История жизни больного (медицинская биография)

Где и когда родился пациент, родился ли в срок, сколько лет на момент его рождения было родителям. В каком возрасте пошел в школу, успеваемость, в какой группе физкультуры занимался.Трудовой анамнез (когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности). Условия труда в настоящее время. Использование отпуска. Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине. Условия быта в последний период времени: а)жилищные условия; б) характеристика питания, его полноценность и регулярность, в) уровень материальной обеспеченности, возможности покупки для лечения необходимых лекарственных препаратов.

Перенесенные ранее заболевания(обязательно отметить туберкулез, сифилис, СПИД, вирусные гепатиты), травмы, операции, контузии, ранения. Собрать информацию о каждом перенесенном заболевании, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием года заболевания, длительности, тяжести, результатов лечения.

Злоупотребление алкоголем, табаком (сколько лет курит и количество сигарет в день, наркотиками.

Наследственность: наличие в семье пациента больных сифилисом, СПИДом, психическими заболеваниями, а также болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма и др.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на лекарственные препараты (указать подробно какие), пищевые продукты, факторы окружающей среды (холод, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Гемотрансфузионный анамнез: наличие переливаний крови и кровезаменителей, осложнений.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, спутанное, помрачение, ступор, сопор, кома. Бред, галлюцинация. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное положение следует конкретизировать. Больной принимает это положение для уменьшения одышки или болезненных ощущений. Состояние органов чувств оценивается со слов больного. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, злобное, лихорадочное, трагическое и т.п. Походка: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфическая (гемиплегия, ишиас, паркинсонизм и др.). Телосложение: правильное, неправильное. Конституционный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник. Рост, вес. Питание больного: удовлетворительное, пониженное, повышенное. Определение индекса массы тела (ИМТ), как частного от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах (в норме 19,5-24,5). Определение окружности талии (ОТ).Видимые слизистые оболочки и кожные покровы: окраска, пигментация, расчесы, геморрагии, рубцы, высыпания (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии), ксантомы, эластичность, влажность, температура. Полость рта осматривается при хорошем освещении с помощью шпателя. Оценивается цвет губ, слизистой полости рта, щек, подъязычной области, десен; высыпания, налет в области зева и миндалин, выступание миндалин за небные дужки, наличие гнойных пробок в них. Состояние зубов, необходимость в лечении. При осмотре языка оценивается симметричность, цвет, влажность, чистота, состояние вкусовых сосочков. При осмотре шеи обращают внимание на симметричность, размер, наличие опухолевидных образований и рубцов, пульсацию сосудов(резко выраженная пульсация сонных артерий при недостаточности клапанов аорты, пульсация и набухание яремных вен , так называемый положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана), местную отечность шеи. Подкожно-жировая клетчатка, ее развитие: умеренное, слабое, чрезмерное указать равномерное или неравномерное ее отложение, место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах).. Наличие пастозности и отеков, характеристика отеков: их локализация и распространенность - общие, местные.

Лимфатические узлы: результаты пальпации затылочных, подчелюстных, шейных, подбородочных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых и подколенных лимфоузлов, при их увеличении - определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения между собой и кожей. Пальпация щитовидной железы-слегка наклонить голову больного назад, поместить большие пальцы обеих рук на яремную вырезку и попросить больного проглотить слюну, смещая пальцы за движениями щитовидной железы. Перешеек удается пропальпировать часто, но не всегда; боковые доли железы располагаются по обеим сторонам перешейка и имеют более плотную консистенцию. В процессе исследования отодвигаем передние ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, определяем болезненность при пальпации.

Мышцы: степень их развития - умеренное, слабое, хорошее. Субъективное определение силы мышц в баллах от 0 до 5 баллов.

Суставы: изменение конфигурации, припухлость, болезненность и хруст при активных и пассивных движениях.

Кости: деформации, болезненность при ощупывании, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног. Состояние ногтей: цвет, ломкость,исчерченность, «часовые стекла».

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Форма нормальная :астеническая, гиперстеническая, нормостеническая или патологическая:бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др.), искривление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз); асимметрия (увеличение или западение одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств); положение лопаток (плотное прилегание или отставание), направление ребер (косое, горизонтальное), ширина межреберных промежутков. Движение грудной клетки: отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, участие дополнительной дыхательной мускулатуры; тип дыхания (грудной, брюшной смешанный); глубина дыхания (обычное, поверхностностное, глубокое); ритм дыхания (ритмичное, паталогичские типы дыхания – Чейн-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля); число дыханий в минуту; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Определяется: болезненность с указанием ее локализации; эластичность или резистентность грудной клетки. Исследуется голосовое дрожание по топографическим областям с указанием его физиологических изменений. Правила пальпации грудной клетки. Для определения резистентности грудной клетки производится ее сдавление руками спереди назад и с боков. Различают обычную резистентность грудной клетки и повышенную.Для выявления мест болезненности проводят тщательную пальпацию по всей поверхности грудной клетки и по межреберьям. Для определения голосового дрожания ладони обеих рук исследователя прикладывают на симметричные участки грудной клетки пациента, а пациента просят произнести слова, содержащие звук «Р». При этом последовательно проводят пальпацию в начале передней поверхности грудной клетки сверху вниз, затем переходят на боковые и задние поверхности сверху вниз за исключением области лопаток и сердца.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРСУССИЯ ЛЕГКИХ. Исследование проводится в определенной последовательности по топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной, надлопаточной) и линиям (окологрудинным, среднеключичным, передне-, средне- и задне-подмышечным, лопаточным, околопозвоночным), определяется характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой, тимпанический, притуплено-тимпанический, коробочный). Указываются физиологические изменения перкуторного звука.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. Определение нижних границ (вначале правого, затем левого легкого, по всем топографическим линиям); высота стояния верхушек легких спереди и сзади с обеих сторон; подвижность нижнего края легких по среднеключичной линии справа, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. Проводится сравнительная аускультация по всем топографическим линиям. Определяют характер основного дыхательного шума (везикулярное дыхание и его изменения: ослабленное, усиленное; физиологическое бронхиальное и смешанное - бронховезикулярное дыхание, места их наилучшего выслушивания). При наличии побочных дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) проводят их дифференциацию. Данная процедура проводится по следующему плану:

1 этап- сравнительная аускультация. Больного просим дышать ртом поглубже, следим за тем, чтобы не закружилась голова, поддерживаем его одной рукой. Аускультацию проводим сверху вниз спереди и сзади над боковыми поверхностями грудной клетки строго симметрично справа и слева, задерживая фонендоскоп в одной точке не менее одного дыхательного акта. При выявлении отдельных подозрительных мест прибегают к дополнительным методам аускультации:

2этап-при глубоком дыхании. Форсированное дыхание усиливает звуковые явления, на одной точке проводится не более 3-4 глубоких вдохов.

3этап-после покашливания, 2-3 кашлевых движения. При этом изменяются звуковые явления связанные с бронхами, то есть сухие и влажные хрипы.

4этап-осуществляется в условиях когда нос и рот больного закрыты, а движения грудной клетки происходят за счет движения диафрагмы. Такой прием позволяет отличить шум трения плевры от других дыхательных шумов.

5этап- аускультация в положении лежа, если предыдущие этапы проводились в вертикальном положении. Этот этап позволяет выявить сухие хрипы, которые могли быть не слышны в горизонтальном положении.

Сердечно-сосудистая система.

ОСМОТР ОБЛАСТИ ШЕИ: состояние вен и артерий, их патологическая пульсация.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: сердечный горб, патологическая, атипическая пульсация в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.
ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации.
СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации.

Пальпация.
Пальпаторная характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, сила, высота. Вначале определяют локализацию верхушечного толчка, межреберье, в котором он находится и отношение к сердечно-ключичной линии. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1-2 см, нормальной силы, высокий. Затем определяют симптом “кошачьего мурлыканья”, т.е. симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

Перкуссия.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ:В начале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а так же ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца у здоровых: правая в 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя – в 3 межреберье, по линии, идущей от левого грудино-ключичного сочленения, образована ушком левого предсердия. Левая – в 5 межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, образована левым желудочком. При определении контуров сердца вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберьях на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4,5 см (ушко левого предсердия), в 4 межреберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образован левым желудочком).

КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА: (нормальная, аортальная, митральная, трапецевидная). Определяют по контурам сердца.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА: поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см; длинник сердца составляет 13-15 см.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. В норме правая граница проходит по левому краю грудины в 4-м межреберье, левая на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на 4-м ребре.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СОСУДИСТОГО ПУЧКА. Ширина сосудистого пучка определяется во 2-м межреберье и равна 5-6 см.

Аускультация.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ СЕРДЦА ПО ТОЧКАМ ВЫСЛУШИВАНИЯ: ритм, громкость, тембр, расщепление, раздвоение, трехчленные ритмы (ритм “перепела” и ритм “галопа”), число сердечных сокращений. Выслушивание сердца проводится в пяти классических точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2-е межреберье справа у грудины (аорта), 2-е межреберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3-м межреберьи слева от грудины - точка Боткина (аорта). Вначале дают общую характеристику тонов (количество, ритмичность, ясность и чистота), наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленные ритмы – ритм “перепела” и “галопа”, определяют число сердечных сокращений. Затем в каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, зоны распространения. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а так же после дозированной физической нагрузки, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум трения перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковерова).
Выслушивание яремных вен (шум волчка).

Исследование сосудов.

Осмотр и пальпация аорты в области яремной вырезки, сонных, лучевых бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп. Степень выраженности пульсации, эластичность артерий; набухание и видимая пульсация шейных вен; определяется венный пульс (положительный или отрицательный).
Осмотр и пальпация вен ног: извитость, варикозные расширения, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен. Исследование пульса на лучевых артериях.. Дается подробная характеристика свойств пульса: одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и синхронности); частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;наполнение (среднего наполнения, полный, пустой); напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий); величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым); форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный); ритм (правильный или неправильный или нерегулярный, аритмичный); дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях); характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая).Также исследовать пульс необходимо на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный). Измеряют артериальное давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм рт. ст.), при наличии артериальной гипертонии измеряют артериальное давление на обеих нижних конечностях
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: зубы, десны, язык, углы губ. Исследуется цвет слизистых оболочек полости рта, наличие налета или высыпаний.

ОСМОТР ЖИВОТА в вертикальном и горизонтальном положении больного: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный за счет подкожно-жировой клетчатки или метеоризма, “лягушачий” - увеличение только в отдельных местах и пр.). Асимметрия, наличие грыжевыхвыпячиваний, участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подножных вен. Расхождение прямых мышц.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО, проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей. На передней брюшной стенке имеется девять топографических областей: 1) собственно эпигастральная, 2) правое подреберье, 3) левое подреберье, 4) околопупочная, 5) правый фланк, 6) левый фланк, 7) надлобковая, 8) правая подвздошная, 9) левая подвздошная. Определяется: болезненность и ее локализация; болевые точки; состояние мышц (симптомы “мышечной защиты”); симптом раздражения брюшины –симптом Щеткина-Блюмберга. Определяется состояние “слабых мест” (пальпируют пупочное кольцо, белую линию и паховое кольцо); а также наличие свободной жидкости ( методами перкуссии и флюктуации).

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗАЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО И ВАСИЛЕНКО. Пальпация проводится в четыре этапа :

1этап: установка пальцев

2этап:создание складки кожи при вдохе больного

3этап: на выдохе погружение в брюшную полость и прижатие органа к задней брюшной стенке.

4 этап: в момент наибольшего выдоха проводят пальцы поперек органа. Исследуют: сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную (после определения большой кривизны желудка методом аффрикции), восходящий и нисходящий отдел толстой кишки; определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, шум плеска. Пальпация тела желудка проводится на протяжении расстояния от мечевидного отростка до большой кривизны. Основная цель пальпации области тела желудка- поиски локализации болезненностей и опухолей.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Проводится пальпация головки поджелудочной железы в треугольнике Дежардена, образованном срединной линией тела, линией, соединяющей передний край правой подмышечной впадины и пупок, третьей стороной является горизонталь, проведенная на 3 см выше пупка. Тело поджелудочной железы пальпируется симметрично слева от средней линии тела, хвост железы пальпируется еще левее и на 3 см выше. В норме поджелудочная железа не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: проведение симптома Менделя и определение наличия свободной жидкости (асцит).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: проводят по топографическим областям аналогично поверхностной пальпации. Выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Вначале проводят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов около пупка («голова медузы»), кровоизлияния, сосудистые “звездочки”.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ. У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне пятого ребра, в частности по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. Нижняя граница печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7-8 ребер.Различают три размера печени.

Первый размер – расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9+(-) 1-2 см. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового человека он равен 8 +(-) 1-2 см. Третий, или косой размер печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового человека этот размер равен 7+(-) 1-2 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Производится по правой передней подмышечной, средне-ключичной и передней срединной линии, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье нужно установить, нет ли в фазе вдоха выпячивания или фиксации этой области, а так же каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность-симптом Курвуазье положительный, симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации , в случае выявления болезненности он положительный. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т.Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой – симптом Мерфи положительный. Симптом Ортнера- проводится поколачивание ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пресечения дуги с краем прямой мышцы живота. При наличии болезненности справа симптом Ортнера положителен. Симптом Мюсси определяется путем равномерного надавливания 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева- при панкретатите.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ. При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.Средние размеры селезенки у здоровых: длинник – от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ проводится в горизонтальном положении больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, бугристость, болезненность. В норме селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНЯ. Осмотр области поясницы. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а так же поверхность, консистенцию и болезненность почек. Определение болевых точек (верхне- и нижнемочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом поколачивания). При этом пациент испытывает боль при перерастяжении капсулы почки (острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

7. Предварительный диагноз необходимо сформулировать на основании жалоб больного, данных анамнеза, клинической картины заболевания, данных предыдущих исследований, а при экстренной госпитализации данных экстренно проведенных лабораторных и инструментальных исследований

8. План обследования.

У каждого больного при поступлении исследуется: кровь на RW, кровь на ВИЧ , общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов,ЭКГ. Флюорография органов грудной клетки. Дополнительные диагностические методы проводятся в соответствии с выявленной патологией .

9.План лечения включает в себя режим, диету, медикаментозное лечение, физиолечение.

10.Дневник представляет собой изложение клинического мышления врача о данном больном. Запись его производится при плановом ведении больного 1 раз в 2 дня, при дианмическом наблюдении 2 - 4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа). В этом разделе истории болезни отражаются все лечебные мероприятия дозировки и способы введения лекарственных препаратов, даты проведения диагностических исследований

11.Окончательный клинический диагноз

На третий день пребывания больного в стационаре пишется обоснование клинического диагноза. Обоснование диагноза начинается с установления основных опорных пунктов диагностики, симптомов и синдромов, очерчивающих именно данную нозологическую форму. При необходимости проводится краткая дифференциация.

Таким образом, необходимо вначале обосновать диагноз определенной нозологической формы, а затем развернуть его в соответствии с общепринятой классификацией. Необходимо подчеркнуть, что независимо от того, существует общепринятая классификация или нет, должна быть определенная последовательность в оформлении диагноза:

1. Формулировка нозологической единицы. Если патологический процесс трудно вместить в рамки определенной нозологической единицы, он характеризуется по основному этиопатогенетическому и патоморфологическому признаку.

2. Отражение стадии и характера течения процесса.

3. Регистрация фазы процесса (обострение, ремиссия);

4.Характеристика преимущественной и других локализаций процесса, патоморфологических изменений

5.Характеристика вызванных процессом функциональных нарушений (недостаточность дыхания, кровообращения, функции суставов, почек и др.);

6Наличие осложнений процесca. По совокупности выделенных синдромов сформулировать диагноз с выделением: а) диагноза основного заболевания; б) диагноза сопутствующего заболевания; в) диагноза осложнения

К обоснованию диагноза в клинической истории болезни приходится возвращаться несколько раз. В дальнейшем при дообследовании или в результате особенностей течения заболевания возможны изменения его формулировки или даже полного изменения клинического диагноза, что должно найти отражение в этапных эпикризах.

12.Этапный эпикриз

Оформляется 1 раз в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания больного в стационаре. В этапном эпикризе отражаются: динамика течения заболевания, результаты диагностических мероприятий с оценкой их информативности и обоснованности проведения, эффективность лечения. Обосновывается план дальнейшего обследования и лечения больного.

13.Выписной эпикриз

При написании выписного эпикриза следует указать срок пребывания больного в отделении и формулировку заключительного клинического диагноза, обоснование госпитализации, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование заключительного клинического диагноза. Особенности течения болезни,примененное лечение с оценкой его эффективности.Рекомендации по образу жизни и лечению.

ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть

Морозова Марина Андреевна

Возраст - 48 лет

Профессия - учитель

Дом.адрес - г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская 91-4.

Дата поступления - 2 июня2014 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 2011 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потеря веса. Обратилась в городскую поликлиннику № 1, где на основании сделанной ФГС ( со слов больной ) был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, альмагель, омез, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 2011 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в городскую больницу № 10 на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: диета № 1, омез, алмагель, в/м солкосерил; отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 2012 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала де-нол и омепрозол, наступило улучшение.

14 мая 2014 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжка кислым, резкая потеря веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.

2июня 2014 г. поступила в гастроэнтерологическое отделение 301 ВКГ.

IV. Anamnesis vitae

Родилась на Сахалине, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ХГПИ.

1. Семейный анамнез и наследственность.

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез.

Работала учителем истории в средней школе №80.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: климакс с 2012 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1974 г. аппендэктомия; в 1983 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993 г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с 2010 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-ти лет по 10-15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 2010 года.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: