НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее – гражданин):
2. Дата рождения:
|
| 3. Пол:
|
| 4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории РФ):
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”)
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
12. Условия и характер выполняемого труда:
13. Основная профессия (специальность):
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с .... года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№
| Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности
| Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
| Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
| Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
25. Масса тела (кг)
|
| , рост (м)
|
| , индекс массы тела
|
| .
| 26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ:
б) основное заболевание:
в) сопутствующие заболевания:
г) осложнения:
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии:
|
| Члены врачебной комиссии:
| | | | | М.П.
Заявление о проведении МСЭ
В бюро __________________________________
(наименование бюро медико-социальной экспертизы)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)
Адрес места жительства:
индекс ___________, _____________________________
__________________________________________
Адрес электронной почты:
Контактный телефон:
Заявление
Прошу провести медико-социальную экспертизу______________________ _____ с целью: (указать фамилию, имя, отчество освидетельствуемого лица) (нужное отметить знаком √ )
установления инвалидности;
изменения причины инвалидности;
определения степени утраты профессиональной трудоспособности;
установления причины смерти инвалида;
разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка‑инвалида);
разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
в других целях (указать): ______________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных.
«____» _____________ 20___ г. ______________ Подпись заявителя
Устройство в дома-интернаты для инвалидов
Общие сведения
Получить место в интернате гражданин может только по последнему месту жительства (по месту последней постоянной регистрации – «прописки»). В этой связи рекомендуется заранее обсудить с человеком, которому оказывается помощь в устройстве в интернат, все планируемые действия и не скрывать от него законодательные ограничения.
Инвалид должен быть поставлен в известность, что из своей пенсии он будет оплачивать проживание в интернате и получаемые услуги, но общая сумма не должна превышать 75% получаемой пенсии, соответственно, одним из обязательных условий размещения в интернат является наличие пенсии (социальной или по инвалидности).
Если для того, чтобы человеку попасть в интернат, нужно переехать в регион по месту своей последней регистрации, значит, его надо подготовить к этому. Вполне вероятна ситуация, когда инвалид привыкает к приюту, к привычному и понятному ему распорядку, сотрудникам организации и не хочет ничего менять. При необходимости следует привлечь психолога, чтобы помочь человеку справиться с переживаниями, мотивировать его на переезд.
Специалистам «Ночлежки» в подобных случаях помогают психологи-волонтеры.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|