ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 5
Тема занятия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.
Общая цель занятия. Изучить фармакологические свойства, механизмы и особенности действия основных лекарственных средств, влияющих на свертывание крови и фибринолиз.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
- физиологические механизмы регуляции гемостаза;
- возможные пути воздействия и механизмы действия лекарственных веществ, влияющих на систему крови;
- фармакологические свойства и сравнительную характеристику препаратов, влияющих на гемостаз;
Студент должен уметь:
- обосновать выбор средств, влияющих на систему крови с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
- правильно выбрать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний;
- выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме.
Контрольные вопросы
1. Физиологические механизмы гемостаза.
2. Классификация антиагрегантов и механизмы действия антиагрегантов разных групп.
3. Сравнительная характеристика препаратов и особенности выбора антиагрегантов.
4. Классификация антикоагулянтов и механизмы действия антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
5. Сравнительная характеристика препаратов и особенности выбора антикоагулянтов.
6. Фибринолитические средства, сравнительная характеристика препаратов.
7. Препараты, способствующие остановке кровотечений: механизмы действия, сравнительная характеристика и особенности выбора гемостатиков.
Схема 5-1.Механизмы агрегации тромбоцитов
Классификация антиагрегантов
I. Средства, ингибирующие синтез тромбоксана А2
1. Ингибиторы циклооксигеназы
Кислота ацетилсалициловая
2. Ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы
Индобуфен
II. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы
Эпопростенол
III. Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты
Тиклопидин, клопидогрел
IV. Ингибиторы фосфодиэстеразы
Дипиридамол
V. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов
1. Моноклональные антитела
Абциксимаб
2. Синтетические препараты
Эптифибатид, тирофибан
Факторы свертывания крови
I – фибриноген
II – протромбин
III – тромбопластин
IV – ионы кальция
V – проакцелерин
VI – акцелерин
VII – проконвертин
VIIIc – антигемофильный глобулин А
VIII – фактор Виллебранда
IX – антигемофильный глобулин В
X – фактор Стюарта-Прауэра
XI – плазменный предшественник тромбопластина
XII – фактор Хагемана
XIII – фибрин-стабилизирующий фактор
Плазминоген
Прекалликреин
Высокомолекулярный кининоген
Схема 5-2. Последовательная активация факторов свертывания
| | Контакт с поверхностью эндотелия
| |
↓
XII→XIIa + тромбоцитарный фактор 3 + кининоген + прекалликреин
↓
XI→XIa
↓
IX→ IXa + VIII + тромбоцитарный фактор 3 + Са2+
Внутренний механизм
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Внешний механизм
Х→ Ха + V + тромбоцитарный фактор 3 + Са2+
Комплекс «активная
протромбокиназа»
Са2+
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Протромбин → Тромбин
Са2+
Фибриноген → Фибрин мономер
Са2+
Фибрин полимер
XIII XIIIa
Фибриновая сеть
Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови
I. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)
А) Антикоагулянты прямого действия (действующие непосредственно в крови):
• Гепарин нефракционированный
• Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин, надропарин, далтепарин, ревипарин
• Гепариноиды
• Препарат антитромбина III
• Препараты гирудина: лепирудин
Б) Антикоагулянты непрямого действия (угнетающие синтез факторов свертывания в печени).
а) производные кумарина: аценокумарол, варфарин;
б) производные индандиона: фениндион.
II. Средства, повышающие свертывание крови
• Препараты витамина К: викасол
• Препараты факторов свертывания крови: антигемофильный фактор VIII (Гемофил М, Иммунат), криопреципитат, фактор IX комплекс (Иммунин), препарат тромбина, гемостатические губки.
Лекарственные средства, влияющие на фибринолиз
I. Стимуляторы фибринолиза (тромболитические средства)
Препарат
| Происхождение
| Фибриннеспецифические тромболитики
| Стрептокиназа
| Белок, полученный из культуры β-гемолитического стрептококка группы С
| Урокиназа
| Фермент, полученный из культуры почек эмбриона человека
| Фибринспецифические тромболитики
| Алтеплаза
| Биосинтетический препарат человеческого тканевого активатора плазминогена
| Анистреплаза
| Комплексный препарат, состоящий из стрептокиназы и плазминогена
| Десмокиназа
| Белок, получаемый из слюнных желез летучей мыши (Desmodus rotundus)
| Ланотеплаза
| Измененный путем генной инженерии препарат человеческого тканевого активатора плазминогена
| Проурокиназа
| Биосинтетический препарат проурокиназы
| Ретеплаза
| Измененный путем генной инженерии препарат человеческого тканевого активатора плазминогена
| Стафилокиназа
| Белок, получаемый из культуры золотистого стафилококка
| Тенектеплаза
| Измененный путем генной инженерии препарат человеческого тканевого активатора плазминогена
| II. Ингибиторы фибринолиза
• Кислота ε-аминокапроновая (амикар)
• Кислота n-аминометилбензойная (амбен, памба)
• Кислота транексамовая (экзацил)
• Антиферментые средства (контрикал, гордокс).
Показания к применению тромболитических средств:
• Острый инфаркт миокарда не позднее первых 4-6 ч после возникновения приступа.
• Массивная или субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (в течение 5-14 дней.
• Периферические артериальные тромбозы.
• Тромбоз центральной вены сетчатки.
• Тромбоз печеночных, почечных и др. вен, кроме вен нижних конечнойстей.
• Тромбоз дополнительных сосудистых шунтов.
• Тромбоз протеза трехстворчатого клапана.
!Наиболее опасными осложнениями тромболитической терапии являются кровотечения. При опасных для жизни кровотечениях необходимо ввести в/в 2-4 ЕД свежезамороженной плазмы; 100 ЕД криопреципитата, содержащего фибриноген и фактор VIIIa; ингибиторы фибринолиза.
Задания для самоподготовки
Задание 1. Заполните таблицу.
Сравнительная характеристика антиагрегантов
Препараты
| Пути введения
| Режим
дозирования
| Побочные эффекты
| Кислота ацетилсалициловая
|
|
|
| Тиклопидин
|
|
|
| Дипиридамол
|
|
|
| Абциксимаб
|
|
|
|
Задание 2.Дайте сравнительную характеристику фибринолитиков
Параметры сравнения
| Стрептокиназа
| Урокиназа
| Алтеплаза
| Локализация действия
| В тромбе и в плазме крови
| | | | Преимущественно в тромбе
| | | | Пирогенные и аллергические реакции
| | | | Задание 3. Дайте сравнительную характеристику антикоагулянтов.
| Препараты
| Гепарин
| Надропарин
| Лепирудин
| Аценокумарол
| Активность in vitro
|
|
|
|
| Активность in vivo
|
|
|
|
| Механизм действия
| Угнетает ф-ры свертывания в плазме (в комплексе с антитромбином III)
|
|
|
|
| Угнетает ф-ры свертывания в плазме (независимо от антитромбина III)
|
|
|
|
| Угнетает синтез ф-ров свертывания в печени
|
|
|
|
| Пути введения
| Парентерально
|
|
|
|
| Внутрь
| Скорость развития эффекта
|
|
|
|
| Антагонист при передозировке
|
|
|
|
|
Задание 4.
Показания
| Препараты
| Гепарин
| К-та ацетилсалициловая
| Далтепарин
| Аценоку
марол
| К-та аминокапроновая
| Алтеплаза
| Острые тромбозы, тромбоэмболии
|
|
|
|
|
|
| Профилактика тромбозов
|
|
|
|
|
|
| Профилактика ИМ
|
|
|
|
|
|
| Кроовтечения
|
|
|
|
|
|
| Передозировка антикоагулянтов
|
|
|
|
|
|
| Терапия ИМ
|
|
|
|
|
|
|
Задания для самоконтроля
I.Какое средство угнетает агрегацию тромбоцитов?
1. Контрикал. 2 Дипиридамол. 3. Амбен. 4. Неодикумарин. 5. Кислота аминокапроновая. 6. Фенилин.
____________________________
II.Отметить препараты – производные кумарина:
1. Фенилин. 2. Синкумар. 3. Варфарин. 4. Неодикумарин. 5. Дипиридамол.
_______________________
III.Отметить препараты, увеличивающие активность профибринолизина:
1. Стрептокиназа. 2. Кислота аминокапроновая. 3. Урокиназа. 4. Алтеплаза.
_______________________
IV.Какие из перечисленных препаратов действуют только in vivo?
1. Гирудин. 2. Гепарин. 3. Фенилин. 4. Цитрат натрия. 5. Неодикумарин.
_______________________
V.Для профилактики тромбообразования применяют:
1. Урокиназа. 2. Дипиридамол. 3. Тиклопидин. 4. Стрептокиназа. 5. Алтеплаза.
_______________________
VI.Указать возможные механизмы действия средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов:
1. Уменьшение синтеза тромбоксана в тромбоцитах. 2. Блокада тромбоксановых рецепторов в тромбоцитах. 3. Блокада простациклиновых рецепторов в тромбоцитах. 4. Блокада гликопротеиновых рецепторов в тромбоцитах. 5. Блокада пуриновых рецепторов в тромбоцитах. 6. Блокада серотониновых рецепторов в тромбоцитах.
_______________________
VII.Механизм действия кислоты ацетилсалициловой:
1. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 2. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов. 5. Оказывает антиагрегантный эффект в невысоких дозах.
_______________________
VIII.Механизм антиагрегантного действия абциксимаба:
1. Блокирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Стимулирует простациклиновые рецепторы тромбоцитов. 4. Блокирует пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствует действию на них АДФ. 5. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов и препятствует связыванию с ними фибриногена.
_______________________
IX.Что характерно для дипиридамола?
1. Блокирует гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов. 2. Ингибирует циклооксигеназу и нарушает образование тромбоксана. 3. Ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов и повышает содержание в них цАМФ. 4. Вызывает коронарорасширяющий эффект.
_______________________
X.Механизм противосвертывающего действия гепарина:
1. Угнетает синтез протромбина в печени. 2. Связывает ионы кальция, нарушая переход протромбина в тромбин. 3. Усиливает угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин.
_______________________
XI.Что характерно для низкомолекулярных гепаринов?
1. Усиливают угнетающее действие антитромбина III на переход протромбина в тромбин. 2. На фоне действия препаратов не происходит угнетения активности тромбина. 3. На фоне действия препаратов активность тромбина угнетается в большей степени, чем на фоне гепарина. 4. Обладают выраженной антиагрегантной активностью. 5. Действуют более продолжительно, чем гепарин.
_______________________
XII.Механизм противосвертывающего действия антикоагулянтов непрямого действия:
1. Нарушают переход протромбина в тромбин. 2. Угнетают синтез протромбина и проконвертина в печени. 3. Ингибируют тромбин.
_______________________
XIII.Что характерно для антикоагулянтов непрямого действия:
1. Вводятся внутрь. 2. Вводятся парентерально. 3. Действие развивается сразу и продолжается 2-6 ч. 4. Действие развивается медленно и продолжается 2-4 дня. 5. Эффективны только in vivo. 6. Эффективны in vivo и in vitro. 7. Кумулируют. 8. Применяются для предупреждения тромбообразования. 9. Антагонист – витамин К1.
_______________________
XIV.Что характерно для стрептокиназы?
1. Вызывает фибринолитический эффект, взаимодействуя с профибринолизином. 2. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин только в тромбе. 3. Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе и в плазме крови. 4. Может вызвать кровотечение.
_______________________
XV.Механизм антифибринолитического действия кислоты аминокапроновой:
1. Угнетает переход профибринолизина в фибринолизин. 2. Оказывает прямое угнетающее действие на фибринолизин. 3. Действует непосредственно на фибрин, стабилизируя его.
_______________________
Ситуационные задачи
1. Больной С., 68 лет, поступил в приемное отделение с симптомами желудочного кровотечения. Состояние больного позволило проводить хирургическое вмешательство. Назначить необходимые гемостатические средства.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Больной П., 71 года, поступил в кардиологическое отделение с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Определить тактику врача при назначении антикоагулянтной терапии. Какие критерии адекватности терапии?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Больная З., 58 лет поступила в кардиологическое отделение через 2 ч после появления острой боли в груди. По данным ЭКГ выставлен диагноз «инфаркт миокарда. Какое средство, регулирующее гемостаз, является препаратом выбора в указанной ситуации? Какой побочный эффект является наиболее частым при использовании выбранного лекарственного средства?
Выписать:
1. Антикоагулянт при остром инфаркте миокарда.
2. Средство для растворения свежих тромбов.
3. Антиагрегант для профилактики инфаркта миокарда.
4. Препарат для остановки кровотечений, связанных с фибринолизом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А.И. Венгеровский.- 3-е изд., перераб. и доп.: учебное пособие.- М.: ИФ «Физико-математическая литература», 2006.- 704 с.
2. Внутренние болезни. Учебник. В 2-х т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- Т. 1.- 600 с.
3. Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Учебно-методическое пособие / Под ред. И.Г. Козлова.- М.: РГМУ, 2006.- 54 с.
4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.- Учебник. 3-е издание, переработанное и дополненное.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-
5. Петров В.Е., Балабаньян В.Ю. Фармакология. Рабочая тетрадь. Пособие для подготовки к занятиям / Под ред. Р.Н. Аляутдина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 264 с.
6. Фармакология / Под ред. Р.Н. Аляутдина.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 502 с.
7. Хардман Д.Ж., Лимберд Л. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману.- М.: Практика, 2006.
8. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 8-е издание, переработанное, дополненное и исправленное.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 736 с.
СОКРАЩЕНИЯ
ВГД – внутриглазное давление
ВГЖ – внутриглазная жидкость
ВЧД – внутричерепное давление
ГБ – гипертоническая болезнь
ГК – гипертонический криз
иАПФ – ингибиторы АПФ
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КДД – конечное диастолическое давление
СОДЕРЖАНИЕ
Практическое занятие 1…………………………………………………………..3
Практическое занятие 2…………………………………………………………18
Практическое занятие 3…………………………………………………………30
Практическое занятие 4…………………………………………………………47
Практическое занятие 5……………………………………………………….64
Список литературы………………………………………………………………75
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|