Написание истории болезни
История болезни является первичным клиническим документом, который составляется на каждое больное животное, находящееся на стационарном лечении. Она также ведется при продолжительном лечении племенного животного непосредственно в хозяйстве или на амбулаторном приеме. Ведение истории болезни предусмотрено «Инструкцией по ветеринарному учету и ветеринарной отчетности».
В истории болезни должны последовательно и четко записываться все клинические наблюдения, исследования и методы лечения от начала заболевания или поступления животного до исхода болезни.
Поскольку история болезни отражает весь ход болезненного процесса и является официальным документом ветеринарных учебных и лечебных учреждений, то студент- куратор или лечащий врач обязаны составлять ее с чувством ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого.
Систематические пунктуальные и правильные записи в истории болезни позволяют ветврачу или куратору контролировать свои действия, проверять эффективность лечения, приучают к систематическому самостоятельному наблюдению за больным животным, развивают клиническое мышление и укрепляют чувство ответственности.
Курация больного животного с написанием истории болезни составляет важный этап обучения ветеринарного врача, вырабатывает у него врачебное мышление, повышает деловую квалификацию, расширяет его кругозор и является прекрасным средством воспитания специалиста широкого профиля.
В отдельных случаях история болезни может служить материалом для судебно- ветеринарного расследования как юридический документ. В этой связи она должна составляться настолько полно, чтобы на основании ее данных можно было судить о качестве проведенных клинических и лабораторных исследованиях, объеме лечебных мероприятий, обоснованности диагноза и т. д. Наконец, хорошая история болезни может служить ценным материалом для статистических и научных разработок. Вот почему правильному оформлению истории болезни придается большое значение в клинической практике.
История болезни оформляется на стандартных бланках, которые отпечатаны типографическим способом. Она состоит из четырех основных частей. Первая часть включает подробные предварительные сведения о больном животном (регистрация, анамнез). На этой же странице указаны наименование клиники, номер истории болезни по книге стационарно больных животных, диагноз первичный и диагноз при последующем наблюдении, сопутствующие заболевания, исход болезни, куратор. Эта часть занимает всю первую (лицевую) страницу истории болезни.
Вторая часть истории болезни состоит из данных объективного исследования в момент поступления животного в лечебное учреждение.
Заполняется этот раздел в соответствии с рекомендациями плана клинического исследования больного.
Третья часть истории болезни называется дневником. В этом разделе отмечаются течение болезни, лечение, режим кормления, ухода и содержания. В дневнике ежедневно утром и вечером записываются данные температуры тела, пульса, дыхания, движения рубца, симптомы болезни, применяемое лечение, диета и другие процедуры. Здесь с исчерпывающей полнотой записывают все изменения, которые произошли за сутки в клиническом статусе больного. В графе «Лечение, режим кормления и содержания» подробно отмечают все применяемые способы лечения, диету, режим содержания. Лекарственные средства выписываются на латинском языке в виде рецептов. Все записи дневника должны последовательно по дням болезни объективно отображать весь ход болезненного процесса, применяемые лабораторные и инструментальные исследования, изменения и дополнения в лечении.
Проводимые по ходу болезни лабораторные анализы крови, мочи, кала, желудочного содержимого, раневых отпечатков, пунктатов, соскобов, рентгенологические и другие исследования на отдельных бланках должны быть вклеены в историю болезни в хронологическом порядке. Показатели температуры тела, пульса и дыхания не только регулярно записываются в графу «Течение болезни», но и вычерчиваются разными чернилами в виде соответствующего графика, который также подшивается в истории болезни.
Непременным правилом заполнения всех граф является полнота записей в истории болезни. Записи должны быть исчерпывающими, четкими, ясными, написаны протокольным стилем. Их делают только чернилами, разборчиво. Не разрешается в истории болезни делать никаких помарок, зачеркиваний и исправлений.
Четвертая (заключительная) часть истории болезни называется эпикризом. Эпикриз (Epicrisis) - сжатое врачебное заключение о существе заболевания по окончании его. Наряду с заключительным эпикризом в истории болезни могут писаться этапные эпикризы, где излагаются суждения врача за определенный период, особенно в связи со значительным изменением течения болезни, переменой диагноза или лечения и т.д. Но такой эпикриз обычно используется ветеринарными специалистами в лечебных учреждениях.
В учебной истории болезни пишется развернутый (подробный) анализ болезни курируемого животного, используя для этой цели учебники, руководства и специальную научную литературу.
Написание эпикриза является существенной и ответственной частью истории болезни, в которой студент - куратор должен показать свои знания и умение врачебно мыслить.
Эпикриз не должен составляться в форме краткого изложения учебника или в виде реферата. Он пишется каждым куратором строго индивидуально, по указанной схеме.
1. Определение болезни (из учебников и руководств)
2. Этиология болезни курируемого животного.
3. Патогенез заболевания (с учетом данных литературы и причины болезни у описываемого животного).
4. Симптомы болезни, обнаруженные у курируемого животного.
5. Диагноз и его обоснование.
6. Дифференциация заболевания от сходных болезней.
7. Прогноз болезни.
8. Обоснование избранного курса лечения, диеты и режима содержания, где куратор должен обосновать, с какой целью он назначил данный препарат или почему необходимо соблюдать назначенный диетический рацион.
9. Исход заболевания у курируемого животного.
10. Комплекс профилактических мероприятий.
11. Список использованной литературы.
12. Дата, подпись куратора.
Написание анализа болезни начинается с определения болезни, которое пишется в русской и латинской транскрипции.
В разделе этиология раскрывается причина, вызвавшая данное заболевание у курируемого животного. Здесь же отмечаются факторы, предрасполагающие к заболеванию и способствующие ее развитию. Не следует перечислять существующие вообще причины, а привести лишь те, которые по мнению куратора, вызвали возникновение болезни у описываемого пациента. Если этиология заболевания остается нераскрытой, то в таких случаях нужно высказать свое предположение о возможной причине, аргументируя его данными из анамнеза, личными наблюдениями за животными или ссылками на соответствующую литературу и т.д. Такое же предположение можно сделать о предрасполагающих и способствующих факторах.
Патогенез является одним из наиболее важных разделов развернутого анализа болезни курируемого животного. Он должен быть написан с учетом современных данных о развитии патологического процесса и состоянии больного, анамнеза, причины, вызвавшей заболевание, разнообразных изменений в деятельности организма вообще и место выраженных симптомов, лабораторных исследований крови, мочи, фекалий, экссудата, соскобов и т.п. Механизм возникновения и развития патологического процесса следует описывать последовательно с учетом течения болезни. В этом разделе необходимо подробнее отразить взаимодействие организма с болезнетворным фактором, состояние регуляторных механизмов (нервно- гуморальных, эндокринных др.); дать объяснение всем отклонениям в поведении животного, изменениям в клинической картине, лабораторных исследованиях и т.д., которые наблюдались у курируемого животного. Здесь можно высказать свои предложения (мы полагали, что…; по-видимому, патологический процесс развился…) и другие выражения применительно к курируемому животному. Детальная разработка патогенеза позволит куратору предвидеть дальнейшее значение болезни, возможные осложнения, что необходимо для обоснованного прогноза. Полный анализ разнообразных расстройств в организме позволит выделить ведущие звенья патогенеза и на основании этого обосновать комплексные лечебные мероприятия. Сведения о патогенезе изучаемого заболевания куратор находит в соответствующих учебниках и руководствах. Нужно помнить, что специальной литературой описаны типичные заболевания, от которых курируемый случай чем-то отличается. Это необходимо помнить при использовании литературы.
Симптомы заболевания описываются не вообще, а только те, которые наблюдали у своего пациента и которые описаны в истории болезни. Заимствование признаков из учебника не разрешается. Описание симптомов болезни проводят последовательно в динамике их развития: по данным первого клинического исследования, затем изменения их в процессе течения болезни, при возникновении осложнений и сопутствующих заболеваний.
недостаточно описать клинические признаки болезни. Их нужно теоретически объяснить с учетом этиологии, анатомотопографического процесса и увязать с результатами лабораторных исследований. Важно подчеркнуть ведущие симптомы и характерные показатели лабораторного анализа, имеющие решающее значение для постановки обоснованного диагноза. В конце этого раздела желательно сопоставить наблюдаемые симптомы болезни с имеющимися в литературе, отметить их сходство и различие.
В особо интересных случаях этот раздел нужно документировать фотоснимками, характеризующими различные периоды или стадии болезни, рисунками, графиками, таблицами и др.
Написание раздела «Диагноз и его обоснование» требует осмысленного, творческого подхода. Студент - куратор обязан обосновать диагноз больного, указав на основании какого комплекса данных он поставлен: анамнеза, анализа рациона и микроклимата помещений, характерных клинических и функциональных нарушений, показателей лабораторного анализа крови, мочи, соскобов кожи, специальных исследований и др. В тех случаях, когда первичный диагноз отличается от окончательного, необходимо объяснить на основании каких признаков был поставлен предварительный диагноз и как уточнился по мере обнаружения новых симптомов.
Основной диагноз следует дифференцировать от сходных по клинике заболеваний любой этиологии. Во всех случаях необходимо описать не только различие, но и сходство дифференцируемых заболеваний.
Прогноз болезни устанавливается с учетом поставленного диагноза, тяжести течения болезни, развития осложнений, состояния защитных сил организма и показателей лабораторных исследований. При обосновании прогноза следует отметить предсказание в отношении жизни больного животного и возможные исходы в отношении восстановления морфологических и функциональных нарушений. При несовпадении прогноза с фактическим исходом болезни нужно подробно объяснить причины расхождения.
Важной составной частью развернутого анализа болезни курируемого животного является обоснование избранного курса лечения, диеты и режимы содержания. В этом разделе описывается вся лечебная работа, проделанная за время курации. Необходимо кратко изложить возможные схемы лечения, рекомендованные в литературе, а затем подробно описывать проведенное лечение. Если применялось оперативное вмешательство, то описывается и обосновывается предоперационная подготовка животного, метод обезболивания, оперативный доступ и ход операции с учетом анатомотопографических особенностей органов.
Применяемые лекарственные средства необходимо не просто перечислять, а подробно описывать их фармакодинамику, указывать к какому методу терапии они относятся: причинной, патогенетической, заместительной и др. Если для лечения применялась физиотерапия, то следует подробно объяснить механизм механического действия на организм физических факторов. Следует обосновать назначение диеты, режима содержания: покой, проводка и др. В конце раздела дается краткое резюме о правильности избранного курса лечения и его эффективности или, наоборот, отмечаются ошибки и неудачи в выборе средств и методов терапии.
В разделе «Исход болезни» указывается исход заболевания: выздоровление, улучшение, выбраковка, вынужденный удой, летальный исход в момент окончания курации, его соответствие прогнозу, степень восстановления хозяйственно- полезных качеств животного. В случае гибели пациента описывается картина вскрытия и дается заключение о соответствии прижизненного и посмертного диагноза. Протокол вскрытия трупа прилагается к истории болезни. При выбраковке животного должны быть изложены причины.
В разделе «Профилактические мероприятия» описываются системы мер: противоэпизоотических, санитарно- гигиенических, которые необходимо выполнять, чтобы прекратить заболевание и предупредить возникновение подобных в будущем.
Заканчивается анализ болезни курируемого животного списком используемой литературы. Библиография составляется в соответствии с требованиями отдела библиографии. Законченная история болезни подписывается куратором и заверяется преподавателем, руководившим курацией.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Основная литература
1. Внутренние болезни животных [Электронный ресурс]: учебник / Г.Г. Щербаков, А.В. Яшин, А.П. Курдеко, К.Х. Мурзагулов; под общ. ред. Г.Г. Щербакова, А.В. Яшина, А.П. Курдеко, К.Х. Мурзагулова. – СПб.: Лань, 2014. – 720 с.: ил. – (Учебники для вузов. Специальная литература).
Дополнительная литература
1. Внутренние болезни животных. Профилактика и терапия: [Электронный ресурс]: учебник / под общ. ред. Г.Г. Щербакова, А.В. Коробова. - СПб.: Лань, 2009. – 736 с.: ил. – (Учебники для вузов. Специальная литература).
2. Клиническая диагностика внутренних болезней животных [Электронный ресурс]: учебник/ под ред. С.П. Ковалева, А.П. Курдеко и К.Х. Мурзагулова. – СПб.: Лань, 2014. – 544 с.: ил. – (Учебники для вузов. Специальная литература)
3.Старченко С.В. Болезни мелких животных: диагностика, лечение, профилактика / С.В. Старченко. - СПб.: Лань,1999. – 512 с.
4. Кондрахин И.П. Таланов Г.А., Пак В.В. Внутренние незаразные болезни /И.П. Кондрахин, Г.А. Таланов, В.В. Пак М.: Колос, 2003. – 450с.
5. Практикум по внутренним незаразным болезням /Под ред. Щербакова Г.Г. СПб.: Лань, 2008. – 230с.
Список Интернет-ресурсов
1. Андреева С.Д., Бакина Т.А. Местное обезболивание и методы новокаиновой терапии [Электронный ресурс]. Режим доступа //http://e.lanbook.com
2. Коробов А.В. Щербаков Т.Г. Практикум по внутренним болезням животных [Электронный ресурс]. Режим доступа //http://e.lanbook.com).
3. Стекольников А.А. Комплексная терапия и терапевтическая техника в ветеринарной медицине [Электронный ресурс]. Режим доступа //http://e.lanbook.com
Бальная структура оценки выполнения курсовой работы отражена в таблице 1
Таблица 1
Оцениваемые параметры
| Сумма баллов за курс
| Оформление курсовой работы
|
| Литературный обзор
|
| Выполнение части истории болезни
|
| Анализ результатов курации
|
| Всего
|
|
Таблица 2
Шкала оценки выполнения курсовой работы
Общая сумма баллов
| Оценка
|
|
|
|
|
|
| Менее
| 10-15
| 16-20
| 21-25
|
Методические указания
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|