Сердечно-сосудистая система.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Лештукова Наталья Евгеньевна

Основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

Сопутствующее заболевание: Миома матки, полименоррея. ГБ 3ст, 3 ст, рССО 4. Псориаз. ХОБЛ. СД II типа субкомпенсированный. Тромбофлебит, рецидивирующая ТЭЛА с 2013г. Ожирение 3ст.

Куратор: Ревенков В.А.

Студент 4 курса

Группы № 445

Лечебного факультета

Срок курации

С 29.02 по 9.03

2016 г.

I. Паспортная часть

Ф.И.О.:Лештукова Наталья Евгеньевна

Возраст: 40 лет

II. Жалобы

На момент поступления жалобы на сильную слабость, на разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, на головокружение, одышку инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение, тошноту.

На момент осмотра жалобы на головокружение, слабость, на одышку инспираторного характера при ходьбе (50-100 м и подъем на один лестничный пролет), ощущение сердцебиение и извращение вкуса.

III. Опрос по системам органов

1. Сердечно-сосудистая система: отеки появляющиеся на ногах к вечеру, головокружения при изменении положении тела или при физической нагрузке, одышка инспираторного характера

2. Дыхательная система: жалобы на продуктивный кашель с мокротой желтого цвета с утра.

3. Система пищеварения: без патологических изменений, стул регулярный, 3 тип по Бристольской шкале;

4. Мочевыделительная система: дизурических изменений нет, мочеиспускание регулярное (3-4 раза за день), цвет соломенный.

5. Нервная система: работоспособность сохранена, сон глубокий, регулярный.

IV. Анамнез заболевания

Считает себя больной с апреля 2011 года, когда впервые началась общая слабость, головокружение и головная боль высокой интенсивности, давящего характера, не иррадиирующая, купирующуюся приемом НПВС (анальгин), изменение цвета кожи на бледный с желтушно-зеленоватым оттенком, отеки нижних конечностей. После чего было нарушение сознания в виде обморока, обратилась к врачу, где было проведено исследование (КАК) и была направлена в больницу Петра Великого с диагнозом железодефицитная анемия. В стационаре были произведены исследования ( КАК, КАМ, БХ крови, анализ на ферретин, ОЖСС, ФГДС, Колоноскопия ) и в соответствии с результатами был подтвержден диагноз железодефицитная анемия и проведено медикаментозное лечение ( лекарственные препараты не помнит)и выполнены две гемотрансфузии эритроцитарной массы. После чего состояние улучшилось: головокружение и слабость исчезли, головные боли прошли, цвет кожи вернулся к физиологическому. После нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов была выписана из стационара и назначена поддерживающая терапия в виде препаратов железа (название препаратов не помнит).

В следующие пять лет отмечала ухудшения состояния с периодичностью два раза в год, которые наступали после очередных обильных месячных, в связи с чем при каждом ухудшении была госпитализирована и находилась в стационаре до улучшения состояния, после чего была выписана.

Последнее ухудшение состояния было 23 февраля 2016 года. Появилась общая слабость, разлитые давящие головные боли, не иррадиирущие, не купирующиеся, тошнота, головокружение, одышка инспираторного характера в покое, извращение вкуса, ощущение сердцебиение. После чего вызвала машину скорой неотложной помощи и была госпитализирована во Вторую городскую больницу с диагнозом: «анемия».

Кроме того в 2013 году были жалобы на отек левой нижней конечности, боли в левой голени тянущего характера, слабой интенсивности, без иррадиации, не купирующиеся. В связи с чем обратилась к врачу, которым на основании осмотра был поставлен диагноз: «растяжение ахилового сухожилия» и наложена гипсовая лангета. Лечение не принесло результатов. Через месяц появилась сильная одышка смешанного типа, не купирующаяся . Была доставлена скорой медицинскою помощью во Вторую городскую больницу с предварительным диагнозом: тромбоэмболия легочной артерии. Были проведены исследования (спиральная компьютерная томография и сцинтиграфия) на основании которых был вынесен окончательный диагноз: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. В стационаре было пройдено лечение(название препаратов не помнит), после чего состояние пациентки улучшилось, одышка исчезла.

V. Анамнез жизни

· Краткие биографические сведения. Родилась в Санкт-Петербурге в 1975 году. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. От сверстников в развитии не отставала. Окончила 8 классов, поступила в медицинское училище, ушла на 2 курсе по уходу за ребенком. В настоящее время работает заместителем детектора в магазине "Семья". Рабочий день – 8 часов. График - 5/2. Проф. вредности - отрицает.

· Материально-бытовые условия. Проживает в квартире со всеми удобствами. Материальное обеспечение удовлетворительное. Питается 2-3 раза в день. Питание со слов разнообразное, полноценное, повышенное. Режим питания и диету не соблюдает.

· Перенесенные заболевания. Ветрянка, краснуха, серозный менингит в 1981, перелом правой голени в 12 лет, аппендицит с осложнением (перитонит) в 1994, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия желчевыводящих путей, ОНМК в 2013, ТЭЛА в 2013, ангины раз в пол года.

· Привычные интоксикации. Курит с 14 лет, сейчас - пол пачки в день. Алкоголь употребляет редко, только по праздникам. Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай, кофе не употребляет.

· Наследственный анамнез. У папы - СД 2 типа, инфаркт миокарда, ожирение. У мамы - миома матки. Брат - гидронефроз, пиелонефрит, сросшиеся почки, приросшие к позвоночнику.

· Гинекологический анамнез. Месячные с 14 лет, обильные, по 7 дней. Б-6, Р-1, А-5.

· Семейный анамнез. Замужем, один ребенок - сын, 20 лет, здоров.

· Аллергологический анамнез. Пищевая аллергия на рыбу, яйца, молоко проявляется раздражением и чешется. Аллергия на но-шпу и новокаин проявляется отеком Квинке.

· Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатиты, малярию, дифтерию, венерические заболевания, тифы, кишечные инфекции, ВИЧ – отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Посещение стоматолога, выезд за пределы Ленинградской области за последние 6 месяцев отрицает. Две гемотрансфузии в 2011 г. Последняя флюорография без патологии.

· Страховой анамнез. Работает. Больничный лист с 23.02.16 первичный.

VI. Настоящее состояние больного (status praesens).

Общее состояние - средней тяжести. Сознание - ясное. Положение - активное. В контакте вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена. Походка не уверенная, с напряжения. Сутулится. В пространстве и времени ориентирована. Телосложение правильное. Вес 120 кг, рост 167см, индекс массы тела - 43.03 (избыточная масса тела, ожирение 3 ст). Конституциональный тип - гиперстенический.

Кожные покровы – бледные, чистые, сухие, на разгибательных поверхностях конечностей воспаленные шелушащиеся пятна бледно-розового цвета, эластичность кожи снижена. Рубец на передней брюшной стенки 20 см, сыпи и сосудистого рисунка нет. Видимые слизистые бледные, склеры голубого оттенка. Ногти бледного цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, ложкообразной формы (колонихии), край ровный. Оволосенение по женскому типу, волосы тонкие, блестящие, секущиеся. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно. На уровне живота складка 10 см. Периферических отеков нет.

Подчелюстные, подбородочный, задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, без болезненна, без узлов.

Форма головы обычная, глазные щели симметричные, экзофтальма нет. Шея обычной формы, зоба нет. Форма суставов не изменена, отечность суставов не определяется. Пальпация без болезненная, активные движения выполняются без болезненно и в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила и тонус мышц сохранен. Атрофии мышц нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. "Пляски коротид" и патологического набухания швейных вен не наблюдается. Варикозно расширинных вен нет.

Пульс симметричный, 100 уд. мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление на обеих руках 180/110 мм рт. ст.

Верхушечный и сердечный толчки, систолическое дрожание на основании и диастолическое дрожание на верхушке не пальпируются. Патологическая пульсация сонных артерий отсутствует.

Перкуссия сердца.

Сосудистый пучок - в I и II межреберьях с обеих сторон не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 100 уд. мин. На верхушке сердца 1-й тон громче 2 тона, шумов нет. На основании сердца 2 тон громче 1, шумов нет, акцента 2 тона нет. У основания мечевидного отростки 1 тон громче 2, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумы не выслушиваются.

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затрудненно. Деформаций носа нет. Грудная клетка обычной формы, симметричная, без деформаций. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Межреберных западаний нет. ЧД 16 в мин. Дыхание ритмичное, обычной глубины, тип дыхания смешанный, одышки нет. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Кашель есть. Мокроты нет.

Грудная клетка безболезненная, без деформаций и припухлостей. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. Дистанционные хрипы не слышны.

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.

Нижние границы легких

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Система пищеварения .

Язык бледно-розового цвета, влажный, с белым налетом, не увеличена, сосочки не выражены. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, влажные, с небольшим белым налетом. Зев обычного цвета. Миндалины на выходят за границы небных дужек.

Живот округлой формы, увеличен в объеме за счет развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Рубцов и высыпаний нет, венозная сеть передней брюшной стенки не выражена. Пупок правильной формы. Грыжевых выпячиваний и объемных образований нет. Асцита нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без крупных, объемных образований. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии и аускультации нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Точка Поргиса безболезненна. Симптом Образцова отрицателен.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 11,5 см, по срединной линии -10, 5 см, по левой реберной дуге - 9,5 см. Край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется ( Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Курвуазье - отрицательные)

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по Х ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области без патологии. Почки не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лобком, перкуторно не определяется, не пальпируется.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: