ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют морфологический субстрат ЖКБ. Традиционно выделяют следующие типы желчных камней: холестериновые (80—90% общего количества) и пигментные. Последние, в свою очередь, делятся на черные пигментные камни (10—20% желчных камней) и коричневые, состоящие из билирубината кальция (10—20% камней желчных протоков). Однако чаще всего встречаются смешанные камни. Основ­ным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже желчевыводящие протоки. Выделяют три основные причины их образования: — нарушение обмена веществ; — воспалительные изменения эпителия желчного пузыря; — застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет изменение пропорциональных соотношений в желчи холесте­рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Длительный застой желчи играет значительную роль в литогенезе — способствует кристаллизации составных частей будущего кон­кремента, затрудняет эвакуацию преципитата желчи из просвета пузыря. Кроме того, при холестазе повышается концен­трация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи

Холецистолитиаз и хронический калькулезный холецистит

Общим признаком латентной бессимптомной формы (холецистолитиаза) и первично хронического калькулезного холецистита является наличие камней в желчном пузыре. Опи­сание естественного клинического течения ЖКБ затрудняет­ся следующими обстоятельствами. Во-первых, многие симптомы, такие, как метеоризм, тошнота, неустойчивый стул, чувство тяжести в правом подреберье, непереносимость жир­ной пищи и чувство горечи во рту, являются неспецифич­ными и встречаются у пациентов с желчными камнями с та­кой же частотой, что и у практически здоровых людей. Во- вторых, данные объективного обследования, а именно нали­чие локальной болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье, также малоспецифичны и зависят от об­щего состояния организма и наличия сопутствующих заболе­ваний. Поэтому более четкой дифференцировке этих двух погра­ничных вариантов течения ЖКБ способствуют глубокий ана­лиз клинических проявлений и результаты лучевых методов исследования, позволяющие при хроническом калькулезном холецистите выявить структурные изменения желчного пу­зыря. Типичным клиническим симптомом ЖК Б считается желчная (печеночная) колика, характеризующаяся сильными боля­ми продолжительностью от 15 мин до 5 ч, локализующимися в эпигастральной области, правом подреберье, иногда иррадиирующими в спину. Следует подчеркнуть, что в случае ти­пичной желчной колики речь идет не о ритмически усили­вающейся или ослабевающей боли, а о продолжительной, достаточно интенсивной боли. Желчная колика, продолжаю­щаяся более 5 ч, должна рассматриваться как фактор риска в развитии осложнений заболевания.

Основным симптомом холецистолитиаза при МРХГ явля­ется дефект наполнения желчного пузыря при отсутствии из­ менений его стенки (рис. 35, а, б). Анализ формы желчного пузыря показал, что у большинства больных хроническим калькулезным холециститом (80—90%) имели место его деформации. При этом в области шейки они выявляются у 60%, в области тела — у 20% и в области дна — у 17% больных. Со­четание деформаций в различных отделах органа определяется в 10—15% случаев (рис. 36, а—в). При длительно текущем хроническом калькулезном холецистите с частыми рецидива­ми, имеющем место у 10—15% больных, в просвете пузыря выявляется неоднородная желчь (рис. 37, а, б) и определяется значительное уменьшение размеров органа (так называемый «сморщенный» желчный пузырь) (рис. 38, а—г).

Камни желчных протоков

Частота встречаемости камней желчных протоков при Ж К Б составляет 15%, достигая в пожилом и старческом воз­расте 30—35%. Наиболее частой формой заболевания является холедохолитиаз, а в ОПП и долевых печеночных протоках камни выявляются значительно реже. В желчных протоках могут обнаруживаться все типы кам­ней.

По этиологическому принципу камни желчных протоков можно разделить на первичные и вторичные. Первичные, преимущественно пигментные коричневые камни, состоящие в основном из билирубината кальция, составляют примерно 5% от общего числа камней холедоха. Они формируются в желчных протоках при хронических гемолитических заболеваниях, возвратном холангите, врожденных аномалиях желчных протоков (болезни Кароли), нарушениях функции сфинктера Одди, диете с низким содержанием жира и белка, а также при паразитозах (клонорхозе и аскаридозе). В формирование пигментных камней свой вклад, наряду с застоем желчи, вносит инфекционный фактор (чаще всего ки­шечная палочка и клебсиеллы).

Вторичные камни, встречающиеся в 95% случаев, мигрируют в желчные протоки из желчного пузыря. По химическому составу в 70—80% случаев они холестериновые, в 20—30% — пигментные. Предрасполагающими факторами их формирова­ния являются беременность, болезнь Крона и резекции под­вздошной кишки, нарушающие энтерогепатическую циркуля­ цию желчных кислот, гемолитические анемии (серповидно- клеточная анемия и сфероцитоз), а также гиперлипидемия и ожирениео-3-6% .

Патогенез холедохолитиаза включает обструкцию желчного протока, его расширение выше места обтурации, склеротические изменения с последующим формированием стриктуры. Клинические проявления заболевания отмечаются пример­ но у 80% пациентов, в остальных случаях имеют место «мол­чащие» камни внепеченочных желчных протоков, не приводя­щие к полной обтурации протока. 84 Локализация и характер боли при холедохолитиазе практи­чески не отличаются от таковых при камнях в желчном пузы­ре. Примерно 50% больных отмечают желчные колики, у 5% — боли носят продолжительный характер, 10% больных предъявляют неспецифические жалобы, и примерно 20—25% пациентов не предъявляют никаких жалоб вовсе.

Классические клинические симптомы при камнях желчных протоков носят название триады Шарко и включают в себя: 1) желчные колики и боли; 2) лихорадку и озноб; 3) желтуху. Основным специфическим симптомом холедохолитиаза, имеющим место в 75% случаев манифестного течения болез­ни, является желтуха механической (обтурационной) приро­ды. Она сопровождается кожным зудом (который может пред­шествовать желтухе), пожелтением слизистых оболочек, склер и кожи, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Бессимптомное течение холедохолитиаза протекает без изменения клинических и биохимических показателей. При ма­нифестном течении болезни в клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Биохимическими маркерами заболе­вания являются гипербилирубинемия за счет прямого билиру­бина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы, увеличение активности АЛТ и ACT. Стеркобилин в кале не определяется, а в моче увеличено со­держание желчных пигментов..

Так же при помощи МРТ можно диагностировать большое количество заболеваний. Как уже писалось ранее, этот метод является одним из самых продвинутых на сегодняшний день.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алиев М. А., Сейсембаев М. А., Ахметов Е. А. и др. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при ятрогенных повреждениях желчных протоков // Мед. визуализация.— 2003.— № З.-С . 13-18.

Араблинский А. В., Черняков Р. М., Хитрова А. Н., Богданова Е. Г. Лу­ чевая диагностика острого панкреатита // Мед. визуализация.— 2000.-№ 1.-С. 2-14.

Бахтиозин Р. Ф., Джорджикия Р. К., Чугунов А. Н. и др. Магнитно- резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии // Анналы хирург, гепатологии.— 1998.-Т. 3, № 3. - С. 35.

Бацков С. С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии: Диагност., дифференц.-диагност, возможности.— 2-е изд., испр. и доп.— СПб.: [Б.и.], 1998.— 167 с.

Биссет Р. А. Л., Хан А. Г. Дифференциальный диагноз при абдоми­ нальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ.— Витебск: Белмедкнига, 1997.— 253 с

. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина.— 2-е изд.— М.: ООО «Издат. дом «М- Вести», 2005. - 536 с.

Борисов А. Е., Борисова Н. А., Верховский В. С. Эндобилиарные вме­ шательства в лечении механической желтухи.—СПб.: Эскулап, 1997. - 152 с.

Брискин Б. С, Карпов И. Б., Минасян А. М. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.— М.: Меди­ цина, 1991.— 122 с.

Брюховецкий Ю. А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагно­ стике: В 2 т. / Под ред. В. В. Митькова.—М.: Видар, 1996.— Т. 1.-С . 94-139.

Васильев А. Ю., Ратников В. А. Магнитно-резонансная холангио­ графия в диагностике заболеваний билиарного тракта // Лу­ чевая диагностика: настоящее и будущее: Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь / Под ред. А. Н. Михайлова.— Минск: РУМЦ ВФН, 2005.— С. 53-56.

Васильев А. Ю., Ратников В. А. Диагностические возможности маг­ нитнорезонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Роль лучевой диагности­ ки в многопрофильной клинике и учреждениях стоматологиче­ ского профиля / Под ред. В. И. Амосова.— СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. - С. 43-45 .

1 86 Власов П. В., Котляров П. М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей // Вести, рентгенологии и радиологии.— 1996.-№ З.-С . 33-46.

Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клини­ ческой диагностике: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1995.- 351 с.

Галкин В. А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита // Тер. архив.— 2001.—Т. 73, № 8. - С. 37-38.

Гранов А. М., Тютин Л. А., Березин С. М. Диагностические возможно­ сти магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вести, рентгенологии и радиологии.— 1999.— № 4.— С. 42—45.

Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней ор­ ганов пищеварения.—3-е изд., доп. и перераб.— М.: Медицина, 1996.-515 с.

Грубник В. В., Ильяшенко В. В., Мельниченко Ю. А. и др. Лапароскопи­ ческая холецистэктомия при остром холецистите // Хирургия.— 1998.-№ З.-С . 7-9 .

Гурова Н. Ю. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной желе­ зы // Мед. визуализация.— 1999.— № 1.— С. 34—39.

Дадвани С. А., Ветшев П. С, Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчно­ каменная болезнь.— М.: Изд. дом «Видар-М», 2000.— 114 с.

Дергачев А. И., Бродский А. Р. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холсцистэктомией. Ч. 1: Ульт­ развуковые методы // Вести, рентгенологии и радиологии.— 2000. - № 2. - С. 55-64.

Дергачев А. И., Бродский А. Р. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холсцистэктомией. Ч. 2: Не­ ультразвуковые методы // Там же.— № 2.— С. 48—56.

Завада Н. В. Интраоперационная холангиография во время лапаро­ скопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндо­ скоп, хирургия.— 1997.—Т. 3, № 1.— С. 64—65.

Зубарев А. В. Методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ, МРТ —в диагностике опухолей и кист печени.—М.: Видар, 1995.- 109 с

. Иванчиков А. А. Магнитно-резонансная холангиография в диагности­ ке некоторых заболеваний желчевыводящих путей: Дис. ... канд. мед. наук.— М., 2004.— 151 с.

Кармазановский Г. Г., Виляет М. Ю., Пикитаев N. С. Компьютерная томография печени и желчных путей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— 358 с

. Кармазановский Г. Г., Федоров В. Д., Шипулева И. В. Спиральная ком­ пьютерная томография в хирургической гепатологии.— М.: Рус. врач, 2000.— 152 с.

Ковальков А. И., Романов Г. А., Сачечелашвили Г. Л. и др. Резидуаль- ный холедохолитиаз // Сов. медицина.— 1991.— № 9.— С. 66—69

. Корниенко В. Н., Рушанов И. И., Цыб А. Ф. и др. Ядерно-магнитный резонанс в медицине.— М.: ВНИИМИ, 1985.— 89 с.

12' 187 Лапкин К. В., Морозова С. В., Иванов В. А. Значение ультразвуковой диагностики в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зо­ ны // Междунар. конф. «Новые технологии в диагностике и хи­ рургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны»: Сб. тр. конф.-М. , 1995.-С. 56-58.

Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных пу­ тей: Пер. с нем.— М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. - 259 с.

Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей,— М.: Медицина, 1980.— 516 с.

Логинов А. С. Новое в диагностике и лечении желчнокаменной бо­ лезни // Тер. архив.— 2001. - Т. 73, № 2. - С. 5-6

. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия: Руково­ дство для врачей.— СПб.: Спец. лит., 1998.— 264 с.

Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз.—СПб.: ЭЛБИ- СПб., 2000. - 285 с

. Мараховский Ю. X. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса // Рос. журн. гастроэн­ терологии, гепатологии, колопроктологии.— 1994.— Т. 4, № 4.— С. 6-19

. Нестеренко Ю. А., Шаповалъянц С. Г., Михайлусов С. В. и др. Ультра­ звуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия.— 1993.— № 1.-С. 37-43 .

Нечай А. И., Стукалов В. В., Нечай И. А. Распознавание камней в не­ расширенных желчных протоках // Хирургия.— 1998.—№ 3.— С. 4-6 .

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: