Усиление и ослабление обоих тонов сердца

Ослабление обоих тонов сердца наблюдается как при поражении самого сердца, сопровождающееся снижением сократительной способности сердечной мышцы (миокардит, инфаркт миокарда, дистрофия миокарда, кардиосклероз), так и при вне

сердечных причинах, способствующих ухудшению условий для проведения звуковых явлений с его стороны (эмфизема лёгких, скопление жидкости в левой плевральной полости и перикарде, наличие толстых покровов — ожирение, выраженный слой мускулатуры, отёк грудной стенки).

Усиление обоих тонов может возникать в физиологических и патологических условиях за счёт повышенного влияния симпатического отдела нервной системы на сердце, как, например, при волнениях, тяжёлой физической работе, у лиц, страдающих тиреотоксикозом, при лихорадке. В этих случаях причиной усиле­ния обоих тонов сердца является учащение сердечных сокраще­ний, при котором уменьшается объём кровенаполнения полостей сердца и увеличивается амплитуда колебаний 2 и 3-х створчатых клапанов при их закрытии в систолу, что способствует усилению I тона. Усиление же II тона при этом зависит от уменьшения систолического (ударного) объёма крови, которое вызывает более быстрое захлопывание полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии, увеличение амплитуды их колебания. Кроме того, усилению обоих тонов способствуют условия лучшей их проводимости в места выслушивания (тонкая грудная клетка у астеников, при сморщивании лёгочных краёв — пневмосклероз, когда Фронтальная поверхность сердца ближе прилежит к грудной стенке, приближение сердца к передней грудной стенке за счёт развития опухоли в заднем средостении и т. д.), а также вследствие резонанса при расположении вблизи сердца больших воздушных полостей (полость абсцесса, каверна, большой газовый I пузырь желудка) и при уменьшении вязкости крови (анемия). | В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение ', выявление изменений одного из тонов.

Изменение силы I тона .

Ослабление 1 тона на верхушке выявляется при клапанных пороках сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов, сужение устья аорты — аортальный стеноз), а также при диффузных поражениях миокарда (острый миокардит, кар­диосклероз и др.).

При недостаточности митрального клапана во время систолы ; деформированные и частично разрушенные створки клапана не . полностью закрывают левое атриовентрикулярное отверстие, и это способствует поступлению части объёма крови из левого желудочка в левое предсердие, то есть возникает ретроградный ток ^] крови — струя регургитации крови. Таким образом, отсутствие \ периода полностью замкнутых клапанов во время систолы при | данном пороке сердца будет способствовать уменьшению вели- j чины давления крови о стенки левого желудочка и створки митрального клапана, а это в свою очередь приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона.

При аортальной недостаточности стенки левого желудочка чрезмерно растянуты за счёт поступления в него большого объё­ма крови в период диастолы (кровь изливается в полость левого желудочка не только из левого предсердия, но и из аорты, по­скольку деформированные и разрушенные полулунные створки не полностью прикрывают устье аорты), поэтому систолическое напряжение таких изменённых стенок желудочка не даёт сильно­го I тона за счёт ослабления мышечного компонента.

Необходимо подчеркнуть, что громкость (звучность) I тона находится в прямой корреляционной зависимости как от силы сокращения сердечной мышцы, так и от скорости напряжения мышцы сердца. Вот почему ослабление I тона при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиоскле­розе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной

Примечание:резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, умеренно ослабленные — приглушёнными.

мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертониче-ской болезни) — уменьшением скорости систолического напря­жения мышцы сердца.

При недостаточности трёхстворчатого клапана и клапана лё-гочного ствола, ослабление I тона лучше определяется у осно-внания мечевидного отростка (четвёртая аускультативная точка), нежели на верхушке сердца и связано с ослаблением при данных пороках мышечного и клапанного компонентов правого желу­дочка.

Усиление I тона на верхушке сердца выявляется при состоя­ниях, когда наблюдается уменьшение наполнения кровью левого желудочка в период диастолы (митральный стеноз, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, большая кровопотеря).

Наиболее часто усиление I тона наблюдается при митраль­ном стенозе. При этом пороке сердца левое атриовентрикулярное отверстие резко уменьшается в результате сращения по свобод­ным краям створок митрального клапана и это способствует то­му, что во время диастолы из левого предсердия в желудочек поступает меньше, чем в норме, количество крови. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобож­дается от крови и митральный клапан, по мере наполнения левого желудочка кровью, как бы «всплывает», то есть створки почти плотно смыкаются. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в левом предсердии остаётся много крови и она продолжает изливаться в ещё не наполнившийся желудочек. В результате этого створки митрального клапана зна­чительно разводятся в стороны струёй крови и, когда начинается систола, они захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление этой струи, а это в свою очередь способствует усилению клапанного компонента I тона. Кроме того, усилива­ется и мышечный компонент I тона, за счёт того, что левый же­лудочек во время диастолы наполняется меньшим, чем в норме, количеством крови, что обуславливает его быстрое сокращение. Суммация клапанного и мышечного фактора значительно уси­ливает и укорачивает I тон на верхушке сердца и придаёт ему особую тональность. Такой первый тон при митральном стенозе выслушивается не только громким, но и хлопающим. Не случай­но А. Л. Мясников указывал на то, что в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон».

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия усиле­ние I тона выслушивается у основания мечевидного отростка грудины (четвертая аускультативная точка сердца).

Усиление I тона наблюдается также при мерцательной арит­мии, желудочковых экстрасистолиях и обусловлено малым кро­венаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, что особенно громким I тон выслушивается на верхушке сердца при полной атриовентрикулярной блокаде, когда перио­дически одновременно происходит сокращение предсердий и желудочков. Это так называемый «пушечный тон», который был впервые описан Н. Д. Стражеско,„И,этот признак является патогномоничным для данного вида аритмии сердца.

Изменение силы II тона

В норме у лиц среднего возраста сила II тона над аортой и лёгочной артерией одинакова. У детей и юношей до 20 лет II тон на лёгочной артерии несколько сильнее II тона над аортой, а у лиц старческого возраста, наоборот, II тон над аортой становит­ся более сильным по сравнению со II тоном на лёгочной артерии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальных пороках сердца (недостаточность клапанов аорты, сужение устья аорты). При недостаточности клапанов аорты II тон во II межреберье справа может резко ослабевать в результате разрушения створок аортальных клапанов и их рубцового уплотнения, что уменьшает их способность к колебательным движениям. Сте­пень ослабления II тона над аортой при этом пороке прямо про­порциональна степени недостаточности аортальных клапанов. Необходимо учитывать, что если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон над аортой может совсем не выслушиваться.

Ослабление II тона над аортой при аортальном стенозе обу­словлено понижением кровяного давления в аорте, а вместе с этим — и уменьшением силы захлопывания её полулунных кла­панов. Кроме того, при данном пороке имеется ограничение раз­маха (амплитуды) створок клапана вследствие сращений у их основания. Ослабление II тона над аортой встречается также при значительной артериальной гипотензии.

Ослабление II тона во втором межреберье слева на лёгочной артерии наблюдается при недостаточности её клапанов и сниже­нии давления в малом круге кровообращения.

Усиление II тона может отмечаться как над аортой, так и на лёгочном стволе. Необходимо отметить, что сила (громкость зву­чания) II тона зависит от силы удара обратной струи крови о створки полулунных клапанов аорты (или лёгочной артерии) во время диастолы и прямо пропорциональна высоте (уровню) артериального давления. Как уже отмечалось выше, у взрослых здоровых лиц сила звучания II тона на аорте и лёгочной артерии одинаковая, несмотря на то, что артериальное давление в аорте выше, чем в лёгочном стволе. Объясняется это тем, что клапан лёгочной артерии расположен ближе к грудной клетке, чем кла­пан аорты, благодаря чему звуковые колебания передаются с них с одинаковой силой. Звучание II тона на этих сосудах при некоторых условиях (состояниях) может существенно различаться по силе и в таких случаях этот аускультативный феномен обознача­ют не как усиление II тона, а как его акцент. Так, например, если этот тон звучнее над аортой, то говорят об акценте II тона на аорте, когда же он звучнее (громче) над лёгочным стволом, говорят об акценте II тона на лёгочной артерии.

Акцент II тона на аорте наблюдается при повышенном арте­риальном давлении в большом круге кровообращения различного генеза (гипертоническая болезнь, симптоматические артери­альные гипертензии, временное повышение артериального давления при тяжёлой физической нагрузке и психическом воз­буждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышения давления крови в аорте с большой силой захлопыва­ются створки её клапана.

Акцент II тона над аортой может быть и при нормальном ар­териальном давлении за счёт изменения тембра этого тона. На­пример, при склерозе самих полулунных клапанов и склерозе стенок аорты появляется очень громкий, с металлическим оттен­ком II тон над этим сосудом (звучный акцент Битторфа).

Акцент II тона на лёгочной артерии возникает при повышении артериального давления в малом круге кровообращения вследствие:

1) первичных поражений сердца, создающих условия для лё­гочной гипертензии (митральный стеноз и митральная недоста­точность, незаращение боталлова протока, значительное ослабление левого желудочка, которое приводит к застою крови в

малом круге кровообращения — инфаркт миокарда, кардио­склероз и др.);

2) заболеваний лёгких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема лёгких, пневмосклероз, хронический бронхит, массивные плев­ральные экссудаты);

3) поражений позвоночника и деформаций грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию лёг­ких, приводят к эмфизематозному вздутию лёгких со стороны выпуклости грудной клетки и ателектазированию со стороны её вогнутости и часто сопутствующей этой патологии воспалитель­ных процессов в бронхах и лёгких.

Определение акцента II тона производят путём срав­нения его силы над аортой и лёгочной артерией, для чего приставляют стетоскоп во II межреберье попеременно у пра­вого и левого края грудины. Вполне понятно, что при установ­лении акцента II тона должны приниматься во внимание указан­ные выше возрастные особенности вторых тонов у основания сердца.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: