Побочные дыхательные шумы

Звуки, которые выслушиваются на фоне основного дыха­тельного шума (нормального или патологического) называются побочными дыхательными шумами. Таким образом, при нали­чии в лёгких побочных дыхательных шумов выслушивается од­новременно два звука: 1) основной дыхательный шум (тот или иной тип дыхания) и 2) побочный (добавочный) шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска и др.).

Хрипы

Если слизистая дыхательных путей на том или ином участке вовлекается в воспалительный процесс (инфильтрируется, набу­хает, начинает продуцировать излишнее количество секрета), то

она становится неровной, шероховатой, и просвет бронхов сужа­ется. В результате этого в пределах затронутого участка дыха­тельных путей возникают новые добавочные или побочные ды­хательные шумы, носящие название хрипов.

В происхождении хрипов большое значение имеет увеличе­ние отделение секрета, характер и свойства которого определяют ту или иную группу хрипов. По особенностям секрета (жидкий, густой, вязкий) хрипы подразделяются на две основные группы:

1. Сухие, образующиеся только в бронхах.

2.Влажные, которые возникают как в бронхах, так и в пато­логических полостях лёгких.

Сухие хрипы

Если слизистая оболочка бронхов при вовлечении в воспали­тельный процесс начинает отделять очень вязкий, сухой секрет, тягучей консистенции, располагающийся в виде перемычек, ни­тей, пленок, пробок, то создаются условия для образования сухих хрипов.

В механизме образования сухих хрипов существенную роль играет сужение просвета бронхов в результате набухания их слизистой и наличия густого вязкого секрета. Образующиеся в мес­тах внезапных сужений дыхательных путей различные вторич­ные вихреобразные движения и круговороты воздуха и дают начало своеобразным продолжительным, с музыкальным оттен­ком шумам. Дополнительное значение в возникновении сухих хрипов имеют колебательные движения вышеупомянутых обра-зований вязкого секрета — перемычек, нитей, пленок и присте­ночных пробок.

Таким образом, сухие хрипы есть не что иное, как акустиче­ское выражение стенотических шумов в бронхах и колебатель­ных движений вязкого, густого бронхиального секрета.

По высоте тона выслушиваемых хрипов различают низкие— басовые сухие хрипы, улавливаемые, как гудящие, жуж­жащие, звучные хрипы и более высокие по тону — дискантовые сухие хрипы, свистящие или шипящие. Подобное различие сухих хрипов объясняется законом течения газов в системе трубок. Вы­сота образующихся в них звуков определяется длиной колеблю­щихся столбов воздуха, скоростью звуковых колебаний, а также диаметром просвета трубок: в длинных и широких трубках возникают более редкие колебания, в более коротких и узких — более частые. Отсюда следует, что низкие — басовые (сонорные, гудящие, жужжащие) хрипы возникают в широких — больших и средних бронхах, а высокие — дискантовые (свистящие, шипящие) хрипы в узких — мелких и мельчайших бронхах (правило органных труб). Таким образом, по характеру сухих .хрипов можно судить о калибре бронха, в котором они образуются при той или иной патологии.

Сухие хрипы обычно прослушиваются в течение целой дыха­тельной фазы — вдоха или выдоха (чаще при выдохе), однако иногда они выслушиваются на протяжениии как вдоха, так и выдоха .Интенсивность, длительность, постоянство, тембр, количест­во сухих хрипов зависит от характера и места возникновения патологического процесса в бронхах (бронхоспазм, нарушение бронхиальной секреции, перистальтики бронхов, полнокровие сосудов, отёк слизистой оболочки бронхов и др.). Так, например, при трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите- — свистя­щие. Для бронхиальной астмы в период приступа харак­терны распространённые обильные разнокалиберные (жужжа­щие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкаль­ными оттенками (аускультативный феномен «играющая гармонь»), причём эти хрипы часто выслушиваются на расстоя­нии (дистанционные хрипы) и даже ощущаются над поверхно­стью грудной клетки больного рукой исследующего в виде дро­жания.

В зависимости от степени и протяжённости воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, а также характера ос­новного процесса количество хрипов сильно варьирует, начиная от единичных и заканчивая обильными, соответствующими оп­ределённому отделу лёгкого или разбросанными по всему его протяжению.

Необходимо обращать внимание не только на количество су­хих хрипов, но и на их постоянство. Сухие хрипы на протяжении короткого промежутка времени могут резко изменяться в сторону увеличения или уменьшения, вплоть до полного их исчезновения, например под влиянием кашля или повторных глубоких вдохов. Исключение составляют лишь сухие хрипы, возникающие при опухоли бронха, туберкулёзе лёгких и очаговом пневмосклерозе.

когда они в течение длительного времени выслушиваются по­стоянно и носят локальный характер.

Диагностическое значение сухих хрипов велико, поскольку они патогномоничны для хронических бронхитов, бронхиальной астмы, часто встречаются при пневмокониозе, туберкулёзе вер­хушки лёгкого.

Влажные хрипы

Влажные хрипы возникают в результате скопления жидкости (экссудата, транссудата, крови, бронхиального секрета) в дыха­тельных путях (бронхах) либо в сообщающихся с ними патоло­гических полостях (абсцесс лёгкого, каверна, бронхоэктазы).

Основным фактором в механизме возникновения влажных хрипов является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении вдыхаемого воздуха через слой жидкости. Звук, возникающий при разрыве пузырьков воздуха на поверхности жидкости воспринимается при аускультации в виде характерных отрывистых шумов, напоминающих то лопанье пузырьков закипающей жидкости, то просто лопанье пузырьков воздуха при продувании его в жидкости через стеклянную трубку.

Влажные хрипы могут прослушиваться в обе фазы дыхания, но чаще всего они преимущественно прослушиваются на вдохе, поскольку в это время скорость воздушного потока наиболее вы­сокая по сравнению с выдохом.

В сравнительно редких случаях влажные хрипы преобладают при выдохе вследствие открытия просвета бронха, который бы­вает закрыт в предшествующий момент вдоха секретом, посту­пающим из соседних, более крупных бронхов.

Если влажные хрипы прослушиваются с одинаковой Силой как на вдохе, так и на выдохе, то это свидетельствует о наличии:

— очень обильного жидкого секрета;

— значительных препятствий к выхождению выдыхаемого
воздуха.

Такие влажные хрипы, которые хорошо прослушиваются в обеих фазах дыхания, называют непрерывными или постоянными. Однако их постоянство относительно, поскольку, после от­кашливания или повторных глубоких вдохов они могут исчезать или видоизменяться, а потом вновь появляться на прежнем мес-те, по мере накопления секрета.

Величина образующихся пузырьков воздуха, главным обра­зом, зависит от ширины просвета бронхов или диаметра патоло­гических полостей, а также от силы поступательного движения струи дыхательного воздуха, её скорости, количества жидкости.

В зависимости от калибра бронхов и величины полостей влажные хрипы подразделяют на мелко-, средне-и крупнопузыр­чатые.

Мелкопузьрчатые хрипы образуются в тонких и тончайших бронхах; среднепузырчатые — в бронхах средней величины и в небольших полостях (диаметр не более 4 см); крупнопузыр­чатые — в крупных бронхах и больших полостях (диаметр более 4—5 см). Самые крупные влажные хрипы возникают в началь­ных бронхах, а также в трахее и гортани и служат признаком
начинающейся агонии перед смертью. Это так называемые трахеальные, клокочущие хрипы, которые при выдохе продолжи­тельнее и сильнее, чем при вдохе и хорошо слышимые уже на
расстоянии.

В мелких бронхах могут возникать только мелкопузьрчатые хрипы, которые по характеру являются однородными, или равнопузырчатыми хрипами; что же касается средних, крупных бронхов и патологических полостей, то в зависимости от степени плотности и количества секрета, способа его залегания, энергии дыхательных движений здесь могут выслушиваться либо одно­родные по характеру хрипы (одни средне-или крупнопузырчатые хрипы), либо так называемые смешанные или неравнопузырча-тые хрипы, то есть неоднородные, когда одновременно выслуши­ваются различные по калибру хрипы (крупно-средне-мелкопузырчатые или средне-мелко пузырчатые).

По количеству влажные хрипы делятся на единичные (скудные) и множественные (обильные). Последние препятству­ют выслушиванию основных дыхательных шумов, так как почти заглушают их.

Количество влажных хрипов, достигающих уха исследователя, зависит от многих факторов, а именно:

— от общего количества и физических свойств секрета;

— от энергии дыхательных движений и степени эластично­сти легких;

— от глубины залегания секрета (чем глубже его локализа­ция, тем меньше выслушивается влажных хрипов).

Нередко отмечается несоответствие между обильным отделе­нием жидкой мокроты и скудностью аускультативных данных. Этот факт можно объяснить тем, что, по-видимому, патологиче­ский процесс в данном случае локализуется в глубоких бронхах или центрально расположенных полостях, отделённых от грудной стенки (места выслушивания) объёмными участками интактной (неуплотнённой) лёгочной ткани.

Сила выслушивания, то есть интенсивность влажных хрипов зависит от тех же факторов, которыми определяется и количество их: чем больше хрипов, чем глубже дышит больной, чем бли­же к поверхности грудной клетки патологический процесс, тем лучше прослушиваются хрипы.

Влажные хрипы также подразделяются по принципу звучно­сти: а) звучные (консонирующие) и б) незвучные (неконсонирующие). Определяющим моментом звучности влажных хрипов являются условия резонанса звукопроводи­мости лёгочной ткани, в пределах которой имеется скопление секрета.

Консонирующие хрипы

Влажные хрипы, образующиеся в бронхах, которые окруже­ны нормальной лёгочной тканью, воспринимаются не очень яс­но, слышатся как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» лёгких, которая прикрывает, как бы «окутывает» бронхи. Подобные влажные хрипы называют не-(звонкими или незвучными, неконсонирующими хрипами и они свидетельствуют о наличии воспалительного процесса слизистой оболочки бронха (бронхит).

Если появляются условия, которые благоприятствуют усилению и проведению влажных хрипов, то последние приобре­тают усиленный — резкий характер и выслушиваются Настолько ясными, что создаётся впечатление, как будто они возникают под самым ухом. Такие особо звучные, громкие, ясные хри­пы называют звонкими или созвучными, консонирующими хрипами

Консонирующиие хрипы возникают:

— в бронхах, окружённых безвоздушными, уплотнён­ными участками лёгочной ткани (долевая пневмония в стадии опеченения, очаговая пневмония в случае слияния отдельных долевых очагов в большой фокус инфильтрации,
или в случае исключительно благоприятного расположения более мелких очагов — 2—3 см в поперечнике — у периферии лёгкого);
(полость абсцесса лёгкого, расположенная ближе к периферии лёгкого и окружённая инфильтрированной тканью; усиление звучности объясняется здесь также явлением резонанса со сторо­ны самой полости).

Таким образом, исходя из условий своего возникновения, консонирующие хрипы в большинстве случаев выслушиваются на фоне бронхиального дыхания, то есть эти хрипы являются прямым указанием на уплотнение лёгочной ткани или на нали­чие полостей в лёгких. Отсюда можно сделать логический вывод о том, что диагностическое значение консонирующих хрипов аналогично значению патологического бронхиального дыхания. С практической же точки зрения в некоторых случаях консони­рующие хрипы являются даже более ценным признаком, чем бронхиальное дыхание, поскольку последнее, несмотря на нали­чие полости или уплотнения лёгочной ткани, нередко бывает неопределённым (слабым, неясным).

Необходимо отметить, что если влажные хрипы образуются в больших полостях (диаметр более 5 см) с гладкими стенками, создающими благоприятные условия для резонанса, то хрипы, помимо звучности, приобретают металлический оттенок. Эта разновидность влажных хрипов носит название метал­лических хрипов, которые выслушиваются на фоне амфориче­ского дыхания и им соответствует металлический перкуторный звук.

По сравнению с сухими хрипами, влажные хрипы имеют бо­лее серьёзное диагностическое и прогностическое значение. Так, например, разбросанные на всём протяжении обоих лёгких раз­нокалиберные (мелко-среднепузырчатые, а также крупнопузыр­чатые) хрипы свойственны грозному патологическому состоя­нию — отёку лёгких. Крупнопузырчатые хрипы, появляющиеся в

местах, где нет крупных бронхов, обычно свидетельствуют о на­личии полости. Разлитые, исключительно мелкоопузырчатые хрипы характерны для довольно опасного заболевания — брон-хиолита, особенно когда эта болезнь развивается у детей и лиц пожилого возраста.

Крепитация

В отличии от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые Образуются в мелких бронхах, крепитация возникает исключи­тельно в самих альвеолах в результате разъединения (разобщения) инспираторной струей воздуха альвеолярных сте­нок, приходящих при выдохе во взаимное соприкосновение.

В нормальных условиях соприкосновению и склеиванию стенок альвеол препятствует наличие эластичности лёгочной ткани и слой сурфактанта на внутренней поверхности альвеол. Иное положение складывается в случае воспаления паренхимы лёгких, когда стенки альвеол становятся набухшими, покрыва­ются изнутри тонким слоем жидкости — клейким экссудатом, в связи с чем альвеолы, спадаясь на выдохе, склеиваются. На вы­соте вдоха стенки их разлипаются, что сопровождается своеобразным акустическим феноменом, напоминающим треск (лат. crepitatio — треск), получаемый при потираний над ухом пряди волос

Крепитация наблюдается при гиперемических состоя­ниях лёгочной ткани:

— в начальные периоды острых воспалений лёгких (до уп­лотнения лёгочной ткани) — долевая, очаговая пневмония; кре­питация в начальной стадии долевой пневмонии имеет особый Громкий характер и носит название начальной крепитации —crepitatio indux;в начальной стадии отёка лёгких, когда застойная жидкость только начинает накапливаться и лишь слегка смачивает стенки альвеол;

— при свежих геморрагических инфарктах лёгких, особенно по их периферии, где начинает развёртываться воспалительнаяреакция

Крепитация, которая возникает вследствии инфильтра­ции лёгочной ткани, наблюдается в следующих случаях:

— в разрешительном (конечном) периоде долевой пневмо­нии, когда в лёгочную ткань вновь начинает поступать воздух; крепитация в этом периоде называется разрешительной крепита­цией — crepitatio redux; в отличии от начальной крепитации, которая возникает на короткое время (часы), разрешающая кре­питация нередко наблюдается после кризиса долгое время (дни), особенно у лиц с ослабленной эластической способностью лёгоч­ной ткани;

— при более поздних стадиях туберкулёзной инфильтрации лёгких, когда появление крепитации свидетельствует о начи­нающемся распаде инфильтрата.

Преходящая крепитация, исчезающая после нескольких глу­боких вдохов, наблюдается над ателектазированными (спав­шимися) участками лёгких у ослабленных, долго находящихся в постели больных, особенно пожилого возраста. Такая же пре­ходящая крепитация может быть и при компрессионном ате­лектазе.

Отличительными признаками крепитации от мелкопу­зырчатых, особенно субкрепитирующих хрипов, которые возникают в мельчайших бронхах (бронхиолах), являются сле­дующие:

— крепитация выслушивается только на высоте вдоха, когда вдыхаемый воздух, пройдя все предшествующие разветвления дыхательных путей, поступает в альвеолы и разъединяет слип­шиеся их стенки, а мелкопузырчатые субкрепитирующие хрипы прослушиваются или на протяжении всего вдоха, или при вдохе и в начальный период выдоха; крепитация имеет постоянный состав и однородный ха­рактер звуков и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв», не изменяющийся в процессе глубокого дыхания или кашля, а хрипы меняют свой характер или исчезают совсем после откашливания.

Таким образом, отличие крепитации от мелкопузырчатых хрипов имеет важное диагностическое значение, поскольку стой­кая крепитация указывает на наличие воспаления лёгких-, а мел­копузырчатые хрипы — на застой в лёгких или наличие воспа­лительного процесса только в бронхах.

Шум трения плевры

Соприкосновение париетального и висцерального листков Плевры и их взаимное скольжение при дыхании у здоровых лиц происходит бесшумно, поскольку в нормальных условиях плевра Слегка увлажнена, эластична и имеет гладкую поверхность.

Как только плевральные листки теряют обычную гладкость и становятся шероховатыми, неровными или чрезмерно сухими появляется своеобразный побочный дыхательный шум, обуслов­ленный трением висцеральной плевры о париетальную, который Можно сравнить с хрустом под ногами снега в морозный день или скрипом подошвы новой кожаной обуви. Этот шум носит название «шума трения плевры» (affrictio pleurae).

Патологические изменения плевры, при которых выслу­шивается шум трения плевры, наблюдаются:

— при воспалительных процессах плевры, сопровождаю­щихся отложением на её поверхности фибринозных плёнок (сухой плеврит);

— при токсическом поражении плевры (в период терминаль­ной стадии хронической почечной недостаточности);

— при чрезмерной сухости плевральных листков, в резуль­тате быстрой дегидратации организма (неукротимая диарея, массивная кровопотеря);

— при высыпании на плевральных листках туберкулёзных бугорков или раковых узелков.

В зависимости от характера и степени неровности плевраль­ных листков, шум трения плевры имеет различную интенсив­ность: от мягкого, нежного шелеста шёлковой ткани до грубого, громкого шума, ощущаемого рукой, прикладываемой к соответ­ствующему месту грудной клетки.

Шумы трения плевры характеризуются следующими свойствами:

— прерывистость, т. е. они выслушиваются как бы следуя друг за другом;

— локализованность, ограниченность распространения по сравнению с хрипами;

— хорошая прослушиваемость как на вдохе, так при выдохе;

— нередко шум трения плевры, обусловленный сухостью плевры, сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке.

Лучше всего шум трения плевры выслушивается в более подвижных, нижне-боковых отделах лёгких и гораздо труднее в малоподвижных верхушках лёгких, которые при дыхании рас­ширяются не столько в вертикальном, сколько в передне-заднем направлении.

Шум трения плевры иногда выслушивается нетипичным, на­поминающим то крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, то сухие сонорные хрипы.

Отличительным признаком шума плевры от крепитации и хрипов являются:

1) при более сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку происходит значительное усиление шума тре­ния плевры, поскольку создаются условия для большего сближения листков плевры (характер и интенсивность хрипов не меня­ется);

2) после откашливания шум трения плевры не изменяется и не исчезает, хрипы же или видоизменяются, или совсем исчеза­ют на некоторое время;

3) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, крепитация — только на высоте вдоха;

4) при выполнеии приёма А. П. Егорова — попеременное втягивание и выпячивание живота в условиях кратковременной задержки дыхания (после выдоха рот необходимо закрыть и за­жать нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков выслушивается ухом, а хрипы и крепитация не прослушиваются ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам. Из сказанного понятно, что использование
этого приёма особенно ценно в тех случаях, когда шум трения плевры и хрипы прослушиваются одновременно.

Продолжительность существования шума трения плевры весьма различна. Так, например, при ревматизме шум трения плевры прослушивается на протяжении нескольких часов, затем исчезает и может вновь появиться через некоторое время. С дру­гой стороны, встречаются весьма длительные шумы трения плевры, которые могут существовать в течении нескольких недель и даже месяцев. У отдельных больных после перенесённого Плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры и Неровной поверхности её листков шум трения может прослуши­ваться на протяжении многих лет.

Необходимо отметить, что в диагностическом плане шум трения плевры в большинстве случаев служит указанием на на­личие сухого плеврита. При данной форме плеврита этот акусти­ческий феномен может отсутствовать лишь как исключение, в случаях полного сращения плевральных листков друг с другом. При выпотном плеврите в начальный период накопления экссудата и образования фибринозных наслоений на листках плевры, Появляется шум трения плевры, который исчезает по понятным Причинам по мере накопления значительного количества экссу­дата в плевральной полости. С началом рассасывания выпота, когда плевральные листки начинают сближаться, шум трения Плевры снова появляется.

При локализации воспалительного процесса в плевре, сопри­касающейся с сердцем, возникает шум, который носит название плевро-перикардиального или псевдо-перикардиального шума трения. Особенность этих шумов состоит в том, что они выслу­шиваются не только во время дыхания, но совпадают также с сокращением сердца.

В отличие от внутрисердечных шумов плевро-пери-кардиальный шум отчётливее выслушивается на высоте глубоко­го вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.

Бронхофония

Колебание голосовых связок при произношении речи вызы­вает образование колебательных движений воздушной среды. Эти звуковые колебания передаются в надсвязочное (головной резонатор — ротовая полость, носоглотка, гайморовая полость), так и подсвязочное пространство (грудной резонатор — трахея, бронхи).

Достигая стенок резонаторов, звуковые волны усиливаются и затем передаются через толщу окружающих тканей, несколько убывая по интенсивности, на периферию, улавливаясь здесь как Пальпацией (на чём собственно основано определение голосового дрожания), так и аускультацией.

Таким образом, бронхофония — это проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяемое методом аускультации.

Выслушивание голоса осуществляют стетоскопом, прикла­дываемом к грудной клетке достаточно плотно, но лишь со сред­ней силой давления.

Аускультацию проводят на строго симметричных участках лёгких сверху донизу, кроме верхушек, где выслушивание голоса не даёт надёжных результатов. Наиболее результативные данные бронхофонии получают при произношении больным простых слов шёпотом, например: «раз-два», «тридцать-три» и (или) «шестьдесят-шесть».

В физиологических условиях голос, проводимый на поверх­ность грудной клетки, прослушивается неясно, глухо, в виде не­членораздельных звуков, но, что важно подчеркнуть, — он оди­наков с обеих сторон на симметричных точках выслушивания. Только в верхних, ближайших к гортани участках грудной клет­ки, а также у рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве, над бифуркацией бронхов голос передаётся более различимым, напоминая невнятную речь, как бы доносящуюся издали. Подоб­ное проведение голоса, выслушиваемого на местах, где в норме возникает физиологическое бронхиальное дыхание, носит назва­ние физиологической бронхофонии.

В патологических условиях встречаются два вида изме­нения бронхофонии:

1. Ослабленная бронхофония, вплоть до её исчезновения.

2. Усиленная бронхофония, выявляемая на любом участке лёгких, вне мест образования физиологической бронхофонии.
Это так называемая патологическая бронхофония.

Ослабленная бронхофония наблюдается:

— при эмфиземе лёгких вследствие ослабления напряжения лёгочной ткани;

— при скоплении в полости плевры жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс), воздуха (пневмоторакс) вследствие сдавления лёгких и оттеснения их от грудной стенки; при значитель­ном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости бронхофония исчезает;

— при закупорке бронхов слизистой фибринозной пробкой, кровяным сгустком, инородным телом.

Патологическая бронхофония возникает при наличиии тех же условий, при которых наблюдается патологическое бронхи­альное дыхание, и указывает:

— на наличие уплотнения или инфильтрации лёгочной ткани при условии проходимости приводящих бронхов;

— на образование патологических полостей в лёгких.
Бронхофония над полостями, подобно патологическому бронхиальному дыханию, может принимать амфорический (амфофония) или металлический (пекторилоквия) характер, при этом различаются даже отдельные слова.

Если поместить стетоскоп на 2—3 см ниже уровня жидкости от верхней границы плеврального выпота, то в этом случае бронхофония принимает дребезжащий характер с гнусавым от­тенком, напоминая носовую речь или блеяние козы. Этот вид бронхофонии носит название эгофонии.

Диагностическое значение бронхофонии более информатив­но, чем определение голосового дрожания и иногда приобретает значение решающего диагностического признака, как, например, в ситуациях, когда не удаётся определить голосовое дрожание (высокий голос у женщин, слабый у тяжёлых больных) или когда нельзя определить бронхиальное дыхание из-за поверхностного щадящего дыхания больного вследствие болей в грудной клетке.

Аускультация сердца

Аускультация сердца является одним из основных методов исследования этого органа. Этот метод позволяет выявить тоны и шумы сердца, оценить их характер и с большей долей вероятно­сти подойти к представлению о структурно-функциональных на­рушениях в этом органе.

Выслушивание сердца необходимо проводить в определён­ной последовательности: сначала выслушивают митральный клапан, затем аортальный, далее — клапаны лёгочной артерии, потом — трёхстворчатый и, наконец, в точке Боткина, то есть в порядке убывающей частоты их поражения, используя правило «восьмёрки».

Места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их анатомическим положением, поскольку они примыкают друг к другу и располагаются ближе к основанию сердца.

Двустворчатый (митральный) клапан расположен напротив места прикрепления левого IV рёберного хряща, ближе к верх­нему его краю; выслушивается он у верхушки сердца, в области верхушечного толчка, то есть в V межреберье, кнутри на 1 см от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Это объясняется тем, что звуковые явления, возникаю­щие в области митрального клапана, лучше проводятся к вер­хушке сердца по уплотнённой мышце левого желудочка во время его систолы. Этому способствует и то обстоятельство, что вер­хушка сердца во время систолы очень тесно прилегает к перед­ней грудной стенке и отделена от неё наиболее тонким слоем легкого.

Клапаны аорты находятся сзади грудины на уровне III рё­берных хрящей, чуть левее средней линии тела; выслушиваются же они во II межреберье у правого края грудины (вторая ау­скультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в области клапанного аппарата аорты, лучше проводятся в эту аускультативную точку вследствие того, что в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки, а также вследствие хорошего их проведения по току крови и по стенкам аорты.

Клапаны лёгочной артерии расположены позади левого III реберного хряща, у самого края грудины; выслушиваются они во II межреберье у края грудины слева, то есть место проекции кла­пана и место выслушивания почти совпадают (третья аускульта­тивная точка сердца).

Трёхстворчатый клапан находится сзади грудины, приблизительно на середине линии, соединяющей конец левого Щ рёберного хряща с правым V рёберным хрящом; выслушивается у конца грудины справа, на уровне V—VI рёберных хрящей или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком справа (четвёртая аускультативная точка сердца).

Диагностически ценным является выслушивание сердца в так называемой пятой аускультативной точке («точке Боткина»), расположенной в III межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV рёберных хрящей. Положе­ние точки Боткина наиболее точно,можно определить следую­щим образом: необходимо соединить линией грудинный конец II правого межрёберного промежутка с верхушкой сердца; место пересечения левого края грудины этой линией и будет искомой пятой аускультативной точкой — точкой Боткина. С. П. Боткин первым указал на то, что в этой точке лучше всего выслушива­ются аортальные шумы, в частности диастолические шумы при аотальной недостаточности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: