Сделай Сам Свою Работу на 5

VII. Предварительный диагноз





Железодефицитная анемия.

Обоснование диагноза: На основании жалоб больной: на сильную слабость, на разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, на головокружение, одышку инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение, тошноту.

На основании истории заболевания: в 2011 году сильную слабость, головокружение и головная боль высокой интенсивности, давящего характера, не иррадиирующая, купирующуюся приемом НПВС (анальгин), изменение цвета кожи на бледный с желтушно-зеленоватым оттенком, отеки нижних конечностей, нарушение сознания в виде обморока,

На основании поставленного диагноза при госпитализации:железодефицитная анемия, подтвержденного лабораторными исследованиями( КАК, БХ крови), и на

На основании истории жизни: полименорея с 14 лет ,

На основании общего осмотра: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.



 

VIII. План обследования

1. Клинический анализ крови (с ретикулоцитами);

2. Биохимический анализ крови(Сывороточное железо, Фолаты, В12, ОЖСС, ферретин, транферин);

3. Общий анализ мочи;

4. Группа крови и резус-фактор;

5. Коагулограмма;

6. Дневное колебание уровня глюкозы;

7. Анализ на тиреотропный гормон.

8. Анализ кала на скрытую кровь;

9. ЭКГ;

10. 5.Иммунохимический анализЭхоКГ;

11. УЗИ малого таза;

12. УЗИ органов брюшной полости и почек;

13. ФГДС и Колоноскопия;

14. Анализ на Са-19—9 ;

15. ФЛГ;

16. Осмотр гинеколога;

 

 

IX8. Результаты дополнительных методов исследования

 

 

  1. Клинический анализ крови:

 

Дата клин. обследования Диапазон 23.02.16 24.02.16 01.03.16 03.03.16
Лейкоциты (10^9/л) 4-9 5.6 4.74 4.01 4.26
Нейтрофилы (%) 46-76 - 60.8 59.5 63.1
Лимфоциты (%) 18-40 - 29.2 29.3 29.1
Моноциты (%) 2-11 - 7.75 9.18
Эозинофилы (%) 0-5 - 0.655 0.428 0.360
Базофилы (%) 0-1 - 1.6 1.63 0.921
Нейтрофилы (10^9/л) 2-4,8 - 2.88 2.38 2.69
Лимфоциты (10^9/л) 1,2-2,9 1.6 1.38 1.17 1.24
Моноциты (10^9/л) 0,3-0,8 - 0.368 0.368 0.278
Эозинофилы (10^9/л) 0-0,2 - 0.031 0.017 0.015
Базофилы (10^9/л) 0-0,1 - 0.076 0.065 0.039
Эритроциты (10^12/л) 3,9-5,0 4.13 4.11 4.08 4.31
Гемоглобин (г/л) 120-160 58 60.3 64.8 74
Гематокрит (%) 36-48 21.1 22.1 23.5 26.3
MCV (фл) 75-95 51.2 53.6 57.6 61.2
MCH(пг) 27-34 14.0 14.7 15.9 17.2
MCHC (г/л) 300-800 275 274 276 281
Ретикулоциты (10^9/л) 22.4-93.5 - 87.2 - -
Ретикулоциты (%) 0.590-2.07 - 2.12 - -
RDW (%) 11,5-16.5 23.6 21.1 25.4 27.6
Тромбоциты (10^9/л) 180-400
MPV (fl) 7,4-10,4 - 6.49 5.77 6.22
СОЭ (мм/ч) 2-10 - 39 24 18

 



 

2. Биохимический анализ крови.

Показатели Диапазон 23.02.16
Общий белок (г/л) 65-85
АLT (U/л) 5-42
ACT (U/л) 5-34 39
Креатинин (мкмоль/л) 62-115
Глюкоза (ммоль/л) 3,4-6,2 12.5
Билирубин общий (ммоль/л) 3,4-19 14.1
КФК общ (ЕД/л) 35-260 55

3. Общий анализ мочи

Показатель 04.03.16 02.03.16
Глюкоза (ммоль/л) Негативная Негативная
Белок Негативная Следы
Билирубин Негативная Негативная
Уробилиоген (мкмоль/л)
Кетоновые тела Негативная Негативная
РН 5,5 5,5
Лейкоциты (мкл) Негативная
Бактериурия Негативная Положительная
Прозрачность Мутная -
Удельный вес 1,025 1,030
цвет Соломенно-желтый -

4. Анализ на В12 от 03.03.16



346 pg/ml (норма 187-883)

5. Коагулограмма

Показатель Диапазон 01.03.16 02.03.16 03.03.16
АPTT (сек) 25.4-36 23,6 24.4 24.5
Протробиновое время (сек) 9.4-12.5 11.5   11.1
МНО 0.85-1.2 0.99   0.96
(%) 80-130 98,6   105.1
  1. Дневные колебания уровня глюкозы в крови
Время 27.02 28.02 29.02 01.03 02.03 03.03  
7.00 8.8 8.6 9.4 8.8 9.4 8.7  
12.00 14.3 8.7 8.9 7.5 8.4 9.4  
19.00 13.4 10.6 10.3 10.3 10.2 10.2  

7. Анализ на тиреотропный гормон от 25.02.16

7.462( диапозон 0.2700-4.94 ulU\ml)

 

8. Рентген от 04.03.16г

Пищевод не изменен, свободно проходим от бария, желудок обычно расположен с ровными, четкими контурами. Складки слизистой не изменены. Перистальтика активная. Эвакуация своевременная. 12п.к. не изменена. Заключение: патологических изменений пищевода, желудка и 12п.к. не выявлено.

9. Узи органов малого таза от 03.03.16

Гиперплазия эндометрия. Миома матки.

 

10. Содержимое однородное. Объем остаточной мочи –УЗИ органов брюшной полости и почек.

Гепатоспленомегалия. Косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. Диффузное уплотнение ткани печени.

11. Спирометрия от 02.03.16

ЖЕЛ выше нормы, при оценки форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено. В сравнении с исследованием от 31.03.15 г. – без достоверной динамики.

12. ЭКГ от 24.02.16

Синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца – полу-горизонтальный. ГЛЖ – диффузные изменения процесса реполяризации. ЧСС – 93.

13. ЭхоКГ от 25.02.16.

Качество локации снижено( Ожирение). Умеренная дилатация ЛП. Левый желудочек не увеличен. Миокард легко симметрично утолщен. Отчетливых локальных зон нарушения сократимости ЛЖ не обнаружено. Глобальная сократимость ЛЖ в норме. Диастолическая функция не нарушена. Ао не расширена. Стенки Ао уплотнены. Ао клапан состоит 3-х полулуний без ограничения раскрытия. Нарушений кровотока не найдено. Створки МК не изменены. МК функционирует нормально. Правые камеры не расширены. Ствол ЛА не расширен. Пульмональный и трикуспидальный клапаны без особенностей. Систолическое давление в ЛА достоверно измерить не удалось, косвенных признаков значимой перегрузки нет. Перикард без особенностей.

 

X9. Дифференциальный диагноз

Железодефицитная анемия дифференцируют с:

1. Мегалобластыми анемиями( В12 и фолиеводефицитная анемии) при данных типах анемийувеличен цветовой показатель(у данной пациентки он снижен MCH 14.0) , эритроциты отличаются большими размерами(мегалобласты), наличием в них телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерного вещества и ядерной оболочки); анемия сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией( чего у данной больной нет Тромбоциты в норме: 300 х 109/л, Лейкоциты больше 4х109/л). Повышается уровень свободного билирубина (большие размеры эритроцитов снижают их способность к деформируемости и приводят к более быстрой гибели при прохождении через синусоиды селезенки, чем эритроцитов нормальных размеров) – у данной пациентки данных за повышение непрямого билирубина нет. При расспросе больных выявляются жалобы на чувство жжения в языке, нарушение координации движений (при фуникулярном миелозе). Объективно отмечаются легкая желтушность кожи с лимонным оттенком, небольшое увеличение селезенки – данных расстройств у больной выявлено не было. В биохимическом анализе крови содержание сывороточного железа и другие показатели обмена железа остаются в норме, анализ на B12 находится в пределах нормы.

2. Гемолитическими анемиями при данном типе анемий гемолитический криз сопровождается резким усилением эритропоэза (увеличение ретикулоцитов не значительно и объясняется компенсаторной реакцией на снижение уровня эритроцитов и гемоглобина) , в биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение уровня общего билирубина и может быть увеличен не прямой билирубин ( у данной пациентки билирубин в норме), При объективном исследовании обычно обнаруживают спленомегалию, что не характерно для железодефицитной анемии.

 

 

XI. Окончательный диагноз и его обоснование

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

На основании жалоб пациента на:головокружение6 головные боли давящего характера, интенсивные, разлитые, не иррадиирующие, не купирующиеся, постоянные; тошноту, слабость, ощущение сердцебиения, одышку в покое смешенного типа, извращение вкуса с изменениями пристрастий;

На основании анамнез заболевания: в 2011 году впервые возникли жалобы, проведены исследования - КАК ( снижены RBC, HGB, MCV, MCH), повышена железосвязывающая способность сыворотки, снижены железо сыворотки и ферритин; поставлен диагноз железодефицитная анемия. Последнее обстрение 23.02.16 - с началом обильных менструаций вновь возникли жалобы, вызвана скорая помощь и проведена госпитализация;

На основании анамнеза жизни: полименорея с 14 лет

На основании общего осмотра: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.

На основании лабораторных данных:Снижение уровня гемоглобина (58г/л),снижение MCV (51.2 фл), снижение уровня MCH( 14.0 пг), MCHC

 

 

XII12. Лечение

В связи с выраженными метаболическими нарушениями необходим контроль артериального давления и контроль уровня глюкозы ежедневно. Также необходимо соблюдение диеты: стол 9. Оценив анализы пациентки необходимо переливание эритроцитарной массы.

Rp: Venofer 5,0 ml.
D.t.d. N 5 in amp.
S. По 5 мл, разведённых в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно через день в течении 10 дней

Гр. Препараты железа.

 

Rp.: Tab. «Ferrum-Lek» N.100

D.S: По 1 жевательной таблетке 2 раза в сутки, после еды, до нормализации уровня гемоглобина

Гр. Препараты железа.

 

Rp.: Tab. Egyloci 0,025
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
Гр. Бета-адреноблокаторы

 

Rp.: Tab. Enalaprili 0.01
S. По 1 таблетке внутрь 2 раз в день.
Гр. Ингибиторы АПФ

 

Rp: Metformin 0,5

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь после еды.

Гр. препараты сульфанил мочевины

 

Rp: Сaps. Omeprazoli 0,02
D.t.d. N 60
S. По 1 капсуле 3 раза в день до еды.
гр. блокаторы протонной помпы

 

Rp.: Sol. Etamsylati 12,5 % - 2 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день при полименореи .
Гр. Гемостатическое средство

 

Rp.: Tab. Warfarini 2,5
S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день после окончания месячных.
Гр. Антикоагулянтное средство непрямого действия

 

Rp.: Sol. Heparini 5 ml
D. t. d. N. 5in amp.
S. Внутримышечно по 2,5 мл 4 раза в сутки

Гр. Антикоагулянтное средство непрямого действия

XIII. Прогноз заболевания.

Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления необходимо хирургическое лечение по поводу миомы матки, и консультация гематолога и гинеколога. Трудоспособность –временно не трудоспособна.

 

XIV. Профилактика

Первичной профилактикой железодефицитной анемии является соблюдения режима и полноценности питания. Употребление в пищу мяса и овощей и фруктов богатых железом. Также раз в год проходить медицинский осмотр с проведение инструментальных и лабораторных исследований, посещение гинеколога. Для профилактики рецидивирования заболевания необходимо соблюдение рекомендаций: принимать препараты железа с первого дня месячных и три дня после их окончания для восполнения потерь при полименорее. Регулярно сдавать анализ крови для наблюдения за уровнем гемоглобина и эритроцитов в крови.

 

 

XV. Эпикриз

1. Паспортные данные:Лештукова Наталья Евгеньевна, 40 лет

2. Жалобы: на сильную слабость, на разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, на головокружение, одышку инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение, тошноту.

3. В клинике наблюдалось: изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин – можно поставить диагноз железодефицитная анемия.

4. Клинический диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

5. Лечение: диета стол №9, двукратное переливание эритроцитарной массы, введение препаратов железа, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, препараты сульфанил мочевины (антигиперглликемические препараты), антикоагулянтами. На фоне лечения состояния больной улучшилось: одышка исчезла, цвет кожи изменился на физиологический, головокружения и головные боли исчезли, прекратились тошнота и ощущение сердцебиения. Сохранилась легкая слабость и извращение вкуса.

6. Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный в направлении на МЭСК не нуждатся.

Больной выписывается из стационара со следующими рекомендациями:прием внутрь препаратов железа (ферум лек) 2 раза в сутки, после еды в течении 2х недель, также прием препаратов железа с первого дня месячных и еще 3х дней по окончанию их каждый месяц. Соблюдение диеты: стол №9. Контроль за уровнем артериального давления и за уровнем сахара в крови. Консультация эндокринолога, гинеколога и кардиолога. Регулярные медицинские осмотры ( не менее 1 раза в 3 сесяца) с проведение лабораторных методов исследования (КАК, БХ крови).

 

 

XVI. Дневник наблюдения за больным:

Дата Ежедневные записи Назначения
29.02 Жалобы: на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе (50-100 м и подъем на один лестничный пролет), ощущение сердцебиение и извращение вкуса. Объективный статус: кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин. Живот мягкий. АД 180 / 110 на обеих руках. Режим постельный, диета стол №9. Исследования: КАК, БХ крови, ФГДС, УЗИ органов малого таза. Лекарственная терапия: 1)Venofer по 5 мл, разведённых в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, 2)Tab. Egyloci 0,025 по 1 таблетке внутрь 2 раза в день. 3) Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетке внутрь 2 раз в день. 4) Metformin 0,5 по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь после еды. 5) раствор Etamsylati 12,5 % 1 мл внутримышечно 2 раз в день при полименореи.  
03.03 Жалобы: на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе , извращение вкуса. Объективный статус:кожные покровы и видимые слизистые – бледные, склеры имеют голубоватый оттенок, ногти бледного цвета, при пальпации: Ps 100 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 93 уд. мин. Живот мягкий. АД 150 / 90 на обеих руках. Режим постельный, диета стол №9. Исследования:КАК, БХ крови, УЗИ брюшной полости и почек, Спирометрия, Анализ на тиреотропный гормон, Лекарственная терапия:продолжение назначенной терапии 1) Сaps. Omeprazoli 0,02 по 1 капсуле 3 раза в день до еды. 2) Rp.: Tab. Warfarini 2,5 S. По 1 таблетке внутрь 1 раз 1 день 3) переливание эритроцитарной массы
6.03 Жалобы:на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе, извращение вкуса. Объективный статус:кожные покровы и видимые слизистые – физиологической окраски, ногти бледного цвета, ложкообразной формы (колонихии), при пальпации: Ps 95 уд. мин, при аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 уд. мин. Живот мягкий. АД 180 / 110 на обеих руках. Режим постельный, диета стол №9. Исследования:КАК, БХ крови, Лекарственная терапия: Подолжение назначиной терапии 1)замена Venofer на «Ferrum-lek» по 1 жевательной таблетке 2 раза в сутки, после еды, , 2) замена Варфарина на раствор Гепарина в/м по 2,5 мл 4 раза в сутки, 3) повторная переливание эритроцитарной массы

 

Список используемой литературы

1. Врачебные методы диагностики : учеб. пособие. - Кукес В.Г., Маринин В. Ф., Реуцкий И. А., Сивков С. И., 2006.

2. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2013

3. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов.

4. Руководство по факультетской терапии / С.А. Болдуева, И.В. Архаров, Е.Л. Беляева, Е. Г Быкова, Т.В. Ермолова, М.И. Иванова, И.А. Леонова и др. /Под редакцией С.А. Болдуевой - 2013

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.