень важно в педиатрии. Начинает применяться имплантация клеточных смесей печени или гепатоцитов. Пересадка печени имеет важное теоретическое значение как модель исследования процессов регенерации и адаптации на субклеточном, клеточном и органном уровне и для проникновения в сущность биологического конфликта между генетически разными особями - донором и реципиентом. Перспективны более ранние операции у больных с сохраненным функциональным резервом печени, что обеспечивает лучшую выживаемость. Определенные надежды возлагаются на внебрюшинную пересадку левой доли печени и гетеротопическую пересадку при острой печеночной недостаточности и врожденных ферментных дефектах.

Успехи молекулярной биологии и техники оперативного вмешательства способствуют прогрессу в трансплантации печени. К достижениям хирургической гепатологии следует отнести создание методик выключения печени из общего кровотока с аппаратным венозно-венозным ее шунтированием. Исследования, проводимые на молекулярном уровне, подтвердили, что применение гипотермии и использование растворов консервантов, например, Belzer’а или Bretschneider’а сохраняет печень жизнеспособной в течение длительного промежутка времени (8 – 12 часов).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: