Тотальная надпочечниковая недостаточность

Первичная тотальная надпочечниковая недостаточность может проявляться в острой и хронической форме.

Острая форма

Этиология

1. Массивная деструкция надпочечников при инфекционных заболеваниях (дифтерия), сепсисе (менингококковая, гонококковая, пневмококковая инфекции), травме и кровоизлияниях в ткань железы (у новорожденных после затяжных и трудных родов), при развитии тромбогеморрагического синдрома, осложняющегося геморрагическим инфарктом.

2. Резко выраженная гипоксия железистой ткани при быстро прогрессирующей гипотензии (шок).

3. Быстрая отмена продолжительной кортикостероидной терапии.

4. Кризис у больных с хронической адренокортикальной недостаточностью, вызванный любой формой стресса, который требует увеличения секреции стероидов железой, неспособной дать этот ответ.

Болезнь проявляется тяжелейшей симптоматикой: коллапс, адинамия, грубые нарушения обмена веществ. Быстро развивается летальный исход.

Хроническая форма известна под названием болезни Аддисона или бронзовой болезни.

Этиология

1. Первичная атрофия коры надпочечников, вызываемая в 80% случаев аутоиммунным поражением.

2. Туберкулез надпочечников, сифилитические поражения.

3. Злокачественные опухоли.

4. Лечение цитостатическими препаратами.

Болезнь проявляется обширной симптоматикой в связи с нарушениями обмена веществ, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечными расстройствами, развитием адинамии, психической утомляемости, гиперпигментации (бронзовая окраска кожи).

Основные синдромы и их патогенез

1. Минералокортикоидная недостаточность: недостаточная секреция альдостерона (в меньшей степени кортикостерона и кортизола) → уменьшение реабсорбции натрия → потеря ионов натрия, хлора и воды → уменьшение объема внеклеточной жидкости + гиперкалиемия и легкий ацидоз;

снижение объема внеклеточной жидкости → гиповолемия → снижение сердечного выброса → падение артериального давления.

2. Глюкокортикоидная недостаточность: недостаток кортизола → гипогликемия + снижение мобилизации жира из жировой ткани + гипопротеинемия → угнетение многих метаболических функций.

Механизмы развития гипогликемии: снижение глюконеогенеза из белков, уменьшение активности глюкозо-6-фосфатазы в печени, уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, увеличение активности инсулина.

3. Снижение устойчивости к стрессу: даже легкая респираторная инфекция может иногда вызвать смерть.

4. Гиперпигментация: недостаток кортизола → ослабление отрицательной обратной связи → растормаживание соответствующих нейронов гипоталамуса из клеток передней доли гипофиза → увеличение секреции АКТГ и МСГ (АКТГ включает аминокислотную последовательность МСГ) → усиленное образование меланина меланоцитами.

При Аддисоновой болезни выход глюкокортикоидов не увеличивается во время стресса. Однако, при различных типах травмы, болезни или других стрессах (например, при хирургических операциях) у больных возникает потребность в больших количествах глюкокортикоидов и необходимо введение 10-ти кратного по сравнению с нормой количества гормонов для предупреждения смерти. Эта критическая потребность в экзогенных глюкокортикоидах, ассоциированная со стрессом, называется аддисоническим кризом.

Возможна врожденная гипоплазия надпочечников, вызывающая гиперпигментацию и признаки недостаточности у новорожденных.

Вторичная недостаточность надпочечников

Возможна при поражении гипоталамуса и гипофиза вследствие метастазирующего рака, что сопровождается снижением секреции АКТГ и развитием синдрома гипоадренализма. Гиперсегментация выражена мало. Характерен дефицит кортизола и андрогенов, но синтез альдостерона близок к норме.

Отличия от Аддисоновой болезни: низкий уровень АКТГ в плазме крови и увеличение концентрации кортизола после экзогенного введения АКТГ.

Механизмы развития атрофии коры надпочечников

1. При гепатитах и циррозах печени: цирроз печени → нарушение инактивации кортизола → повышение содержания кортизола в крови → угнетение образования кортикотропин-освобождающего фактора в гипоталамусе → уменьшение образования АКТГ в гипофизе → атрофия коры надпочечников.

2. При длительном лечении кортикостероидами: длительное экзогенное введение кортизола → повышение содержания кортизола в крови → угнетение образования кортикотропин-освобождающего фактора в гипоталамусе → уменьшение образования АКТГ в гипофизе → атрофия коры надпочечников.

Тимико-лимфатическое состояние

Расценивается как аномалия конституции, обусловленная развитием дискортицизма: недостаточность синтеза глюкокортикоидов и преобладание минералокортикоидной активности.

Этиология: родовая травма, кровоизлияния, асфиксия в родах, инфекции, интоксикации, физическое перенапряжение, психогенная травма.

Патогенез

В результате неблагоприятных воздействий – гибель наиболее дифференцированных клеток пучковой зоны коры надпочечников → недостаточное образование кортизола → ослабление отрицательной обратной связи → растормаживание секреции кортикотропин-рилизинг фактора, АКТГ и СТГ → регенерация клеток коры надпочечников и гиперплазия клубочковой зоны → недостаток кортизола и избыток минералокортикоидов (дискортицизм) → гиперплазия тимуса и лимфоидной ткани → недостаточное использование нуклеиновых кислот тимико-лимфатической системы в качестве пластического субстрата для развития и поддержания функций организма → состояние общего недоразвития (инфантильность).

Дискортицизм → нарушение всех видов обмена → нарушение кислотно-щелочного и электролитного равновесия → повышение реактивности тканей, органов и систем к различным воздействиям → быстрое истощение небольших функциональных возможностей надпочечников при чрезвычайных воздействиях → абсолютная недостаточность надпочечников → резкое сокращение стадий адаптационного синдрома → смерть.

В связи с этими нарушениями тимико-лимфатическое состояние было описано впервые при исследовании случаев неожиданной ("загадочной") смерти людей при несмертельных воздействиях (операциях, незначительных травмах и т.д.). От смерти может спасти только своевременное введение глюкокортикоидов.

ГЛАВА 8

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИМУСА

Наивысшего развития тимус (вилочковая железа) достигает у плода, но полностью ткань железы никогда не исчезает. Это – сложная ткань со специализированным эндокринным эпителием, происходящим из неврального гребешка и содержащим комплекс ганглиозидов, взаимодействующих с моноклональными антителами подобно островковой ткани поджелудочной железы.

В последние годы из тимуса выделен ряд активных веществ, некоторые из которых достаточно хорошо изучены: тимозин, тимопоэтин, тимусный фактор крови, активный фактор тимуса – АФТ-6, тимарин. Все они – полипептиды, экстрагируемые из железы. Для некоторых из них установлены аминокислотная последовательность, локализация активной части молекулы и механизм действия (через системы вторичных мессенджеров).

Основные функции тимуса

1. Иммунорегуляторная и лимфопоэтическая функции.

Считают, что тимус играет центральную роль в становлении реакций иммунитета.

В период внутриутробного развития он участвует в формировании индивидуальности человека, контролирует способность лимфоцитов узнавать собственные белки и уничтожать клетки, которые могут вырабатывать антитела к своим белкам. В тимусе происходит дифференцировка различных субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров, киллеров). В частности, тимопоэтин (пептид с цепочкой из 49 аминокислотных остатков) индуцирует превращение протимоцитов в иммунологически компетентные Т-клетки с полной экспрессией поверхностных антигенов.

Под влиянием тимических факторов происходит нормальное созревание паракортикальных зон лимфоузлов и тимусзависимых зон селезенки.

2. Функция депо нуклеотидов, которые мобилизуются действием кортизола при напряжении и используются в качестве пластического материала различными тканями, в первую очередь надпочечниками.

3. Участие в регуляции роста, в частности сохранность этой железы необходима для осуществления эффектов ГР.

4. Влияние, прямое или косвенное, на активность эндокринных желез. Установлено у взрослых крыс, что тимэктомия приводит к повышению в крови уровней ГР, ТТГ, гормонов надпочечников. В свою очередь, кортизол, а также ТТГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон могут вызывать острую атрофию тимуса и лимфатических узлов. Недостаточность секреции этих гормонов сопровождается гиперплазией тимуса.

Под влиянием СТГ происходит активация тимуса, увеличивается секреция его гормональных факторов, усиливается развитие лимфоидной ткани и иммунологическое созревание ее клеток. Стимулирующее влияние СТГ на дифференцировку иммунокомпетентных клеток усиливается под действием тироксина, инсулина, пролактина, минералокортикоидов.

5. Метаболические эффекты, в частности, возрастание уровня триглицеридов в сыворотке крови тимэктомированных животных.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: