В. Кератиты невыясненной этиологии

Поверхностныекератиты характеризуются поражением поверхностных слоев ро­говицы с повреждением эпителиального покрова. Этиологией их может быть как экзогенная, так и эндогенная природа. Глубокиекератиты характеризуются вос­палительной инфильтрацией в строме роговицы, при этом эпителиальный покров остается интактным. В их основе лежат эндогенные причины.

Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем их общую симптома­тику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве воспалительных процессов в роговице.

Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата (рису­нок 8.3), т.е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой сосудистой сети — первая стадия патологического процесса.

Рис. 8.3 – Гнойный инфильтрат роговицы

Клинически воспалитель­ный фокус имеет серый или желтый цвет (в зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной величины (от ограниченного точечного до захватывающе­го всю роговицу), разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и располагаться на разной глубине. Роговица в области инфильтрата теряет блеск.

Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения сосудов перилимбальной области – перикорнеальной инъекцией (см. рисунок 2.4), кото­рую не следует смешивать с васкуляризацией.

Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за собой типичную реакцию со стороны глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком), которую, в сочетании с перикорне­альной инъекцией, принято характеризовать как роговичный синдром.

Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко – лишь в случаях, когда вос­паление ограничивается эпителиальным слоем. При поражении более глубоких слоев роговицы – передней пограничной пластинки и особенно собственного вещества – на месте существовавшего фокуса остается более или менее выражен­ное помутнение вследствие образования рубцовой ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата, т.е. пре­рывание кератита на первой стадии развития – явление нечастое, свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее распространенное продолжение кератита – переход в следующую стадию – распад инфильтрата. Процесс рас­пада характеризуется отторжением эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва заметного, выявляемого с помо­щью флюоресцеиновой пробы (в глаз закапывается 1-2 капли 2% раствора флюоресцеина, и участок роговицы, лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до об­ширных и глубоких язв (рисунок 8.4).

Рис. 8.4 – Гнойная язва роговицы, десцеметоцеле

Следует заметить, что язва может возникнуть и вследствие попада­ния инфекции при незначительных и даже незаметных для больного повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата. Дно и края язвы инфиль­трированы, чаще мутно-серые, но могут быть и желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также инфильтрирована и отечна. Язва способна к распро­странению по поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней пограничной пластинки, кото­рая под влиянием внутриглазного давления грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька (descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.

В дальнейшем возможно разрушение задней погра­ничной пластинки и выпадение в образовавшееся отвер­стие радужки (рисунок 8.5) с последующим ее сращени­ем с краями роговичного дефекта – передними синехиями.

Рис. 8.5 – Самопроизвольное вскрытие язвы

Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению формы зрачка.

Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и исчезновением по­мутнения окружающих областей. С краев на язву начинает нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию: выстланное эпителием углубле­ние приобретает новое название – фасетка.

Фасетка

Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань, и процесс переходит в заключительную стадию – образо­вание рубца.

В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в передней камере по­является гной – гипопион.

Бактериальный кератит, гипопион

Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек – разви­тия эндофтальмита, а иногда и панофтальмита – гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока.

Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает вторич­ная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения начинает очищаться и рубцеваться, и на ее месте остается сращенное с радужкой бельмо.

Спаянное бельмо роговицы

Общие причины развития многих кератитов ясны. Однако установить этио­логический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к лекарствен­ным средствам. Именно поэтому при установлении диагноза кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при наличии язвы – также с ее поверхности, часть материала посеять на питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести микроскопическое исследование. При идентификации воз­будителя и тем более его чувствительности к тому или иному средству легче осу­ществлять целенаправленное эффективное лечение.

В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим особое внимание на методическую важность для установления диагноза ответов на сле­дующие вопросы.

С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим, т.е. с кера­титом или его исходом? Значение вопроса очевидно. Для инфильтрата характерны все субъективные и объективные признаки кератита. При рубцовом помутнении эти признаки отсутствуют, глаз спокойный, цвет очага сероватый или белый, гра­ницы его четкие, сохраняются блеск и зеркальность роговицы. Дифференциация свежего воспалительного помутнения роговицы от старого рубцового важна для правильной диагностики и соответствующего выбора метода лечения. Как прави­ло, свежее помутнение роговицы, свидетельствующее о начале кератита, требует активного медикаментозного лечения и только при крайне тяжелом течении – хи­рургического. Старое помутнение, в зависимости от его интенсивности и степени снижения зрения, может оставаться без лечения или нуждаться в хирургическом лечении.

Если процесс свежий, то каков инфильтрат – диффузный или ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое отличие дает возможность от­дифференцировать две достаточно большие группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными фокусами или диффузным поражением.

Где располагается инфильтрат – на поверхности роговицы или в глубине? От­вет позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только поверхностные от только глубоких.

Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением? Обнаружение де­фекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по меньшей мере эпите­лия и «открытии ворот» для инфекции; кроме того, выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита, которому изъязвление несвойственно.

Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также слабое ее проявление – дифференциально-диагностический признак между кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами иного происхожде­ния – с другой.

Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности рого­вицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности инфильтрации тка­ни и потому бывает различной. Однако для процессов, обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется особенно сильно и распространяет­ся не только на участки инфильтрации и расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть роговицы и даже на роговицу второго, не стра­дающего кератитом глаза.

Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее, выяснение последних очень помогает в дифферен­циальной диагностике патологических изменений в роговице.

Лечениекератитов осуществляется по следующим направлениям: 1) борь­ба с инфекцией; 2) стимуляция эпитализации; 3) купирование явления иридоциклита; 4) рассасывающая терапия.

Экзогенные кератиты

Травматические кератиты

Эрозия роговицы и травматические кератиты обусловлены механической, физиче­ской или химической травмой.

Эрозия роговицы

Травматический кератит

Гнойные кератиты

Гнойные кератиты стоят по своей распространенности среди прочих кератитов на втором месте после герпетических, но отличаются особой тяжестью клинического течения, скоротечностью, нередко приводят к гибели глаза. В их этиологии играют роль два основных фактора: дефект переднего эпителия и внедрение микрофлоры в ткань роговицы.

Гнойный кератит

Природа нарушения эпителиального покрова роговицы самая разнообразная: травмы, поверхностные кератиты нетравматической природы, ранее перенесен­ные операции на роговице, дистрофии, заболевания век и конъюнктивы, ношение контактных линз.

Из микрофлоры, вызывающей гнойное поражение роговицы, следует отметить условно патогенную (эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, энтеробактерия, коринобактерия) и патогенную (синегнойная палочка, золотистый стафи­лококк, гонококк, пневмококк), грибки (кандида, аспергилиус, фузариум, актино-мицес) и паразитарную (акантамеба).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: