Диагностические критерии панкреатита. Тактика ведения в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации в стационар.

Определение: Хронический панкреатит – характеризуется прогрессирующим необратимым снижением экзо - и эндокринной функции поджелудочной железы [1].

Показания для госпитализации:

Тип госпитализации – плановый.

Показания:

-рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не

контролируемый в амбулаторных условиях;

- нарастающая трофологическая недостаточность;

- появление признаков осложненного течения;

- отсутствие эффекта от амбулаторной терапии

Диагностические критерии:13.1Жалобы и анамнез: Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом панкреатите. При течении заболевания 80-90 % пациентов жалуется на боль, тогда как 10-20 % отмечается «безболевой панкреатит». Болевой синдром обычно предшествуют избыточному приему жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и даже ночное время, употребление алкоголя, травма поджелудочной железы, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики.

 боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом

подреберье, параумбиликально;

 возможна иррадиация боли в спину, опоясывающий характер;

 боль может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или

острой;

 боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на

спине; продолжительность болевого синдрома может широко варьиро-

вать: от нескольких дней, до нескольких недель;

 характерной особенностью боли при ХП является обратная зависи-

мость между частотой ее появления и давностью заболевания;

 степень выраженности болевого синдрома также со временем ослабева-

ет и боль переходит в чувство дискомфорта

 тошнота;

 рвота, которая не приносит облегчение пациенту;

 внешнесекреторная недостаточность (симптомы мальдигестии и ма-

льабсорбции) - обильный стул (полифекалия), кашицеобразный, бле-

стящий, имеющий серый цвет и неприятный запах;

 кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается

водой и оставляет следы на унитазе;

 частота дефекаций может варьировать от 1-2 до 4-6, а иногда и более

раз в сутки;

 снижение массы тела;

 симптомы гипергликемии.

Анамнез: зависит от этиологии ХП

Физикальное обследование:

·  на коже живота, груди, иногда в области спины можно видеть четко от-

граниченные ярко-красные пятна - симптом «красных капелек»;

·  атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проек-

ции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку – симптом

Гротта;

·  при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока,

кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску;

·  в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных

ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12 кожные по-

кровы и слизистые имеют бледный оттенок;

·  снижение тургора и влажности кожи, кожные покровы приобретают

грязно-серый оттенок, появляются участки пигментации на лице и ко-

нечностях;

·  язык может быть обложенным, сухим со сглаженными сосочками;

·  метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии

кишечника);

· при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне

Шоффара

в точке Дежардена

·  при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается

болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне

Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше

пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой);

·  при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается болезнен-

ность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона);

·  пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, по-

звоночник, левое подреберье, надплечье.

Лабораторные исследования:

 общий клинический анализ крови – проводят с целью обнаружить

признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов, увеличение

СОЭ и др.).

 анализ мочи – обнаружение амилазы в моче также свидетельствует

о панкреатите (в основном, при остром панкреатите);

 биохимический анализ крови – выявление в некоторых случаях

незначительное повышение уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ);

 с целью оценки активности воспалительного процесса в

поджелудочной железе (ПЖ) используется — определение уровней

амилазы, липазы. Уровень амилазы повышается в начале обострения

хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток,

на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется.

· копрологическое исследование.

стеатореи при ХП является наличие в кале более 50 капель нейтрально-

го жира в каждом поле зрения. Содержание жирных кислот, их солей, а

также мыла не превышает нормативных значений. Количество выде-

ляемого с калом жира также может иметь диагностическое значение;

·  с целью определения состояния внутрисекреторной недостаточности

(инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе (после

взятия крови натощак исследуемый принимает 50 г глюкозы, с после-

дующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов);

·  определение эластазы 1 кала, фермента, выделяемого поджелудочной

железой, который не подвержен разложению во время прохождения по

кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с

выделением в двенадцатиперстную кишку.

Инструментальные исследования:

С целью выявления органических поражений поджелудочной железы и

близлежащих органов:

·  обзорная рентгенография – на уровне 1-3-го поясничных позвонков в

двух проекциях информативна лишь в случае кальцификации ткани

поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсив-

ность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть

видны рентгенконтрастные конкременты;

·  ультразвуковое исследование (УЗИ) – основными критериями диагно-

стики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхоген-

ности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружаю-

щих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность

структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист

(определение эхонегативных участков овальной формы, имеющие чет-

кие контуры);

·  компьютерная томография (КТ) – позволяет выявить изменения

структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину

стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении;

Тактика лечения:

15.1Немедикаментозное лечение:

1. Отказ от употребления алкоголя рекомендуется для уменьшения боли

при хроническом панкреатите

2. Отказ от курения умеренно эффективен для снижения частоты

приступов боли при хроническом панкреатите (4, C).

3. При обострении ХП с выраженным болевым синдромом и высокой

ферментемией рекомендуется голод в течение 1-3 дней, прием 1-1,5 л

щелочного питья.

4. Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру

Предпочтение отдается протертым ка-

шам, овощным супам, нежирным сортам мяса и рыбы в проваренном и пере-

крученном виде. Овощи и фрукты - только в вареном или запеченном виде. В

пищевом рационе резко ограничиваются жиры и углеводы, продукты, содер-

жащие экстрактивные вещества, исключаются сырые овощи и фрукты, мяс-

ные и рыбные отвары, бульоны, кофе, какао, газированные напитки и др.

Основные принципы диеты:

 избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное

время;

 избегать больших интервалов (более 6 часов) между приемами пищи;

 обязательно включать в пищевой рацион жидкую пищу.

15.2Медикаментозное лечение:

Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого

синдрома:

Миотропные спазмолитики:

·  дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в

·  мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

Нестероидные противовоспалительные средства:

·  парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при

отсутствии патологии печени;

·  кетопрофен 2,0 в/м.

Трамадол 5% - 2 мл в/м.

С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием:

 сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;

 медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30

мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).

Антисекреторная терапия:

 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной

форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие

и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов,

что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при

панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2

раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.

или

 Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней:

Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.

Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

 назначается после купирования острой фазы панкреатита

 дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической

недостаточности и желания больного соблюдать диету;

 должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной

железы с кишечно-растворимыми минимикросферами,

чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы

(1d;A);

 рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием

пищи (2b;B) (таблица №2);

 дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок;

 ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или

сразу после приема пищи;

 ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью

могут назначаться пожизненно.

Снижение панкреатической секреции

 Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов

желудочно-кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию

ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также

приводит к уменьшению болевого синдрома.

Витаминотерапия

В группе больных с тяжелой стеатореЙ дополнительно назначают

жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: