Боли в поясничной области

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Учебно- методическое пособие для студентов 2-3 курса лечебного и педиатрического факультетов

Хабаровск

2014

УДК 616.1/4-085(075.8)

ББК 53.42 Я73

И-907

Рецензенты: Алексеенко С.А.-д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

Жарский С.Л.-д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

История болезни терапевтического больного: учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия».

Авторы: В.А. Добрых., И.Е.Мун, Т.К.Тен, И.В.Уварова

Хабаровск: изд-во ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, 2015.—42с

Аннотация: История болезни терапевтического больного: учебно-методическое пособие для студентов2-3 курса, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней с курсом фтизиатрии». Пособие включает рекомендации по составлению годовой истории болезни, написание которой является обязательным в плане обучения ФГОС 3 поколения.

Исследование больного начинается с его расспроса, который ведется по следующее схеме:

1. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Семейное положение.

4. Профессия.

5. Номер страхового медицинского полиса.

6. Домашний адрес.

7. Дата и время поступления в клинику.

8. Госпитализация плановая или по экстренным показаниям.

9. Кем направлен на госпитализацию.

2 .Жалобы

При выяснении жалоб больного никогда не следует спрашивать что у него болит. Хотя боль, действительно, является одной из наиболее частых жалоб, тем не менее во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Вот почему наиболее правильно поставить вопрос: «На что Вы жалуетесь?» При этом необходимо дать возможность больному высказаться свободно и только затем дополнительными вопросами уточнить характер этих жалоб.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь-наиболее характерные для данного заболевания.

Пункт жалобы оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале заболевания, указываются в разделе anamnesis morby. Если жалобы на момент курации отсутствуют указывается это «жалоб нет».

Для того, чтобы получить достаточно полное представление в отношении состояния важнейших функций организма больного, проводится расспрос по всем системам в следующем порядке.

Дыхательная система

Кашель

-сухой или влажный

-периодичность (редкий, постоянный, приступообразный)

-тембр

-время появления кашля

Мокрота

- Цвет (желтая, зеленая, «ржавая» и т.д.)

- Количество за сутки

- Консистенция

-Запах

Боли в грудной клетке

-Характер

-Локализация

-Связь с дыханием или кашлем

-Иррадиация

-Чем купируется болевой синдром

Кровохарканье

-Количество за сутки

-Цвет крови

-частота кровохарканья

Одышка

-В покое или при физической нагрузке, при подъеме на какой этаж, при ходьбе, при разговоре и т.д.

-Характер (инспираторный, экспираторный, смешанный)

Приступы удушья

-Чем провоцируются (физической нагрузкой, резкими запахами, эмоциональным возбуждением)

-Продолжительность приступов

-Чем купируются

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца

-Периодичность (постоянные или приступообразные)

- локализация (загрудинные, в области сердца);

-характер (ноющие, колющие, сжимающие, давящие, жгущие, распирающие, сопровождающиеся ощущением тоски и страха);

-интенсивность;

-продолжительность;

-иррадиация;

-частота;

-обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д. или же беспричинные);

-чем купируется болевой синдром.

Сердцебиение:

-характер (постоянное или приступообразные, длительность);

-причины появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.)

- ощущение перебоев в деятельности сердца.

Ощущение пульсации (в каких частях тела).

Одышка (характер, степень выраженности).

Отеки: локализация; время их появления, степень выраженности. Чувство тяжести в правом подреберье.

Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе).

Система пищеварения

Аппетит

-хороший, пониженный, повышенный; извращение вкуса; отвращение к пище (какой?), боязнь приема пищи.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу:

-свободное, болезненное, затрудненное.

-какая пища плохо проходит (жидкая, твердая).

Боли в животе

- локализация

-характер (острая, ноющая, приступообразная, постоянная)

-иррадиация

-связь с приемом пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды)

голодные боли

-зависимость от характера пищи (грубой, острой, жирной и т.д.)

- связь с актом дефекации

- периодичность

-что уменьшает боли(вынужденное положение, спазмолитики, прием пищи ит.д.)

Изжога

- связь ее с приемом пищи, или физической работой, особенно в наклонном положении

- что облегчает изжогу.

Отрыжка

- воздухом или содержимым желудка (кислая, горькая, тухлая).

Тошнота

-связь с приемом пищи

-предшествует ли рвоте

Рвота

-связь с приемом пищи, независимо от приема

-характер рвотных масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, "кофейной гущей" и т.д.);

-количество

- запах

-приносит ли облегчение.

Метеоризм

-урчание живота, вздутие, отхождение газов.

Стул

- регулярный, нерегулярный;

- самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизма, слабительные);

- запоры – по сколько дней задержка стула

- поносы, с чем связаны; частота стула в сутки, имеются ли ложные болезненные позывы на стул.

-характер испражнений (жидкий, водянистые, кашицеобразные, плотные в виде овечьего кала; цвет и запах (обычный, кислый, зловонный), примеси (слизи, крови, гноя, остатки непереваренной пищи).

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Система мочевыделения

Боли в поясничной области

- характер (тупые, острые, приступообразные),

-иррадиация

-локализация одно- или двусторонние

-длительность, с чем связано их появление или усиление

-что облегчает боли.

Отеки:

-локализация, степень выраженности, время появления.

Мочеиспускание

-частота (днем, ночью)

-сопровождается ли резями, жжением, болью;

-характер свободный, в виде прерывистой струи, затрудненный, недержание мочи;

- количество мочи за сутки; преобладание дневного или ночного диуреза

-цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, цвета “мясных помоев”, пива, примесь гноя и т.д. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в костях, мышцах, суставах.

-характер боли, летучесть, связь с переменой погоды.

-припухлость и деформация суставов,

-покраснение кожи в области суставов и каких именно, повышение местной температуры.

-ограничение движений в суставах.

-затруднение при движении в позвоночнике, в каких отделах.

Эндокринная система

-Нарушение роста и телосложения.

-Нарушение веса (ожирение, истощение).

- Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

-Нарушение первичных и вторичных половых признаков данному полу местах, выпадение волос)- Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных участках.

Общие жалобы

- повышение температуры тела

-слабость

-плохой сон

-слабость

-потливость и т.д.

История настоящего заболевания.

В этом разделе отражается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента появления первых симптомов до дня курации. Расспрос о развитии заболевания ведется по определенному плану, сначала спрашиваем когда, где и при каких обстоятельствах заболел. Как началось заболевание: остро или постепенно; выясняются первые признаки болезни. Спросить у больного, чем, по его мнению, вызвано заболевание (возможное влияние условий внешней среды,профессиональных, бытовых факторов). Не было ли непосредственно перед заболеванием психических травм, переутомления, переохлаждения, интоксикации, инфекционных заболеваний (ангины, гриппа, ОРВИ и др.), погрешности в диете и т.п. Как протекало заболевание, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обращения к врачу. Какие проводились исследования, их результаты. Какое проводилось лечение, был ли эффект от проводимой терапии. В случае хронического течения заболевания нужно в хронологической последовательности отразить начало, рецидивы, обострения болезни и их проявления, а так же появление новых симптомов, выделить периоды ремиссии и их длительность. Какое лечение проводилось во время обострений (амбулаторное или стационарное), его эффективность. Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления. Необходимо выявить причину госпитализации: ухудшение самочувствия, уточнение диагноза,отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: