В) Лечение острой токсемии

Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из сле­дующих компонентов:

■ инфузионная терапия,

■ дезинтоксикационная терапия,

■ лечение острой почечной недостаточности,

■ коррекция ацидоза.

Г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется по двум направлениям:

■ антибактериальная терапия, Используют препараты широкого спектра. Препаратами выбора яв­ляются цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

■ стимуляция иммунной системы. Стимулирующим эффектом облада­ет переливаемая плазма и другие препараты крови.

ОСОБЕННОСТИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Хими­ческие и лучевые ожоги по характеру повреждений тканей и подходам к лечению имеют существенные отличия.

Истинными химическими ожогами следует считать поражение веще­ствами, способными в короткий сроки вызвать омертвение тканей. Хи­мические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые обо­лочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов.

При химических ожогах характер повреждения тканей зависит от вида химического вещества. При воздействии кислотами и солями тя­желых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуляционный (сухой) некроз.

При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствую­щий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще являются поверхностными. При ожогах серной кислотой струп чер­ного цвета, азотной кислотой — желтоватого. Сходным действием обла­дает бензин и керосин, растворы йода.

При контакте со щелочами, благодаря их свойству связываться с бел­ками и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) не­кроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникнове­нию щелочи, чаще формируются глубокие ожоги.

Клинические отличия связаны с характером повреждения тканей. При ожогах I—II степени проявления аналогичны таковым при термичес­ких ожогах.

При глубоких ожогах кислотами наблюдается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный, сухой, неподвижный струп ко­ричневого или черного цвета, не выступающий над поверхностью кожи с умеренной перифокальной гиперемией и отеком. Симптомы интоксика­ции выражены незначительно.

При глубоких ожогах щелочами струп серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг — выраженная гиперемия и отек. Обычно наблюдаются симптомы интоксикации.

ЛЕЧЕНИЕ

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрей­шем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в те­чение 10-15 минут. Использование нейтрализующих химических ве­ществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может вызывать дополнительно термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промы­вать кожу водой после ожогов негашеной известью (ее удаляют меха­ническим путем).

Дальнейшее лечение при химических ожогах проводится по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного (при ожогах щелочами) некрозов.

ОТМОРОЖЕНИЯ

ОТМОРОЖЕНИЕМ называют совокуп­ность клинических симптомов, возникающих под вли­янием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечнос­тей, чаще всего страдают пальцы стоп.

Нижняя температурная граница, при которой наступает гибель тка­ней, не может быть точно установлена. Если уровень тканевой гипотер­мии, скорость ее развития и продолжительность выходят за определен­ные критические пределы, то наступают необратимые изменения в тканях.

1. ЭТИОЛОГИЯ

Без сомнения, основной и, пожалуй, единственной при­чиной отморожения является длительное воздействие низкой темпера­туры на ткани тела человека.

Однако немаловажное значение имеют отягощющие факторы, способ­ствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относятся погодные условия, состояние теплоизоляции конечнос­ти, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.

(1) ПОГОДНЫЕ УСЛОВИЯ

Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти фак­торы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп наблюдается у рыба­ков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или поло­жительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отмороже­ния конечностей наблюдаются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при ее температуре до +8°С.

(2) СОСТОЯНИЕ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Сдавление нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплени­ями в значительной степени способствует возникновению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжи­мание оружия, рычагов управления.

(3) СНИЖЕНИЕ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА

При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функции сердеч­но-сосудистой системы, физической утомленности отморожения возни­кают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В послед­нее время на ведущие позиции выходит злоупотребление алкоголем (имеет место у 60% пострадавших) и алиментарное истощение. Все ука­занные заболевания вызывают снижение показателей иммунного стату­са, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.

(4) МЕСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ТКАНЯХ

Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, забо­левания вен, сопутствующие травмы конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ замерзание (поражение внутренних органов и систем),

■ отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общи­ми изменениями).

Отморожение возможно лишь при стойкой местной гипотермии. При этом резко нарушается кровообра­щение, возникает гипоксия, расстройство клеточного обмена и в конечном итоге некроз тканей, в резуль­тате которого развивается реактивное воспаление

- по ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморо­жений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожо­гах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень — признаки некроза кожи не определяются.

II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под­кожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления при отморожении определя­ются периодом течения патологического процесса и глубиной поражения.

(1) ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

Различают два периода:

1 дореактивный (или скрытый),

2 реактивный.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.

А) Дореактивный период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появ­лению парестезии: покалывание и жжение в области поражения. Затем на­ступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающих характерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом пе­риоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше разрушенных тканей.

Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Б) Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период, в котором выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).

После согревания тканей до их обычной температуры в поврежден­ных участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа стано­вится цианотичной. Появляется и нарастает отек. Наступают выражен­ные разнообразные нарушения чувствительности — гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холо­да). Местные изменения, по которым можно судить о гибели тканей, вы­являются не сразу.

В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определен­ной степени отморожения.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ОТМОРОЖЕНИЯ

А)I степень

Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пу­зырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (не­сколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

Б) II степень

По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.

В) III степень

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели ра­невая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпи-телизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика.

Г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркацион­ная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация по­гибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с вы­ступающей в центре костью, что требует реампутации.

(4) ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности орга­низма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде — токсемией, а позднее — септикотоксемией.

1 В дореактивномпериоде пострадавшие не чувствуют болей, состоя­ние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинами­ка и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.).

Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ран­ним способом определения тяжести состояния пациента.

2 В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после со­гревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным.

При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторо­го улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома ток­семии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. На­блюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстрой­ства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, по­вышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекцииклиническая картина прак­тически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

Общее охлаждение — замерзание — является тяжелым патологичес­ким состоянием организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34°С и протекает в виде следующих трех фаз:

1 фаза — приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают изменения в центральной нервной системе и системе крово­обращения, которые носят обратимый характер.

2 фаза — ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит даль­нейшее угнетение функции нервной системы.

3 фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоче­нение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности:

■ потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступле­ние смерти значительно растянуто по времени,

■ при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кис­лороде и острая гипоксия, что может значительно ухудшить со­стояние,

■ переход в состояние клинической смерти наблюдается при дос­тижении температуры 24°С, что связано с биологической блока­дой дыхательного центра,

■ продолжительность клинической смерти с возможностью успеш­ной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды

ЛЕЧЕНИЕ

(1) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротичес­ких изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства.

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями не­обходимо:

1. Устранить действие повреждающего фактора — холода.

2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно со­блюдать ряд условий:

■ Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреж­дениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вна­чале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 ми­нут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмирован-ных сосудов и значительно усугубить степень нарушения крово­обращения и глубину некрозов.

Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких по­вреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверх­ности вглубь.

■ Для согревания и оживления кровообращения можно исполь­зовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Расти­рать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристал­лики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.

4. При появлении болей применить анальгетические средства.

(2) ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отмороже­ниями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профи­лактика осложнений общего характера.

Следует отметить, что, несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объема поврежденных тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стацио­нар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).

а) Согреваниетканей

Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помо­щи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно про­водиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, тем­пература охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процес­сов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснаб­жением.

В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: