ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС С ДЕТЬМИ, ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

Теперь мы будем исследовать, как терапевты могут использовать терапевтические отношения, чтобы модифицировать нарушенные внутренние модели детей, пострадавших от злоупотребления. Мы разделили эту работу на три части соответственно трем стадиям терапии, но подчеркнем, что существует большое количество различных стратегий и вмешательств, которые применяются в течение всего курса терапии. Мы не даем общего обзора всех терапевтических подходов, а остановимя только на некоторых из наиболее используемых терапевтических техник.

Стадия 1: Овладение вниманием (Вступление)

На первой стадии терапии терапевт должен вызвать чувство безопасности у ребенка, в частности, по отношению к терапевту, для того чтобы начать воздействовать на внутреннюю рабочую модель ребенка о других как опасных, злоупотребляющих и насильственных. Одна из основных целей первой стадии - ориентирование ребенка на терапевтическую среду, понимание целей и процесса терапии. Это необходимо для того, чтобы помочь ребенку сформировать содружественный альянс с терапевтом, чтобы терапевтическая работа могла продолжаться; ребенок и терапевт могут достичь некоторого соглашения и единодушия, согласованности мнений о целях посещения ребенком терапевтических сессий и способа их проведения. Многим детям, включая пострадавших от дурного обращения, необходим этот вид ориентации, чтобы их тревога по поводу лечения уменьшилась.

Существуют такие стратегии, которые создают чувство безопасности и помогают зародиться чувству доверия. В первой сессии ребенку необходимо ясно и просто объяснить, почему его привели к терапевту. Терапевт может не вдаваться в детальные обсуждения о насилии, оставить такую дискуссию до более позднего этапа в терапии, когда ребенок почувствует себя расслабленным и успокоенным, но терапевт должен информировать ребенка о том, что он знает, что ребенок подвергся злоупотреблению и что это одна из главных причин прихода ребенка к нему. Это показывает ребенку, что взрослый будет взаимодействовать с ним честно и непосредственно, и смягчает некоторые из тревог и фантазий об участии в терапии, которые ребенок может затаивать в себе (например, что он “плохой” ребенок, что терапия - это своего рода наказание). Обеспечивая ребенка поддержкой и отсрочивая обсуждение насилия, терапевт выражает уважение, которое ребенок, возможно, не испытывал в прошлом.

Объяснение процесса терапии может дать возможность ребенку, пострадавшему от жестокого обращения, начать понимать, что взаимодействия с терапевтом не связаны с насилием и эксплуатацией. Например, мальчик, который подвергся сексуальному насилию взрослым мужчиной, может очень волноваться, когда терапевт-мужчина приглашает его в частный офис и начинает разговаривать с ним о сексуальных случаях: так как дискуссии о сексуальности часто предшествуют инцидентам сексуального злоупотребления. Без ясного объяснения терапевтической необходимости такой дискуссии и уверения в том, что терапевт не будет сексуально злоупотреблять мальчиком, ребенок может неверно интерпретировать эти действия терапевта, основываясь на своей внутренней рабочей модели, которая подсказывает ему, что взрослым мужчинам, особенно тем, кто разговаривает с ним приватно о сексе, нельзя доверять.

У детей, пострадавших от жестокого обращения, внутренние рабочие модели представляют других людей как непостоянных и ненадежных. Для того, чтобы противостоять этим ожиданиям, терапевт должен построить терапевтические сессии и терапевтические отношения, внося в них как возможно больше регулярности и постоянства. Терапевт должен начинать сессии в одно и то же время и одни и те же дни недели, и использовать ту же самую терапевтическую или игровую комнату, все время с теми же игрушками и оснащением. Можно сделать специальную коробку или папку для творчества ребенка или различной продукции в терапии. Терапевт и ребенок могут вступить в некоторые ритуальные взаимодействия (например, в отношении приветствия и расставания, или игры с одной и той же игрушкой в течение определенного времени каждую сессию). Если ребенок видит и использует ту же самую коробку или папку или вовлекается в те же ритуалы, у него усиливается понимание постоянства и предсказуемости. Терапевт должен внушать регулярность и в других аспектах своих отношений с ребенком. Терапевт должен избегать отмены сессий или изменений в их графике, так как изменения могут вызвать чувства разочарования или гнева у ребенка; такие крайние реакции как бы подтверждают веру ребенка, что его ожидания людей как ненадежных и неподдерживающих оправдались снова. Если некоторые изменения или отмены неизбежны, они должны быть ясно объяснены ребенку терапевтом, который должен подчеркнуть, что это совсем не связано с чувствами терапевта к ребенку. Такое поведение терапевта уменьшает страх ребенка, что терапевт может отвергнуть его или забыть о нем, и продвигает интернализацию психической репрезентации терапевта как надежной и постоянной фигуры в рабочей модели ребенка.

Будучи эмпатичным к целому спектру аффективных переживаний ребенка, терапевт начинает модифицировать ожидания ребенка, пострадавшего от жестокого обращения, того что другие будут нечувствительными. Терапевт может начать этот процесс на первой сессии. Вследствие страхов и ожиданий подвергнуться плохому обращению со стороны терапевта ребенок может быть очень тревожным, прийдя на первую сессию. В дополнение к объяснению причины терапии и того, что будет происходить на последующих сессиях, терапевт вербализует знание этой тревоги. Терапевт своим поведением может подкреплять понимание бедственного положения ребенка. В работе с ребенком, проявляющим высокий уровень тревоги, терапевт может использовать и другие стратегии, например, оставить двери офиса или игровой комнаты полуоткрытыми, чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности (например, ребенок чувствует, что он, если захочет, может убежат или что другие за пределами комнаты будут наблюдать за взаимодействием, чтобы убедиться в безопасности ребенка). Обозначая подходящую физическую дистанцию от ребенка, так чтобы не вызвать еще большее чувство о возможности физического или сексуального насилия, терапевт подчеркивает уважение чувств ребенка.

Как только ребенок начинает ощущать чувства безопасности и предсказуемости к терапевту и терапевтическому процессу, терапевт начинает функционировать как “безопасная основа” для ребенка. Дж.Боулби (1988b) заметил, что основной компонент человеческой природы - потребность исследовать окружение, что прямо противоположно поведению привязанности. Но если ребенок чувствует безопасность в отношениях с воспитателем, он может использовать воспитателя как безопасную основу, с которой ребенок может исследовать мир и знакомиться с людьми в нем. Ребенок развил психическую репрезентацию этого воспитателя, как надежного и отзывчивого, который будет заботиться о нем, если у него возникнут трудности при исследовании мира. Вначале эти исследования ограничены временем и пространством, но по мере того, как ребенок с безопасной привязанностью становится старше, он начинает доверять миру, увеличивая время и удаленность от воспитателя. Боулби (1088b) доказал, что в психотерапии терапевт может принять на себя роль фигуры безопасной привязанности, которая, внушая доверие в своей доступности и отзывчивости пациентам, может обеспечивать безопасную основу, с которой пациенты могут уверенно исследовать свой внутренний мир, включая рабочие модели других и себя. Опираясь на чувство безопасности к терапевту и большую уверенность, что терапевт способен принять его потребности ребенка, упокоить, понять, ребенок, пострадавший от насилия, будет охотно поднимать и противопоставлять некоторые их наиболее нарушающих и причиняющих страдания внутренних конфликтов в контексте терапевтических взаимоотношений, включая искаженные восприятия терапевта, основанные на негативных внутренних рабочих моделях. Эта задача продвижения терапевта как безопасной основы часто проходит через весь курс терапии. Однако терапевт может уделять особое внимание этому на первой стадии терапии, может использовать некоторые из стратегий, описанных выше, чтобы вовлечь ребенка в терапевтические отношения. Если ребенок чувствует себя безопасно и надежно с терапевтом, терапевтические отношения могут углубляться и обеспечивать все больше примеров нарушенных внутренних рабочих моделей ребенка и дальнейших возможностей для вмешательства. Это происходит на во второй стадии терапии, к рассмотрению которой мы подошли.

Стадия 2: Проработка

На второй стадии терапии ребенок, пострадавший от жестокого обращения, начинает демонстрировать дальнейшие доказательства своих негативных верований и ожиданий других и себя. Мы будем исследовать этот феномен с точки зрения терапии с ребенком, у которого развились типы амбивалентной/ сопротивляющейся и избегающей привязанностей.

Вследствие непостоянства родительских реакций на нужды ребенка, ребенок с амбивалентной/сопротивляющейся привязанностью пребывает в сомнении, будет ли родитель отзывчивым или полезным. Вследствие этой неопределенности ребенок склонен к сепарационной тревоге и стремится стать зависимым от фигуры привязанности, но сердится, когда эти потребности не встречают понимания (J.Bowlby,1988b). Родитель и ребенок вовлечены в постоянную борьбу за контроль; взаимодействие отмечено спорами и рассогласованностью (S. Goldberg, 1991). Эти же качества взаимодействия проявляются в тереапевтических отношениях. Вначале ребенок может стать чрезмерно зависимым от терапевта, что проявляется в поведении. Ребенок, например, спрашивает, вернется ли он на следующий день для другой сессии, просит у терапевта номер его телефона или адрес, тяжело воспринимает окончание сессии. Ребенок может также вовлекать терапевта в регрессивную игру, как, например, требовать покормить его как младенца из бутылочки, посадив на коленях (B.Mills, J.Allan, 1992). Однако это обычно происходит на той стадии терапии, когда ребенок понимает, что терапевт неспособен воспринять его потребности зависимости. В это время гнев и ярость, которые первоначально развились по отношению к фигуре привязанности, отвечавшей пассивно и непостоянно на эти потребности, проецируется на терапевта. Ребенок может интерпретировать нежелание терапевта ответить на эти потребности как еще одно проявление базового недоверия к людям, а также подтверждение того, что он нелюбимый или нехороший.

Для выражения враждебности и гнева ребенка, пострадавшего от насилия, в терапевтических сессиях могут возникнуть и другие причины. Многие из этих детей научились вступать в агрессивные и принудительные межперсональные взаимоотношения вследствие влияния модели в их доме, где они могли быть свидетелями и пережить бесчисленные инциденты подобного рода, направленные на них и других. Н.Литтнер (1960) и другие (E.Mann, J.P.McDermott, 1984; B.Mills, J.Allan, 1992) указывали, что дети, пострадавшие от насилия, часто упорствуют в чем-то с гневом и вспышками агрессии, чтобы увидеть реакцию других людей. С cоответствии с внутренними рабочими моделями, заставляющими ребенка ожидать, индивиды отвергнут его и даже могут злоупотреблять им, в частности, когда он злится на этих людей, агрессивное и провокативное поведение в терапевтических сессиях является очень ценным тестом для терапевта. Ребенок использует взаимоотношения с терапевтом, чтобы подтвердить или опровергнуть свою внутреннюю рабочую модель других как отвергающих или злоупотребляющих, особенно когда они сталкиваются с негативным и провоцирующим поведением ребенка. Этот вид гнева может быть отражен в вербальных (например, ругань) или даже физических атаках (нападение) на терапевта. Ребенок может быть упрямым, неуступчивым, отказываться говорить, играть и следовать инструкциям терапевта (например, отказывается входить в офис или выходить из него или игровой комнаты) или может использовать другие типы поведения, предназначенные для того, чтобы провоцировать терапевта на отвержение или плохое обращение к себе. Провокативное поведение может принимать более вызывающую форму, когда ребенок использует символическую игру, чтобы увидеть терапевта в роли беспомощной жертвы при своих физических или психологических на него.

Проявление такого гнева при терапии подсказывает терапевту прямую необходимость использовать в отношениях с ребенком поведение, отличное от поведения первоначальных фигур привязанности, введя очень необходимый элемент - прерывистость - в жизнь ребенка. Если ребенок выражает гнев в отношении терапевта, терапевт должен установить соответствующие границы на некоторые виды неприемлемого агрессивного поведения (например, попытки причинить боль терапевту или разрушить оборудование офиса или игровой комнаты), что предпочтительнее, чем отвержение ребенка (Н.G.Ginott, 1965).
Показывая ребенку, что некоторые взрослые отличаются от первоначальной фигуры привязанности, терапевт, однако, должен вводить необходимые ограничения, чтобы уменьшить тревогу ребенка и научить его более адаптивным способам управления своим гневом, таким как вербализация своих чувств. Вместо того, чтобы разрешить ребенку отреагировать эти мучительные чувства вредными и деструктивными способами, что понизит самооценку еще более и вызовет больше тревоги о реакции других людей, терапевт должен использовать ограничивающий сеттинг, который укрепляет эго-контроль и усиливает у ребенка ощущения чувства безопасности с терапевтом.

В некоторых ситуациях, когда ребенок ведет себя провоцирующим образом, терапевт может показать свой гнев ребенку. Терапевт может использовать эту возможность, чтобы изменить ожидания ребенка в отношении взрослых, которые отвергнут или даже будут плохо обращаться с ним, когда сердятся. Терапевт может вербально признать гнев к ребенку, когда ребенок вовлечен в такое поведение, но потом подчеркнуть, что он не отвергает ребенка и не будет с ним плохо обращаться. Для того чтобы разорвать стабильность внутренней рабочей модели и создать некоторые изменения в ней, терапевт может также объяснить различие между своим ответом на провокацию ребенка (например, вербализация гнева в неунижающей форме) и тех других лиц, которые реагировали на реакции ребенка способом, укрепившим его представление, что людям нельзя доверять. Это может вести к продолжающимся и напряженным дискуссиям или игровым сценариям, которые сфокусированы на понимании ребенком причины, почему первичная фигура привязанности и другие жестоко обращались с ребенком или пренебрегали им. Ребенок может испытывать чувства личной ответственности или вины за неподходящее поведение этих фигур; центральная терапевтическая задача с этими детьми - помочь им модифицировать эти чувства ответственности так, чтобы позволить развиваться более точным восприятиям и моделям этих фигур и себя.

Признание и подчеркивание гнева к ребенку и проведение интерпретаций о причине его возникновения (например, ребенок сердится, что терапевт не может встретить его глубокие потребности зависимости, или пытается определить, является ли терапевт такой надежной фигурой, не отвергнет его и не будет с ним плохо обращаться) демонстрирует, что этот взрослый является чувствительным и отзывчивым на эмоциональное и психологическое состояние ребенка. Интерпретации могут также помочь ребенку перевести некоторые из этих бессознательных мотиваций в сознательные, которые могут, в свою очередь, быть связаны с достижением лучшего контроля над этими видами поведения. Ребенок может понять, что его искаженные реакции на терапевта основаны на этих внутренних рабочих моделях, что предпочтительнее, чем точное восприятие действительных качеств терапевта.

Настойчивость терапевта при введении соответствующих ограничений на агрессивное или иногда оскорбительное поведение демонстрирует ребенку, что терапевт заботится о том, чтобы сохранить эти усилия. Это упорство, наряду с доверием к ненасильственным методам ограничивающего сеттингга, убеждает ребенка, что он достоин уважения, даже когда ведет себя так неподходяще на терапевтических сессиях.

Дети с избегающей привязанностью испытывают страх последующего отвержения или плохого обращения от фигур привязанности и избегают вовлечения во взаимоотношения в какой-либо значащей форме, чтобы предупредить дальнейшие случаи дурного обращения (J.Сassidy, R.Kobak, 1988). Такие дети могут относиться и к терапевту сходным образом. Они могут принимать очень независимую позу в терапевтической сессии. Например, ребенок может играть совершенно независимо от терапевта, редко приглашая его присоединиться к игре; терапевт находится как бы вне игры, больше наблюдая, чем участвуя. Ребенок не осуществляет глазной контакт с терапевтом и обозначает значительную физическую дистанцию. Он пытается держать терапевта на безопасной физической и психологической дистанции, основываясь на своей внутренней рабочей модели, которая подсказывает, что ребенок ожидает, что эта фигура будет отвергать его или плохо с ним обращаться; чем большая близость возникает у вовлеченного ребенка с терапевтом, тем более уязвимым может чувствовать себя ребенок к плохому обращению.

Ребенок может вступать в другие патерны взаимодействия, чтобы уменьшить это чувство уязвимости. Используя в своем поведении на терапевтической сессии контролирующие, всемогущественные формы, ребенок испытывает чувства владычества и контроля над терапевтом, ожидая в результате плохого обращения к себе. Это отражено в процессе терапевтической сессии. Ребенок выбирает игровые материалы и активности и может сердиться и настаивать на том, чтобы делать то, что хочет он, когда терапевт пытается давать ребенку некоторые указания. Терапевту предназначается содействующая роль во взаимодействии, которое противоречит страхам ребенка, что ему снова причинят боль. Это чувство всемогущества и контроля также проявляется в содержании игры ребенка. Типичные игровые ситуации включают изображение ребенком себя как сильной, могущественной фигуры, которая может победить всех врагов и противников. В такой игре, которая может основываться на использовании защит, таких как идентификация с агрессором, ребенок не должен беспокоиться о том, чтоб стать страдающим или отвергнутым снова.

Для того чтобы нейтрализовать страхи ребенка по поводу установления и обозначения тесных терапевтических отношений, терапевт может использовать несколько стратегий. Во-первых, терапевт должен уважать убежденность ребенка в защитном использовании избегания. Преждевременное настаивание на более близких отношениях ребенка с терапевтом усилит его тревогу, приводя к тому, что он еще больше станет избегать терапевта. В начальных сессиях терапевт должен разрешать ребенку большую степень выбора в отношении игрового материала и активностей. Ребенок, который ощущает чувство контроля и безопасности, может начать относиться к терапевту более позитивно.

Постепенно терапевт должен становиться более вовлеченным и взаимодействующим с ребенком. Необходимо показывать ребенку возрастающие дозы позитивного взаимодействия, чтобы смягчить его страх перед тесными взаимоотношениями. В дополнение к стратегиям, описанным во вступительной фазе, которые вводят элементы предсказуемости, безопасности, терапевт может создать чувство восприимчивости, предложив один-два вида игровых активностей во время сессии или специфические способы продолжения игровых активностей, когда ребенок сильно увлечен. Через некоторое время ребенок начинает понимать, что разрешение терапевта быть более вовлеченным и взаимодействующим с ним не обязательно сопровождается дурным обращением, что направляет внутренние рабочие модели других к большей доверительности.

Терапевт хочет сделаться желательной фигурой для ребенка, чтобы ребенок мог обозревать других и себя в более позитивном образе. Растущая привязанность к терапевту может также стимулировать потребности ребенка в других взаимоотношениях в сходной форме. Это совершается через многочисленные переживания в терапии, включая обеспечение безусловного позитивного отношения к ребенку и признание заключения помощи ребенку, который ведет себя провоцирующим и враждебным образом. Появляются общие игровые темы, что дает терапевту дальнейшие возможности усилить репрезентации ребенка о себе как положительном и полезном. Бывает так, что ребенок символически может пытаться воспитывать самого себя: уход за грудным младенцем, кормление кукол младенцев или забота о слабых и раненых животных, или защита их от насильственных и оскорбляющих противников - общие игровые темы детей, пострадавших от дурного обращения (В.Mills, J.Allan, 1992). Одним из наиболее значимых аспектов этой игры является то, что ребенок находится под контролем; ребенок исполняет роль защитника или кормильца в игре, таким образом замещая неудовольствие, пронизывающее весь его прежний жизненный опыт, и достигая значимых для него чувств воспитания и удовлетворения, также как контроля, совершая за других то, чего он так долго желал. Ребенок не может разрешить терапевту быть воспитателем, так как верит и ожидает, что взрослые безответственны, ненадежны и не желают ухаживать за детьми. Терапевт может начинать модифицировать это восприятие, используя определенные взаимодействия, что демонстрирует хорошую волю терапевта и готовность встретить эмоциональные и психологические нужды ребенка. Например, терапевт может предложить приготовить кое-что из пищи для ребенка, который кормит младенца. Если ребенок принимает такую попытку терапевта, терапевт может, как бы случайно, выступить с предложением покормить младенца ребенка. Некоторые дети могут приготовить пищу для себя и терапевта; и опять - вначале ребенок чувствует себя обремененным этим воспитанием вследствие недостатка доверия в способности терапевта или готовности воспитывать ребенка. Терапевт может начинать действовать более активно, несколько вариантов меню, или приготовить одно или два блюда, затем приготавливая всю пищу и подавать это ребенку, к которому обращается как к почетному и ценному гостю.

На некоторых этапах этого процесса ребенок может проявлять амбивалентность о своей развивающейся вере в надежность и доверительность других. Например, ребенок может ввести бедствия (ребенок и терапевт атакуются монстрами) во время игрового эпизода, где терапевт символически кормит ребенка. Ребенок может сражаться с воображаемыми противниками, что является способом восстановления чувства контроля и силы над взаимодействиями, к которым он все еще относится с определенной степенью скептицизма. Однако есть надежда, что эти повторяемые символические и непрямые переживания с терапевтом позволят ребенку смотреть на терапевта и других взрослых новым образом и ощущать себя достойным лицом, значимым для других. По мере того как изменяются искаженные верования, патерны взаимодействия ребенка с терапевтом начинают отражать более точные восприятия. Это, вместе с другими позитивными изменениями в поведении ребенка и эмоциональных и психологических представлениях, дает надежды на успешное завершение терапии.

Стадия 3: Завершение

Планы завершения могут вновь вызвать большое количество чувств о взаимоотношениях, которые были очевидны на ранних стадиях терапии. У ребенка с предшествующей историей, характерной для амбивалентной/сопротивляющейся привязанности, могут вновь появиться потребности зависимости, особенно если установились крепкие терапевтические отношения. Первоначально некоторые дети, пострадавшие от дурного обращения, могут предполагать, что терапевт заканчивает лечение, потому что больше не заботится о ребенке. Некоторые из этих детей пережили многочисленные потери - многие люди покинули их жизни без какого-либо объяснения или возможности выразить чувства потери и гнева. Окончание терапевтических отношений обеспечивает замечательную возможность помочь ребенку справляться с потерей новым и более адаптивным образом.

Терапевту необходимо тщательно подготовить ребенка к завершению терапии. Этот процесс должен быть постепенным, включать серию запланированных сессий и установление даты последней сессии, согласованной ребенком и терапевтом. Терапевт должен поощрить ребенка вербализовать свои чувства потери, печали и гнева; это может быть усилено, если терапевт обменяется своими собственными чувствами о завершении терапии с ребенком. Терапевт должен объяснить причины завершения и уверить ребенка, что сессии завершаются, потому что ребенок достиг прогресса, но не потому, что терапевт рассержен или недоволен ребенком или не хочет больше заботиться о нем. Маленький ритуал (например, устроить вечеринку) или подарок обеспечат ребенку финальное, конкретное воспоминание о взаимоотношении и его значимости и для обоих - и для ребенка, и для терапевта. Эти стратегии не только учат ребенка выражать чувства и справляться с потерями более адаптивным способом, но и показывают, что терапевт чувствителен и отзывчив на нужды и переживания ребенка, связанные с этим вопросом. Действия терапевта в завершающей стадии укрепляют модификацию внутренней рабочей модели других как помогающих, и самого себя как заслуживающего уважения и заботы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой работе сделана попытка повернуть клиницистов к истории привязанности детей, пострадавших от жестокого обращения, и ее важности и значимости для терапии. Мы описали различные терапевтические стратегии, которые могут модифицировать негативные внутренние рабочие модели в направлении более оптимистичных и позитивных ожиданий других людей и себя. Вмешиваясь стратегически и непосредственно и контекст терапевтических взаимоотношений, терапевт может представить ребенку новые и более адаптивные способы отношения к другим и восприятия себя.

Существует определенное число связанных вопросов, которые должен держать в уме терапевта, использующий этот подход. Во-первых, непосредственное психологическое лечение детей, пострадавших от жестокого обращения, - это только один компонент целой стратегии помощи этим детям, чтобы восстановить прогресс вместе с адаптивной траекторий развития. Мы согласны с А.М.Гразиано и Дж.Р.Уэллс (А.М.Craziano, J.R. Wells) (1992), что, хотя мы должны обращаться к проблемам детей, пострадавших от дурного обращения, непосредственно, чтобы развить эффективные стратегии терапии и оценить их строго, психологическое лечение является только “частичным разрешением” проблемы жестокого обращения, безусловно важного и значительного. Обращаясь исключительно к психотерапии с детьми - жертвами насилия, основано ли это на теории привязанности или на других теоретических ориентациях, было бы недостаточным уменьшать все их значимые трудности: это не панацея для детей, пострадавших от жестокого обращения. Эти дети должны иметь множественные переживания, которые постоянно противоречат их внутренним негативным рабочим моделям. Неудача изменить или модифицировать эти аспекты жизни ребенка, что обозначает или усиливает эти негативные ожидания и верования (например, ребенок, который продолжает быть жертвой злоупотребления, находясь на терапии), будет уменьшать или даже устранять какой-либо позитивный исход непосредственного терапевтического вовлечения. Для того чтобы укрепить позитивные переживания с другими, терапевт должен работать совместно с этими индивидами. Например, терапевт должен объяснить некоторые из наиболее загадочных аспектов поведения ребенка, таких как тенденция приемного ребенка, пострадавшего от насилия, активно провоцировать приемных родителей на насилие над ним. Терапевт должен предложить совместные сессии ребенку - жертве насилия и его значимым другим, чтобы помочь им найти более адаптивные способы управления с негативными верованиями и ожиданиями ребенка о взаимоотношениях. Понимание и инсайт должны уменьшить возможность персонализации воспитателем поведения ребенка и реагирования в форме (отвержения, плохого обращения), которая неумышленно усиливает негативные и пессимистические ожидания ребенка. Конкретные предложения и руководство по управлению некоторыми из негативных и проблематичных форм поведения ребенка убеждают, что ребенок подвергается постоянным переживаниям, которые продвигают и усиливают собственные усилия терапевта модифицировать внутренние рабочие модели ребенка. Необходимо помочь ребенку увидеть его собственные негативные восприятия людей, идентифицировать различия между новыми взаимоотношениями и ранними насильственными и определить побуждения новых фигур. Групповая терапия, с акцентом на их пессимистические ожидания и искаженные интерпретации поведения других, может быть полезной в модифицировании негативных выводов, которые дети, пострадавшие от жестокого обращения, могут делать о мотивах других детей.

Существуют и другие проблемы, кроме последствий, связанных с небезопасной привязанности, которые заслуживают внимания терапевта. Ребенок может проявлять другие психопатологические симптомы как результат злоупотребления (например, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна, навязчивые мысли и воспоминания), что может иметь малую связь с небезопасной привязанностью. Это проблемы, которые заслуживают клинического вмешательства, чтобы облегчить реальные страдания ребенка и следующее более адаптивное функционирование. Смягчение этих проблем может, в свою очередь, способствовать более позитивному развитию внутренних рабочих моделей других и себя. Предпочтительно, чтобы терапевт, работающий с детьми, пострадавшими от жестокого обращения, использовал при лечении не только терапевтические отношения с ребенком, но и имел опыт работы с другими стратегиями и психотехниками для того, чтобы лечить широкий спектр искаженных психологических и поведенческих трудностей у детей и быть способным применять их эффективно. Этот принцип используется и в начальной клинической оценке детей, пострадавших от насилия. Нельзя приписать все трудности, имеющиеся у пострадавших от жестокого обращения детей, только влиянию небезопасной привязанности; клиницист должен рассматривать другие этиологические воздействия, а также историю развития привязанности, когда проводит эти виды оценки.

Мы хотели бы в заключение этой работы обсудить некоторые более личностные аспекты для терапевтов, которые работают на очень интенсивном, эмоционально насыщенном уровне с поврежденными жестоким обращением детьми. Многие дети с историей небезопасной привязанности пытаются провоцировать терапевта на отвержение или плохое обращение с ним враждебным и иногда оскорбительным поведением, что может продолжаться, не ослабевая, долгий период, или они могут относиться к терапевту как к несуществующему. Работа с такими детьми может физически и эмоционально истощать терапевта, вызывая чувства фрустрации, гнева, беспомощности и безнадежности. Эти контртрансферные чувства часто дают терапевту решающую информацию о мотивах и личностной динамике ребенка (например, потребность провоцировать или игнорировать других людей). Однако такие чувства мучительны, если ими не управляют, в результате чего терапевт может неподходяще отвечать ребенку. Например, терапевт может закончить сессию преждевременно с враждебным, провоцирующим ребенком или ожидать терапевтических сессий с чувством страха и проводить их без необходимого энтузиазма. К сожалению, эти реакции усиливают в ребенке негативные и пессимистические внутренние рабочие модели других людей.

Терапевты, которые лечат этих детей, должны иметь твердое (крепкое) понимание того, почему дети отвечают негативно на дружеское и полезное отношение к ним. Подобно заботящимся лицам (воспитателям), терапевты могут развить это понимание, чтобы гарантировать, что они не персонализируют негативные реакции ребенка, не будут чрезмерно обескураженными и фрустрированными, проявляя нетерапевтичные реакции в сессиях. Терапевты могут заметить, что изменения у большого числа таких идут чрезвычайно медленно и временами почти незаметно. В нашем опыте некоторые дети так сильно пострадали, что позитивный исход казался нереалистичным. Терапевты должны установить реальные цели, чтобы не слишком беспокоиться, если структура личности ребенка не подвергается полному изменению (W.A.Friedrich, 1990). Может быть полезным для терапевта напомнить самому себе некоторые основные принципы психопатологии развития: что ребенок должен подвергаться множественным переживаниям, чтобы максимализировать изменения выздоровления от жестокого обращения. Это поможет терапевту понять, что за успешный исход лечения ребенка ответствен не только один терапевт.

Позитивные взаимоотношения с коллегами полезны для того, чтобы получить эмоциональную поддержку и иметь возможности обсуждать сложности каждого случая. Это особенно необходимо, когда поведение ребенка провоцирует личностные вопросы. Терапевтам необходимо ограничивать для себя количество детей с подобного рода нарушениями привязанности и регулировать выбор пациентов, сочетая данную работу с терапией детей, которые не имеют такого рода проблем или требований.

Литература

Ainsworth M.D.S. Attachments beyond infancy // American Psychologist. - 1989. - Vol.44. - P.709-716.

Ainsworth M.D.S., Blenar M.C., Waters E., Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. - Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum and Associates. - 1978.

Ainsworth M.D.S., Bowlby J. An ethological approach to personality development // American Psychologist. - 1991. - Vol.46. - P.333-341.

Alexander P.C. Application of attachment theory to the study of sexual abuse // J. of Consulting and Clinical Psychology. - 1992. - Vol. 60. - P.185-195.

Belsky J., Rovine M., Taylor D.G. The Pennsylvania infant and family development project: III. The origins of individual differences in infant-mother attachment: Maternal and infant contributions // Сhild Development. - 1984. - Vol.55. - P.718-728.

Bowlby J. Attachment and loss: Vol.2. Separation: Anxiety and anger. - N.Y.: Basic Books. - 1973.

Bowlby J. Attachment and loss: Vol.3. Loss. - N.Y.: Basic Books. - 1980.

Bowlby J. Attachment and loss: Vol.1. Attachment (2nd ed.). - N.Y.: Basic Books. - 1973.

Bowlby J. A secure base. Clinical applications of attachment theory. - London, UK: Routledge. - 1988a.

Bowlby J. Developmental psychiatry comes of age // American J. of Psychiatry. - 1988b. - Vol.145. - P.1-10.

Bretherton I. Attachment theory: Retrospect and prospect // I.Bretherton, E.Waters (Eds.). Growing points in attachment theory and research. - Monograph of the Society for Research in Child Development. - 1985. - Vol.209 (50 Pts. 1-2). - P.3-36.

Cassidy J., Kobak R. Avoidance and its relation to other defensive processes // J.Belsky, T.Nezworski (Eds.). Clinical implications of attachment. - Hillsdate, NJ: Erlbaum. - 1988. - P.300-326.

Cicchetti D. Developmental psychopathology in infancy: Illustration from the study of maltreated youngsters // J. of Consulting and Clinical Psychology. - 1987. - Vol.55. - P.837-845.

Cicchetti D., Carlson V. (Eds.). Child maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. - N.Y.:Cambridge University Press. - 1989.

Flaherty J.A., Richman J.A. Effects of childhood relationships on the adult’s capacity to form social supports // American J. of Psychiatry. - 1986. - Vol.143. - P.851-855.

Frazier D., Levine E. Reattachment therapy: Intervention with the very young physically abused child // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. - 1983. - Vol.20. - P.90-100.

Friedrich W.A. Psychotherapy of sexually abused children and their families. - N.Y.: W.W.Norton. - 1990.

Ginott H.G. Between parent and child. - N.Y.: Avon. - 1965.

Goldberg S. Recent developments in attachment theory and research //Canadian J. of Psychiatry. - 1991. - Vol.36. - P.393-400.

Goldberg S., Perotta M., Minde K., Corter C. Maternal behavior and attachment in low birthweight twins and singletons // Сhild Development. - 1986. - Vol.57. - P.34-46.

Graziano A.M., Wells J.R. Treatment for abused children: When is a partial solution acceptable? // Child Abuse and Neglect. - 1992. - Vol.16. - P.217-228.

Greenberg M., Cicchetti D., Cummings E.M. (Eds.). Attachment in the preschool years: Theory, research and intervention. - Chicago, Il: University of Chicago Press. - 1990.

Grossman K., Grossman K.E. Maternal sensitivity and newborns’ orientation responses as related to quality of attachment in northern Germany // I.Bretherton, E.Waters (Eds.). Growing points in attachment theory and research. - Monograph of the Society for Research in Child Development. - 1985. - Vol.209 (50 Pts. 1-2). - P.233-256.

James B. Treating traumatized children. - Lexington, MA: Lexington Books. - 1989.

Lamb S. Treating sexually abused children: Issues of blame and responsibility // American J. of Orthopsychiatry. - 1986. - Vol. 56. - P. 303-307.

Littner N. The child’s need to repeat his past: Some implications for placement // Social Services Review. - 1960. - Vol. 34. - P. 128-148.

Main M., Goldwyn R. Predicting rejection of her infant from other’s representation of her own experience: Implications for the abused-abusing intergenerational cycle // Child Abuse and Neglect. - 1984. - Vol. 8. - P. 203-217.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: