Основные дыхательные шумы

Часть III

Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникаю­щих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыха­тельные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальти­ки. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух ис­следующих лиц, даже при использовании одного и того же спо­соба, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны ис­следователя путём нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Bиды аускультации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), ко­гда выслушивание осуществляется путём прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредо­ванную), проводимую с помощью специальных приборов — сте­тоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

— несомненным преимуществом при непосредственной ау­скультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменённом виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непо­средственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина вос­принимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхно­сти (лёгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оста­ваться в сидячем положении долго;

— к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлений, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, пря­мая аускультация строго воспрещается по гигиеническим сооб­ражениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путём перено­са инфекции;

— преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локали­зовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендо­скоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

— недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации ис­пользуется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания

Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же прибором. При использовании приборов с мяг­кими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала прос­вету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, гря­зью).

При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые труб­ки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или

фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворо­том в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Сте­тоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхно­сти исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положе­нии исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслу­шивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению ис­кусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкаса­лись ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие ус­ловия:

— полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама явля­ется источником дополнительных звуков;

— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лёгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья па­циента);

— правильное дыхание при выслушивании грудной клетки.
При выслушивании лёгких оно должно быть спокойное, доволь­но глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не уча­щенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надле­жащим образом установит стетоскоп и приготовится выслуши­вать. При неправильном, напряжённом дыхании возникают по­сторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импро­визированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетра­ди. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бума­ги вскоре был заменён Лаеннеком деревянной цилиндри­ческой трубкой. Приступив после этого к систематичес­ким наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболева­ний лёгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхож­дения.

В 1825 году появились работы отечественных авторов, по­священные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковский (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание откры­тия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в кли­нику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изоб­ретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатов), фонендоско­па (Бауле) и изучением физических основ аускультации (Й. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).

Аускультация лёгких

Аускультация лёгких, как метод исследования даёт возмож­ность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их ха­рактер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Ди­агностическая значительность аускультативных признаков до-

вольно резко возрастает лишь в случаях чёткого понимания их механизма возникновения.

Аускультация лёгких должна производиться по определённому плану с соблюдением некоторых условий.

1. Выслушивание лёгких можно выполнять в любом положе­нии больного, в зависимости от состояния его здоровья. При вы­слушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубо­кое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо все­гда поддерживать свободной рукой с противоположной сто­роны. Наиболее оптимальное положение больного при выслушивании лёгких, когда он сидит на табурете с положен­ными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести под боль­ного.

2. Стетоскоп или фонендоскоп необходимо прикладывать к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию лёгких следуя правилу: сначала выслушивают лёгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражённой стороне.

3. Аускультацию лёгких лучше проводить при носовом ды­хании больного. Дыхание должно быть по возможности глубо­ким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена,
то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом фор­сированных дыхательных движений.

4. Выслушивание лёгких целесообразнее осуществлять в два приёма:

а) сначала производят ориентировочное выслушивание, для чего аускультируют фронтальную сторону (переднюю поверх­ность грудной клетки) больного, приставляя стетоскоп попере­менно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рёбра и в те же места, что и палец-плессиметр при перкуссии. Затем в той же последовательности выслушивают лёгкие на боковых поверхностях и наконец, сзади. Для лучшего выслуши­вания боковых отделов лёгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лёгкие в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавлива­ясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии. При аускультации лёгких сзади, с целью увеличения выслуши­ваемой поверхности межлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спус­каясь вниз в область гилюсов, аускультируя в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчи­вают обследование выслушиванием нижних отделов лёгких — в 9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное вы­слушивание даёт ценную информацию о состоянии лёгких в це­лом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;

б) после окончания ориентировочной (сравнительной) ау­скультации останавливаются на подмеченных этим предвари­тельным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам больного, участках с патологическими изменениями и детально изучают их.

При аускультации лёгких необходимо твёрдо придерживать­ся следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять на­личие дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако­нец, выслушать голос больного (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам при аускультации лёгких относится везикулярное (альвеолярное) дыхание и ларинго-трахеальное (физиологическое бронхиальное) дыхание.

Везикулярное дыхание

При аускультации лёгких у здорового взрослого человека над большей частью поверхности лёгочной ткани выслушиваются в обе фазы дыхательного акта собственно-лёгочные шумы. Так как основным местом- образования этих собственно-лёгочных шумов являются альвеолы (лёгочные пузырьки или везикулы), то шумы и получили название «везикулярное или альвеолярное ды­хание».

Основным механизмом образования везикулярного дыхания является колебание эластичных элементов стенок альвеол. В фа­зу вдоха происходит внезапное напряжение и колебание стенок альвеол в момент заполнения их воздухом. Суммация огромного количества звуков при растяжении стенок альвеол даёт начало дыхательному шуму, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха . Этот шум напоминает звук, который образует­ся при произношении мягко буквы «в» или «ф» в момент вдыха­ния воздуха или при всасывании жидкости губами из блюдечка. Во время фазы выдоха дыхательный шум выслушивается только в первой его трети, то есть в момент внезапного перехода лёгких к энергичному сжатию, когда колебания стенок альвеол ещё имеют амплитуду и частоту, способствующую возникновению звука, лежащего в зоне восприятия нашим органом слуха — ухом. В последующие две трети фазы выдоха дыхательный шум не выслушивается, так как происходит падение напряжения сте­нок альвеол и колебательные движения их эластических элемен­тов быстро гаснут.

Таким образом, везикулярное дыхание характеризуется следующими параметрами:

1. Мягкий, продолжительный и громкий шум вдоха и корот­кий, менее определённый и тихий шум выдоха, выслушиваемый лишь в первый момент выдоха.

2. Продолжительность улавливаемого ухом шума выдоха со­ставляет 1/5 — 2/5 шума вдоха (обычно 1/3 его), причём шум вдоха переходит в шум выдоха почти без перерыва.

У здорового человека на всём протяжении лёгких выслуши­вается везикулярное дыхание, которое практически одинаковое на симметричных участках. Однако необходимо подчеркнуть, что сила (громкость) везикулярного дыхания в некоторых мес­тах выслушивания может существенно отличаться по интенсив­ности, что зависит от массы и размера лёгких, толщины грудных покровов и т. д. Более выраженное везикулярное дыхание про­слушивается на передней поверхности грудной клетки (меньшая величина мышечной прослойки, больший размах грудной клетки кпереди при дыхании) и яснее всего — под ключицами. Сравни­тельно слабо выслушивается везикулярное дыхание в области верхушек лёгких, как спереди над ключицами, так и особенно сзади в надлопаточных ямках (небольшие по объёму участки лёгочной ткани и малая расширяемость её при дыхании), и, на­конец, наиболее слабо на лопатках. Необходимо также учиты­вать, что в норме над верхушкой правого лёгкого, особенно сза­ди, выдох по сравнению с левой прослушивается резче и более продолжительным вследствие более горизонтально расположен­ного правого верхушечного бронха и более обильного крово­снабжения верхушки правого лёгкого.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: