Сделай Сам Свою Работу на 5

АТРОПИНОКОМАТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к этому виду терапии ограничены — галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные состояния у больных шизофренией, тяжелые обсессивно-фобические (навязчивые влечения, компульсии, контрастные представления) и идео-обсессивные расстройства, резистентные к терапии психотропными средствами.

Противопоказания абсолютные: глаукома, а также тяжелые стадии гипертонической болезни, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости миокарда, язвенная болезнь в стадии обострения, желчнокаменная болезнь, холецистит с частыми обострениями, цирроз печени, активный туберкулез легких; кроме того, острые фебрильные состояния. Относительные противопоказания — хронический отит, атрофический ларингофарингит.

Методика проведения и клиническое состояние больных во время сеанса атропинокоматозной терапии. Проведению атропинокоматозной терапии предшествует соматическое обследование, включающее общий и биохимический (билирубин, трансаминаза) анализы крови и мочи, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, окулиста, отоларинголога. Больным заблаговременно (за 2 нед) отменяют психотропные средства и корректоры. Индивидуальная чувствительность к действию атропина проверяется с помощью введения 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (повышенная чувствительность к атропину проявляется тахикардией, чувством опьянения).

В день лечения утром больной пьет только сладкий чай. За 30 мин до инъекции раствора атропина для профилактики тошноты и рвоты внутримышечно вводят 50 мг аминазина; в конъюнктивальные мешки обоих глаз для уменьшения действия атропина закладывают 0,2 % эзериновую мазь, а слизистые оболочки рта и носа смазывают вазелином. Сначала парентерально (внутримышечно 1 % или 2,5 % раствор атропина сульфата) вводят 50—75 мг атропина. При каждом последующем сеансе дозу атропина увеличивают на 12,5—25 мг (средняя коматозная доза 75—150 мг), достигая таким образом к концу курса максимальных доз (275—300 мг). После введения атропина появляются вялость, сонливость, оглушенность. Иногда в этот период возникают кратковременная тревога или делириозные расстройства. При атропиновой коме (в отличие от инсулиновой) сохраняются сухожильные рефлексы, мышечный тонус снижается, исчезает корнеальный рефлекс, отмечаются тахикардия и небольшая гипертермия. Продолжительность коматозного состояния, необходимая для терапевтического эффекта, составляет 3—5 ч.



Самочувствие больных как в прекоматозном периоде, так и после комы субъективно тягостное: они жалуются на резкую сухость и боли в горле, слабость, сердцебиение, ухудшение зрения, а нередко и резь в глазах. В связи с этим лечению должна предшествовать рациональная разъясняющая психотерапия. Ее продолжают на протяжении всего курса, поскольку в ряде случаев, особенно при преобладании истеро-ипохондрических проявлений и фобий, больные отказываются от продолжения лечения.

Для купирования комы используют физостигмин (0,1 % или 0,5 % раствор) в дозах 15—30 мг или галантамин (нивалин). Больной выходит из коматозного состояния постепенно. Через 30 мин после начала купирования появляются корнеальный рефлекс и реакция зрачков на свет. Вслед за этим появляются двигательные реакции, проясняется сознание, восстанавливается речевой контакт.

Сеансы атропинокоматозной терапии проводят через день — 3 раза в неделю, на курс от 8 до 15 сеансов. В последующем, но не ранее чем через 1—2 мес, курс лечения можно повторить.

Осложнения. Чаще всего наблюдаются гипертермия (38—40° C), которая развивается обычно при недостаточно глубокой коме и вследствие резистентности к атропину. Гипертермия и чрезмерные колебания артериального давления (более 50—60 мм рт. ст.), а также рвота служат показаниями для немедленного купирования комы. Исчезновение назопальпебрального рефлекса свидетельствует о нежелательной глубине комы и требует срочного выведения из этого состояния. Нарушения проводимости миокарда, желудочное кровотечение, резкое похудание, анорексия, а также мидриаз, стойкий тремор пальцев рук, слабость, вялость, одутловатость лица, бледность кожных покровов возможны при длительном введении больших доз атропина и указывают на необходимость перерыва в лечении. Решение о возобновлении терапии принимается после консультации с терапевтом. Вечером или ночью после сеанса лечения возможны делирий или оглушение.

Клиническая картина атропинового делирия в отличие от алкогольного делирия имеет значительно меньшую остроту. Делирий кратковременный, склонный к спонтанному купированию, с обыденным содержанием (больные ведут семейные или служебные диалоги, «выбирают» покупки и т. п.). В таких случаях состояние купируют внутримышечным введением физостигмина (5—15 мг).

ПИРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Для достижения гипертермии наиболее часто используют заражение инфекционным агентом (маляриотерапия) или введение в организм веществ, приводящих к повышению температуры (сульфозин, пирогенал).

Показания к пирогенной терапии ограничены. Чаще всего ее используют для преодоления резистентности к психотропным средствам, в качестве метода дезинтоксикации (при лечении алкоголизма) или коррекции грубых психопатических проявлений (эксплозивные реакции, возбуждение с разрушительными действиями, агрессией и т. п.), т. е. как непродолжительный этап в системе лечебных мероприятий.

Значительно реже — в случаях прогрессивного паралича — пирогенная терапия в сочетании с антибиотиками выступает в качестве основного вида лечения.

Противопоказания: общее резкое истощение, декомпенсированные пороки сердца и коронарная недостаточность, активный туберкулез легких, тяжелые заболевания печени и почек, лихорадочные заболевания, беременность, старческий возраст.

Для маляриотерапии (назначается главным образом в случаях прогрессивного паралича) используют возбудитель трехдневной малярии. Под кожу больному вводят 2—4 мл крови, взятой из вены больного малярией. Курс терапии включает в себя 8—12 лихорадочных приступов.

По завершении лечения для купирования малярии назначают противомалярийные средства (хинин, акрихин, бигумаль). Тяжелая анемия, желтуха и общее истощение заставляют прекратить маляриотерапию.

Для сульфозинотерапии используют стерильную 1% взвесь возгоночной серы в персиковом масле (сульфозин). Перед введением сульфозин подогревают до 37—38°C и взбалтывают. Инъекции делают внутримышечно (в ягодицу).

Сначала вводят 2—2,5 мг сульфозина, температура обычно повышается через 2—6 ч после инъекции. Недостаточно выраженная температурная реакция (ниже 38°C) заставляет увеличить дозу сульфозина на 1—3 мл (высшая доза 8—10 мл). Курс лечения обычно ограничен 3—5 инъекциями. Для профилактики инфильтратов на область инъекций назначают грелки либо токи УВЧ.

Лечение пирогеналом (пирогенал — сложный липополисахаридный комплекс, полученный из культур синегнойной палочки, брюшнотифозной и других бактерий), заключается во внутримышечном введении препарата через день. На курс 15—25 инъекций. Первоначальная доза 25—50 МПД [МПД — минимальная пирогенная доза — количество вещества, вызывающее при внутривенном введении кроликам повышение температуры их тела не менее чем на 0,6°C.].

Если гипертермическая реакция недостаточна (температура не достигает 38°С) или отсутствует, то при следующей инъекции дозу увеличивают на 25 МПД (максимальная доза — 1000 МПД).

Появление на фоне повышенной температуры озноба, головной боли, рвоты, боли в пояснице может быть признаком передозировки пирогенала и требует снижения дозы препарата.

ПСИХОТЕРАПИЯ

  • [Введение]
  • Рациональная психотерапия
  • Суггестивная психотерапия
    • Внушение в состоянии бодрствования
    • Самовнушение (аутосуггестия)
    • Гипносуггестивная психотерапия
  • Коллективная психотерапия
  • Семейная психотерапия
  • Наркопсихотерапия
  • Условнорефлекторная (поведенческая) терапия

Психотерапия — это вид лечения, при котором основным инструментом воздействия на психику больного является слово врача. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения врача и больного. Врач-клиницист любого профиля, общаясь с больными, неизбежно оказывает на него психологическое воздействие.

Очень важен оптимальный психологический контакт, а также индивидуальный подход к больному, учитывающий его жизненный опыт, . особенности личности и конкретные социальные условия.

Психотерапия имеет целью устранить проявления болезни, изменить отношение больного к своему состоянию, самому себе и окружающему.

Выделяют следующие основные методы психотерапии: 1) рациональная психотерапия; 2) суггестивная психотерапия, включающая внушение наяву, в состоянии гипнотического сна и самовнушение (аутосуггестия); 3) коллективная (групповая) психотерапия (семейная, поведенческая, игровая, имаготерапия [От лат. imago — воображение.], психоэстетотерапия и т. д.); 4) наркопсихотерапия.

Методы психотерапии могут сочетаться с другими видами лечения (медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физкультура, трудотерапия и др.).

Рациональная психотерапия — это воздействие на больного с помощью логически аргументированных разъяснений; осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает и не понимает и что может поколебать его ложные убеждения.

Рациональная психотерапия наряду с прямым словесным воздействием включает также косвенное внушение (лечебный эффект достигается опосредованно, например, путем внушения другим лицам в присутствии того, которому оно предназначено), эмоциональное воздействие, различные дидактические приемы. Чаще всего она проводится в форме диалога между врачом и пациентом. Такое собеседование имеет целью разъяснение причины заболевания, прогноза и характера намечаемого лечения.

От врача требуются ясность и простота аргументации. Психотерапевт, используя признаки даже незначительного улучшения, любой факт, способный внушить больному надежду на выздоровление, стремится воодушевить пациента, помочь преодолеть пессимистические представления.

Успех лечения во многом зависит от личности врача, проводящего рациональную психотерапию, от его искренности и заинтересованности в судьбе больного, от умения завоевать доверие и симпатию, способности не только убеждать, но и терпеливо слушать.

Суггестивная психотерапия. Суггестия — психическое воздействие путем внушения определенных мыслей, желаний либо неприязни или отвращения, принимаемое больным без логической переработки и критического осмысления. В отличие от рациональной психотерапии суггестия предполагает не рациональное, а главным образом эмоциональное влияние. В период внушения пациент пассивно, без размышлений, воспринимает слова внушающего. Суггестивная психотерапия включает внушение как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна (гипносуггестивная терапия).

Внушение в состоянии бодрствования проводится как индивидуально, так и коллективно. Успеху лечения во многом способствует сосредоточенность больного на словах врача, поэтому внушение лучше проводить в изолированном от шума, затемненном помещении; пациент принимает позу (сидя в кресле или лежа на кушетке), способствующую физическому расслаблению. Внушение обычно проводится с экспрессией, повелительным тоном. Большое значение имеют мимика и движения, сопровождающие речь врача.

Формула внушения должна быть конкретной по содержанию, доступной и понятной больному. Так, например, при лечении алкоголизма пациенту внушают, что отныне он бросит пить, влечения к спиртному больше не будет; малейшая попытка выпить будет вызывать резкое отвращение, вплоть до тошноты и рвоты.

Самовнушение (аутосуггестия) — внушение самому себе каких-либо представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и имеющих целью устранить болезненные явления, укрепляющих волю и уверенность в выздоровлении.

Наиболее часто применяемым методом аутосуггестии является аутогенная тренировка. Сеансы аутогенной тренировки проводятся 1—3 раза в неделю, кроме того, больной должен ежедневно заниматься сам. Первоначально больной, овладевая формулой, предложенной врачом («Правая рука тяжелая», «Я совершенно спокоен», «Сердце бьется совершенно спокойно» и т. п.), путем самовнушения вызывает ощущение тяжести и теплоты в теле и таким образом достигает состояния мышечного расслабления — релаксации. В последующем он волевым усилием концентрирует внимание на круге мыслей, содержащих лечебную информацию.

Гипносуггестивная психотерапия — лечебное внушение, проводимое в состоянии обусловленного суггестией гипнотического сна. Внушению в состоянии гипнотического сна предшествует доступное объяснение сущности гипносуггестивной терапии, имеющее целью преодолеть скептическое или боязливое отношение пациента к этому виду лечения.

Каждый сеанс лечения состоит из 3 этапов: усыпления, собственно внушения и дегипнотизации и обычно длится не более 35—40 мин. Число сеансов одного курса гипнотерапии — от 10 до 15.

Приемы усыпления различны. Врач использует не только словесное внушение, но и действие слабых монотонных слуховых раздражителей (гудение зуммера, стук метронома, шум падающих капель воды или морского прибоя в магнитофонной записи), а также однообразных тактильных или слуховых раздражителей (равномерные прикосновения или поглаживания кожи, пассы; фиксация взгляда на блестящих предметах и т. д.).

Под влиянием внушения пациенты погружаются в сон, при этом врач должен сохранить с ним речевой контакт (раппо́рт).

Выделяют три стадии гипнотического сна: I стадия — сомноленция (сонливость) — легкая мышечная релаксация и неглубокая дремота. Больной сам может выйти из гипнотического состояния, открыть глаза, встать, пройтись по комнате; II стадия — гипотаксия — полное мышечное расслабление. На этой стадии можно вызвать каталепсию; III стадия — сомнамбулизм — наиболее глубокое гипнотическое состояние, когда больной не воспринимает никаких посторонних раздражений и автоматически выполняет внушение врача. Достижение лечебного эффекта не всегда связано с необходимостью погружения больного в глубокое гипнотическое состояние.

Формула внушения, как и при внушении в состоянии бодрствования, содержит убедительные, индивидуализированные по своей тематике выражения, содержание которых отражает меры по излечению больного. Она произносится негромко, внятно, простыми, но емкими по смыслу, следующими друг за другом с небольшими паузами короткими фразами.

Иногда врач прибегает к более резким, высказываемым повелительным тоном выражениям.

Во время первого сеанса содержанием внушения нередко становятся лишь хорошее самочувствие, бодрость, оптимизм. В последующем переходят к внушению, непосредственно направленному на устранение тех или иных болезненных проявлений.

Дегипнотизация обычно проходит без осложнений. В конце сеанса больному внушают, что по пробуждении он будет чувствовать себя выспавшимся и отдохнувшим.

Сеансы гипноза можно проводить с группой больных. В группу целесообразно включать 1—2 гипнабельных больных, так как внушаемость обычно усиливается путем взаимной индукции и подражания.

Коллективная психотерапия — взаимное лечебное воздействие пациентов, осуществляемое под руководством врача. При этом виде лечения сеансы психотерапии проводятся в группе больных и предусматривают не только воздействие врача на больных, но и членов группы друг на друга. Включению в группу обычно предшествуют сеансы индивидуальной психотерапии.

Для эффективности лечения большое значение имеет создание в группе атмосферы откровенности, взаимного доверия, заинтересованности в выздоровлении. Важно правильно подобрать группу — людей одинакового возраста, интеллектуального уровня, а также по возможности общих интересов. Группы бывают большими (25—30 человек), средними (10—15 человек), малыми (6—8 человек), однополыми и смешанными, по нозологическому составу — гетерогенными (состоящими из пациентов с различными заболеваниями) и гомогенными.

Эффективность психотерапии повышается при создании перспективы полного излечения, чему способствует включение в группу одного—двух выздоравливающих.

Содержание групповой психотерапии регулируется в соответствии с задачами, стоящими перед врачом. Соответственно в группе проводят разъяснительную (рациональную), активирующую (лечебные тренировки) психотерапию, лечебное перевоспитание (дидактирование) и т. д.

Для некоторых категорий пациентов (больные алкоголизмом, психопаты и др.) целесообразна коллективная психотерапия в условиях совместной деятельности (труд, культурные мероприятия).

Семейная психотерапия — один из видов коллективной психотерапии, предусматривающий лечебное воздействие, направленное на улучшение или перестройку нарушенных межличностных отношений членов одной семьи.

Используется чаще всего для лечения и профилактики рецидивов невротических расстройств. Этот вид лечения используется также для реабилитации больных неврозами и психозами, способствуя созданию благоприятного микроклимата в доме пациента, перенесшего психическое заболевание.

Наркопсихотерапия — сочетанное воздействие словесного внушения врача и неполного наркоза после внутривенного введения барбитуратов (гексенал, пентотал, амитал-натрий).

Такое сочетание применяется при недостаточной гипнабельности. Состояние эйфории с элементами легкой оглушенности значительно облегчает суггестивное воздействие и тем самым значительно повышает эффективность психотерапии. Больные становятся более уверенными в себе.

Сеансы наркопсихотерапии проводятся не реже 2 раз в неделю, число сеансов на курс от 5 до 15.

Условнорефлекторная (поведенческая) терапия — использование психотерапевтических приемов, направленных на торможение и перестройку с помощью тренировок патологических условных связей, а также на обучение новым желательным формам поведения.

Различные комплексы упражнений, используемые при этом виде лечения, способствуют преодолению психогенно возникающих психопатологических нарушений, например изолированных фобий (страх темноты, воды, животных).

Пациент под руководством врача приучает себя адаптироваться к травмирующей его ситуации. Сначала функциональные тренировки осуществляются в искусственных условиях — в кабинете врача — с помощью диапозитивов или магнитофонных записей, имитирующих приближение к объекту страха. В дальнейшем соответствующие психотерапевтические приемы проводятся непосредственно в обстановке, которая и явилась в свое время психотравмирующим фактором, способствовавшим формированию фобий (в закрытых помещениях — при клаустрофобии, на транспорте — при страхе передвижения и т. д.). Этот вид лечения повышает активность пациента в преодолении болезненных явлений.

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ СНА

Немедикаментозная терапия. Случайная бессонница или симптоматические расстройства сна устранимы и без снотворных средств, значение которых в борьбе с бессонницей иногда преувеличивается. Нередко для улучшения ночного сна достаточно исключения нарушающих его внешних факторов или выполнения элементарных гигиенических мероприятий. Эффективны также физические методы лечения, способствующие снижению общей возбудимости и оказывающие седативное действие. Наиболее широко применяются гидропроцедуры: индифферентные (33—35° C) или теплые (37—38° С) ванны продолжительностью до 25—30 мин, хвойные, шалфейные и кислородные, теплые ножные ванны, влажные укутывания. Из электропроцедур эффективны общий электрофорез с бромидом калия или натрия, кальций-гальванический воротник по Щербаку и, наконец, электросон. Большое значение имеет психотерапия, особенно показана больным с фобиями, тревожным ожиданием бессонных ночей, гипертрофированным страхом за нарушенное в связи с агрипнией здоровье.

Медикаментозная терапия. При длительной и стойкой бессоннице, даже если это симптом соматического или неврологического заболевания, наряду с лечением основного страдания необходимо назначение снотворных. Отсутствие сна субъективно тяжело переносится, ухудшает общее состояние и может осложнить основное заболевание. Кроме того, бессонница может привести к делирию при алкоголизме, сыпном тифе и других заболеваниях.

Снотворные показаны также при невротических реакциях, различных психических заболеваниях (реактивные и аффективные психозы [При маскированных депрессиях расстройства сна могут стать основной жалобой больных.], шизофрения, эпилепсия и др.), сосудистом поражении головного мозга и интоксикациях (состояния абстиненции при хроническом алкоголизме и наркоманиях, передозировка стимуляторов и др.), если они сопровождаются расстройствами сна.

Препарат назначают строго за полчаса—час до отхода ко сну. Наиболее частая ошибка больных — прием снотворного уже в постели, с последующим томительным ожиданием их действия, дополнительно нарушающим сон.

В основе тактики лечения лежат индивидуальный подход, учет не только формы бессонницы и общего состояния больного к моменту начала терапии, но и его личности, ритма сна и бодрствования в период, предшествующий агрипнии, эффективности применявшихся ранее медикаментозных средств и т. д.

Выделяют расстройства засыпания, глубины и продолжительности сна. Если агрипния сводится к расстройствам засыпания и не сопровождается нарушением глубины и длительности сна, то в легких случаях достаточно препаратов валерианы или димедрола (0,03—0,05 г)[Дозы, указанные в этом разделе, — однократные (на ночь) для достижения гипнотического действия.], дипразина, пипольфена (0,025—0,05 г).

Более сложные терапевтические мероприятия необходимы при стойких расстройствах засыпания, а также при нарушениях глубины и длительности сна. Это часто возникает при невротических, реактивных депрессиях и других психогениях. Нерезкие агрипнические расстройства, проявляющиеся в недостаточной глубине сна (больные не чувствуют себя утром полностью отдохнувшими), лечат легкими снотворными из группы бромкарбаминов.

Карбромал (адалин), дозы 0,3—0,5; бромизовал (бромурал), дозы 0,3—0,75 г. Применение этих средств не сопровождается кумуляцией, они легко расщепляются и быстро выводятся из организма. При раннем пробуждении, наиболее частом у больных церебральным атеросклерозом, в некоторых случаях эффективна комбинация снотворных с теобромином или даже кофеином (0,05—0,1 г). Эти препараты улучшают мозговое кровообращение и тем самым способствуют ликвидации гипоксии как одной из причин раннего пробуждения.

При бессоннице, резистентной к мягкодействующим гипнотикам и транквилизаторам, применяют снотворные препараты с выраженным гипнотическим эффектом. Большинство из них — производные барбитуровой кислоты. Достаточную продолжительность сна (6—8 ч) обеспечивают следующие препараты.

Барбитал (веронал), дозы 0,25—0,5 г; выводится из организма очень медленно, в течение нескольких дней, с чем связано нередкое последействие; барбитал-натрий (мединал), дозы 0,3—0,6 г; гипнотический эффект более выражен и обнаруживается быстрее, чем у веронала;фенобарбитал (люминал), дозы 0,1—0,2 г; кумуляция встречается реже, чем у веронала; дает не только гипнотический, но и седативный эффект, в связи с этим применяется при ряде вегетативных нарушений; барбамил (амитал-натрий), дозы 0,1—0,2 г. Растворим в спирте и воде, может применяться в клизмах и свечах; этаминал-натрий (нембутал), дозы 0,1—0,2 г; по действию близок к барбамилу, однако в организме разрушается быстрее, лучше переносится; циклобарбитал (фанодорм), дозы 0,1—0,2 г; действие короче, чем у барбамила. Несмотря на отчетливый и надежный гипнотический эффект, показания к применению барбитуратов ограничены. По данным электрофизиологических исследований, большие дозы барбитуратов нарушают смену фаз сна. Большинство препаратов этой группы медленно расщепляется и выводится из организма. Барбитураты подавляют диурез. Все это предрасполагает к кумуляции и интоксикации и определяет противопоказания к применению барбитуратов — заболевания печени, почек, тяжелая сердечная декомпенсация. Барбитураты оказывают нежелательное последействие. К барбитуратам возможно привыкание вплоть до наркомании (барбитуромания). По всем этим соображениям барбитураты можно назначать лишь на непродолжительное время, а также эпизодически в связи со случайными расстройствами сна.

К группе снотворных с отличной от барбитуровых производных химической структурой, дающих сильный и продолжительный гипнотический эффект, относятся хлоралгидрат и паральдегид. Эти препараты в связи с токсичностью, побочными явлениями, быстрым привыканием к ним в настоящее время применяются редко, однако полностью своего значения не утратили; в частности, их иногда используют в гериатрической клинике.

Хлоралгидрат в качестве снотворного назначается в дозах 0,5—1 г внутрь и в клизмах; даже у возбужденных больных вызывает достаточно глубокий и продолжительный сон. В связи с токсичностью противопоказан при заболеваниях печени, сердца, а также при гипотонии. Возможно привыкание (хлораломания).

Паральдегид (парацетальдегид), дозы 2—4 г. Оказывает быстрое гипнотическое действие, малотоксичен. Однако применение его крайне ограничено в связи с легким привыканием.

Развитие клинической психофармакологии сузило показания к применению традиционных снотворных средств (барбитураты и др.). Психофармакологические препараты, обладающие гипнотическими свойствами, — мягкие, щадящие и в то же время достаточно эффективные средства борьбы с бессонницей. Они лишены большинства недостатков, свойственных барбитуратам. Даже при длительной терапии не отмечается кумуляции, хроническая интоксикация и привыкание к ним встречаются редко.

Особенно показаны психофармакологические средства в случаях расстройств сна при неврозах, реактивных психозах, декомпенсации психопатий, циклотимии и эндогенных психозах, сосудистых поражениях головного мозга, травматической энцефалопатии, алкогольных, соматогенных и других психозах. В клинической картине в этих случаях, помимо агрипнических расстройств, присутствуют фобии, в частности боязнь не уснуть, страх темноты, кардиофобия и другие тревожные опасения за свое здоровье, а также обсессивные явления иного содержания, повышенная раздражительность, возбудимость, гиперестезия, чувство внутреннего напряжения, подавленность, тоскливое настроение. Преобладающие на протяжении всего дня тревога и фобии к вечеру усиливаются. У некоторых лиц (чаще при алкогольной абстиненции и органическом поражении ЦНС) наряду с этим при засыпании отмечается ряд вестибулопатических и вегетативных расстройств — головокружение, ощущение падения, вращения окружающих предметов, тошнота и потливость. В этих случаях показаны психотропные средства, главным образом из группы транквилизаторов. Редукция расстройств сна обычно сопутствует улучшению общего состояния, поэтому медикаменты назначают не только вечером, но и утром и днем. Когда расстройства сна возникают в рамках гипертимических, маниакальных (гипоманиакальных) состояний или сочетаются с повышенной дневной возбудимостью, раздражительностью, транквилизаторы (при необходимости нейролептики) также назначают не только на ночь, но и утром и днем. Иногда целесообразна комбинированная терапия. Транквилизаторы или нейролептики с гипнотическими свойствами сочетаются со стимуляторами (сиднокарб, центедрин) и ноотропами (пирацетам, энцефабол) при утренней вялости с жалобами на сонливость, пониженную работоспособность; транквилизаторы сочетаются и с антидепрессантами в случаях преобладания астенодепрессивных и депрессивных расстройств.

С такой целью в вечернее время назначают препараты, обладающие как транквилизирующими, так и гипнотическими свойствами, способствующие купированию усиливающихся к ночи тревожных опасений, фобий, навязчивостей. Эти медикаменты (прежде всего транквилизаторы из группы бензодиазепина) облегчают и ускоряют засыпание, влияют на продолжительность и глубину сна.

Эуноктин (нитразепам, могадон, радедорм) — производное бензодиазепина; дозы 5—30 мг. Положительное действие препарата сказывается при всех расстройствах сна. Эуноктин способствует как быстрому засыпанию, так и увеличению продолжительности и глубины сна. Ночные кошмары, нередко с частыми пробуждениями, либо полностью исчезают, либо сменяются приятными сновидениями. В отличие от большинства снотворных эуноктин не вызывает утренней вялости и заторможенности, жалоб на головные боли, тяжесть в голове, головокружения. В ряде случаев по утрам отмечается даже легкий эйфоризирующий эффект: повышенное настроение, чувство бодрости, активности, исчезновение беспокоивших ранее по утрам мрачных мыслей.

Феназепам (производное бензодиазепина). Дозы, в зависимости от выраженности расстройств сна и индивидуальной чувствительности к препарату, составляют от 0,5 мг до 2 мг на ночь. По силе гипнотического действия препарат не уступает эуноктину и показан при расстройствах как засыпания, так и глубины и длительности сна. Препарат особенно эффективен при бессоннице в рамках тревожных и тревожно-депрессивных состояний, при невротической и истерической депрессии. У лиц преклонного возраста, а также в случаях сосудистого поражения ЦНС применение больших доз препарата может сопровождаться явлениями атаксии и выраженной миорелаксацией.

Другие производные бензодиазепина хотя и не оказывают столь сильного, как эуноктин и феназепам, гипнотического действия, но достаточно эффективны при расстройствах засыпания и интрасомнических нарушениях. По мере убывания гипнотического эффекта они располагаются следующим образом: элениум (хлордиазепоксид, напотон, либриум), дозы 10—20 мг; седуксен (диазепам, сибазон, валиум, апаурин), дозы 5—10—20 мг; тазепам (оксазепам, адумбран), дозы 10—20 мг; рудотель (мезапам, нобриум), дозы 10—20 мг.

В некоторых случаях при нерезко выраженных тревожных опасениях (страх не уснуть, боязнь повторения кошмарных сновидений и т. д.), головных болях, гиперестезии с удлинением засыпания показаны транквилизаторы — производные других химических соединений: андаксин(мепробамат), дозы 200—600 мг; оксилидин, дозы 20—50—100 мг.

Ряд нейролептических препаратов также обладает выраженными гипнотическими свойствами. К таким нейролептикам относятся производные фенотиазина с алифатической боковой цепью (пропазин, аминазин, терален, тизерцин), а также пиперидиновые производные фенотиазина (сонапакс), дериваты тиоксантена (хлорпротиксен) и производные дибензодиазепина — лепонекс.

Пропазин (спарин), дозы 25—100 мг. Прием указанных доз препарата на ночь обычно не вызывает утренней вялости или каких-либо иных признаков последействия. Побочные явления редки. В связи с хорошей переносимостью препарат показан при расстройствах сна в пожилом и старческом возрасте, при церебральном атеросклерозе и других органических поражениях головного мозга и др.

Терален (алимемазин), дозы 5—25 мг. Так же как и пропазин, хорошо переносится. Особенно эффективен в случаях расстройств сна при сосудистых заболеваниях, а также агрипнических расстройствах в рамках сенестопатически-ипохондрических, алгических и анестетических депрессивных состояний.

Аминазин (15—75 мг), тизерцин (12,5—50 мг) и лепонекс (клозапин, 12,5—100 мг) при расстройствах сна используются в составе комбинированной психофармакологической терапии, прежде всего у психически больных с тревогой, бредовой напряженностью, явлениями вербального галлюциноза, усиливающимися вечером и ночью. Для купирования менее тяжелой агрипнии тизерцин выпускают под названием «тизерцинетта» (специальная расфасовка тизерцина по 2 мг). В остальных случаях агрипнии показания к назначению этих препаратов значительно уже, несмотря на выраженное снотворное действие. Это связано прежде всего с заметным постсомническим эффектом (тяжесть в голове, сонливость по утрам, вялость, остающаяся иногда до полудня). Кроме того, применение этих средств у больных с сосудистыми поражениями головного мозга и соматически ослабленных, при органическом поражении головного мозга, а также в гериатрической практике нередко сопровождается рядом побочных явлений.

Хлорпротиксен (труксал, тарактан), дозы от 5 до 50—75 мг. Гипнотический эффект по сравнению с таковым у сонапакса (см. ниже) менее стоек. В малых дозах (5—15 мг) показан при пограничных состояниях как средство, ускоряющее засыпание и углубляющее сон. В больших дозах (25—75 мг) эффективен для купирования расстройств сна при тревожно-депрессивных и депрессивно-параноидных состояниях; применяется во второй половине дня и на ночь в сочетании с другими средствами психофармакотерапии.

Сонапакс (тиоридазин, меллерил). Для купирования расстройств сна применяется в дозах 10—50—75 мг. Дает устойчивый гипнотический эффект, обеспечивающий достаточную длительность и глубину сна. Показан при стойкой агрипнии, может применяться в сочетании с антидепрессантами и нейролептиками без гипнотических свойств. Возможен постсомнический эффект в виде удлинения просоночного периода по утрам и вялости в первой половине дня.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.