Сделай Сам Свою Работу на 5

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

  • Общая характеристика
  • Патогенез
  • Закрытая травма
    • Коммоция (сотрясение) мозга
    • Контузия (ушиб) мозга
    • Клиническая картина
      • Утрата сознания, амнезия, астения, локальные неврологические симптомы
      • Психозы и припадки
        • Сумеречные состояния
        • Делирий
        • Онейроид
        • Корсаковский синдром
        • Аффективные психозы
        • Пароксизмальные расстройства
        • Бредовые транзиторные психозы
  • Травма взрывной волной
    • Клиническая картина
      • Утрата сознания, амнезия, локальные неврологические симптомы
      • Психозы, припадки
  • Острая травма (ранение)
  • Лечение всех видов черепно-мозговых травм в начальном и остром периодах
  • Период отдалённых последствий черепно-мозговых травм
    • Патогенез
    • Клиническая картина
      • Травматическая астения
      • Травматическая апатия
      • Психопатоподобные расстройства
      • Циклотимоподобные расстройства
      • Пароксизмальные расстройства и состояния изменённого сознания
      • Эндоформные психозы
        • Аффективные психозы
        • Галлюцинаторно-бредовые психозы
        • Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы
        • Травматическое слабоумие
    • Лечение отдалённых последствий черепно-мозговой травмы
  • Трудовая экспертиза

Общая характеристика. Черепно-мозговая травма — сборное понятие, охватывающее разнообразные виды и степени механического повреждения мозга и костей черепа.

Среди экзогенных психических расстройств черепно-мозговая травма занимает второе место после алкоголизма. Частота психических расстройств, возникающих непосредственно вслед за черепно-мозговой травмой, зависит от условий травмы. Во время второй мировой войны такие расстройства наблюдались в 68%, а в послевоенные годы — у 18—38% лиц, получивших черепно-мозговую травму. Влияние других многообразных факторов обусловливает необычайный полиморфизм встречающихся начальных периодах черепно-мозговой травмы нервно-психических расстройств: это общемозговые и локальные расстройства, психические, вестибулярные, вегетативные, вазомоторные и двигательные нарушения. Вместе с тем травматическим поражениям мозга свойственны и общие закономерности проявлений и течения; так, они всегда развиваются остро. Последующее течение (если нет осложнений) обычно регредиентное, наступает выздоровление либо остаются те или иные стойкие симптомы.



Черепно-мозговые травмы разделяются на закрытые и открытые. При закрытых травмах черепа не нарушена целость мягких покровов и сохранена замкнутость внутричерепной полости. Открытые травмы (ранения) черепа делятся на непроникающие и проникающие. При первых нарушается целость только мягких покровов или мягких покровов и костей черепа; вторые сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, а в ряде случаев и вещества мозга. Между закрытыми и открытыми травмами существуют переходные формы. Например, бывают закрытые травмы с переломами костей черепа и одновременным нарушением целости твердой мозговой оболочки, а иногда и вещества мозга.

Закрытые черепно-мозговые травмы, как правило, остаются асептичными, их оперативное лечение проводится только по особым показаниям. Открытые черепно-мозговые травмы всегда могут осложниться инфекцией, нередко крайне опасной, что требует большой настороженности нейрохирурга.

Психические нарушения после любого черепно-мозгового поражения можно соотнести с тремя периодами болезни. В первом (начальном), наступающем непосредственно после травмы, в 94—95% случаев отмечается потеря сознания. Интенсивность расстройства может колебаться от глубокой комы до самой легкой и непродолжительной обнубиляции. Во втором (остром) периоде восстанавливается сознание и появляются разнообразные нервно-психические расстройства, в частности астения, локальные симптомы органического поражения, припадки и транзиторные психозы. В третьем периоде упомянутые расстройства или подвергаются полной редукции с восстановлением здоровья, или только уменьшаются в интенсивности и объеме; последний исход свидетельствует о том, что третий период становится периодом отдаленных последствий. В третьем периоде различия, обусловленные механизмом травмы, настолько стираются, что изменения личности и психические расстройства больных, перенесших черепно-мозговую травму, надлежит дифференцировать уже не по механизму возникновения, а по тяжести поражения.

Патогенез расстройств (в том числе и психозов), возникающих в начальном и остром периодах черепно-мозговой травмы, связан в первую очередь с невоспалительным диффузным или локальным отеком мозга и вследствие этого с явлениями мозговой гипоксии в первые дни после травмы. Факторы, вызывающие отек, многообразны, главный из них — повышенная проницаемость капилляров мозга.

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА. Классификация закрытых травм черепа выделяет коммоции (сотрясения мозга), контузии (ушибы мозга) и травмы взрывной волной. В отношении коммоции и контузий нет полного единства взглядов. Указывают на практические трудности разграничения этих состояний: при коммоциях могут отмечаться и явления ушиба мозга, а контузии часто влекут за собой симптомы сотрясения. В сложной клинической картине далеко не всегда удается выявить ведущий компонент. Тем не менее в начальном и остром периодах закрытой черепно-мозговой травмы постоянно имеются значительные корреляции между характером поражения и клинической картиной.

Коммоция (сотрясение) мозга — закрытое диффузное поражение головного мозга с преобладанием в остром периоде стволовых нарушений. Коммоции возникают преимущественно в результате травмы твердым телом с широкой поверхностью, когда давлению подвергается весь мозг за доли секунды. Коммоции преимущественно вызывают падения (на голову, седалищные бугры, на колени, на ноги), удары головой о какой-либо предмет при резком торможении транспорта, повреждении при боксе и в драке, отбрасывание взрывной волной и удар о землю.

Контузия (ушиб) мозга — закрытое местное травматическое повреждение вещества мозга и мозговых оболочек. Клинически проявляется в первую очередь сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Поражающая механическая энергия локализуется на небольшой поверхности. Преимущественная локализация контузий — конвекситальные участки мозга. При контузиях по механизму противоудара часто возникают более сложные поражения отдаленных участков мозга, например базальная поверхность, в первую очередь орбитальные отделы лобных долей, полюсные и базальные отделы височных долей. Ушибы мозга могут сопровождаться его сотрясением. В большинстве случаев следствием контузий бывает поражение оболочек и соответствующих участков поверхности мозговой коры. Стволовые расстройства отступают на второй план, могут быть выражены слабо или даже отсутствовать.

Клиническая картина: утрата сознания, амнезия, астения, локальные неврологические симптомы. Начальный период при коммоциях и контузиях мозга почти всегда сопровождается помрачением сознания различной глубины и продолжительности. В наиболее легких случаях происходит мгновенное отключение сознания с последующей непродолжительной обнубиляцией, в наиболее тяжелых — развивается кома. Полная потеря сознания, протрагированный переход к ясному сознанию со сменами различных степеней оглушения и продолжительным существованием легких его форм, а также появление на этом фоне периодического возбуждения обычно свидетельствуют о тяжелой травме. По восстановлении сознания и исчезновении других общемозговых симптомов на первый план выступают психические и неврологические нарушения.

Особенно часты амнезии, в первую очередь ретроградная, в зависимости от тяжести травмы захватывающая либо только ее момент, либо отрезки времени до травмы, исчисляемые часами, днями, неделями, месяцами или даже годами. Ретроградная амнезия может быть полной или частичной. Реже встречается антероградная амнезия, всегда указывающая на тяжелую травму. Она распространяется на события, непосредственно следующие за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и других психических расстройств. Эта амнезия касается коротких отрезков времени и в отличие от ретроградной амнезии мало редуцируется. Описаны случаи антероретроградной (сочетанной) и ретардированной (отсроченной, запаздывающей) амнезии, когда запамятование психических расстройств и всего периода, к ним относящегося, наступает не сразу после исчезновения упомянутого болезненного состояния, а спустя некоторое время. Кроме того, отмечаются различные степени фиксационной амнезии (трудности запоминания текущих событий) и ухудшения зрительной памяти. Выраженность и характер мнестических расстройств — важные признаки тяжести травмы. Постоянный симптом острого периода — астения с отчетливым, а в тяжелых случаях с выраженным адинамическим компонентом. В более легких случаях астения сопровождается пониженно-раздраженным настроением с обидчивостью, капризностью, слабодушием и обилием соматических жалоб. Чем тяжелее астеническое состояние, тем меньше жалоб. Гиперестезия, сопровождаемая в ряде случаев гиперпатией, — расстройство постоянное.

Засыпание затруднено, может сопровождаться наплывами образных воспоминаний. Сон поверхностный, нередко с кошмарными сновидениями. При коммоциях мозга постоянны вестибулярные расстройства, особенно спонтанные, резко усиливающиеся с переменой положения тела головокружение. Оно может сопровождаться тошнотой и рвотой. Головокружения появляются также при чтении, просмотре кинофильмов, езде на транспорте. Эти нарушения равновесия, связанные с движениями глаз, легко выявить при пробе на конвергенцию и движениями глазных яблок вверх, вниз или в сторону: у больного кружится голова, и он падает (окулостатический феномен). Столь же постоянны и вазомоторно-вегетативные расстройства: лабильность пульса с преобладанием брадикардии, колебания артериального давления, потливость и акроцианоз, расстройства терморегуляции с повышенной зябкостью, дермографизм, покраснение лица, усиливающееся при незначительных физических нагрузках. Часто повышено слюноотделение или, наоборот, отмечается сухость во рту.

При контузиях мозга после исчезновения признаков нарушенного сознания и общемозговых симптомов, помимо астенических расстройств, возможны локальные неврологические симптомы. Двигательные нарушения проявляются в форме параличей и парезов. Могут наблюдаться и соответствующие двигательным нарушениям изменения чувствительности в виде анестезии или гипестезии. Встречается также избирательное поражение отдельных видов чувствительности. При контузиях, сопровождаемых трещинами и переломами костей основания черепа, выявляются признаки поражения черепных нервов — чаще всего лицевого (паралич мышц половины лица), реже слухового (расстройства слуха разных степеней на одно или оба уха) и еще реже глазных нервов (нарушения движения глаз, косоглазие, диплопия). Нарушения зрения (слепота, гемианопсии, скотомы) обычно обратимы. Часты при контузиях менингеальные симптомы, в первую очередь ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Корковые очаговые расстройства проявляются моторной и семантической афазией, апраксией, алексией, аграфией, акалькулией, явлениями амнестической афазии различной выраженности.

Серьезные, а нередко и очень тяжелые последствия ушиба мозга — внутричерепные кровоизлияния, частота которых колеблется от 18,3 до 38,6 %. Они часто встречаются при ушибах мозга с переломами костей черепа и указывают на тяжелую черепно-мозговую травму. При прочих равных условиях такие кровоизлияния наблюдаются чаще в среднем и пожилом возрасте, у лиц с заболеваниями сосудистой системы и редко бывают у детей. Кровоизлияния могут возникнуть при повреждениях артерий и вен мозговых оболочек, а также венозных синусов. В одних случаях кровоизлияния возникают в месте ушиба, в других — по механизму противоудара на противоположной стороне. Кровоизлияния остаются локализованными, но иногда склонны к распространению.

В зависимости от расположения кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, а также внутримозговыми. В ряде случаев может произойти кровоизлияние двух типов, например в месте ушиба возникает субдуральное кровоизлияние, а на противоположной стороне — эпидуральное. Самые частые кровоизлияния субарахноидальные, самые редкие — внутримозговые. Диагностика травматических кровоизлияний часто сопряжена с большими трудностями, между тем их своевременное распознавание, особенно дуральных, исключительно важно, поскольку они могут привести к смерти. Основное последствие кровоизлияний — компрессия мозга, проявляющаяся общемозговыми и локальными симптомами. Компрессия нередко развивается в определенной последовательности. Спустя несколько часов или дней после ушиба, после того как совсем исчезли либо уменьшились симптомы начального периода, т. е. после так называемого светлого промежутка, снова возникает ухудшение. Его начальный симптом — головная боль, интенсивность которой резко нарастает. Нередко наблюдается рвота. Часто возникает гиперемия лица, в ряде случаев — гусиная кожа. Больные начинают зевать, жалуются на познабливание. Одновременно или вскоре появляется общая заторможенность и развиваются симптомы оглушения.

Динамическое исследование артериального давления, частоты пульса и спинномозговая пункция выявляют типичную для компрессий мозга триаду симптомов: артериальную и ликворную гипертонию (при пункциях давление жидкости может достигнуть 500—700 мм вод. ст.) и брадикардию. В ряде случаев (в первую очередь при субарахноидальных кровоизлияниях) в спинномозговой жидкости обнаруживается кровь. На глазном дне уже в ранних периодах компрессии возможны застойные явления. Из локальных симптомов необходимо отметить припадки джексоновского типа, ограничивающиеся иногда судорогами в мышцах лица или конечности на стороне, противоположной кровоизлиянию. Возникают нередко различные по локализации и распространенности парезы и параличи, а также явления афазии и оболочечные симптомы. На стороне кровоизлияния возможны глазодвигательные расстройства — птоз, расходящееся косоглазие. Зрачок на стороне гематомы нередко расширяется, его реакция на свет снижается или исчезает. Дальнейшее нарастание компрессии приводит к коме.

Таким образом, симптоматика контузий мозга полиморфнее и тяжелее, чем при его коммоциях.

Жировая эмболия мозга бывает тогда, когда черепно-мозговой травме сопутствуют переломы костей, в первую очередь длинных трубчатых, реже ребер, лопаток и тазовых костей. Расстройства, связанные с жировой эмболией, появляются на протяжении 1—9 дней после травмы. Они едва отличимы от тех, которые встречаются при внутричерепных кровоизлияниях. Некоторой опорой для дифференциальной диагностики могут послужить следующие признаки: 1) застойные изменения глазного дна; 2) петехии на коже в надключичной области и в области затылка; 3) бронхопневмонии; 4) падение содержания гемоглобина в крови; 5) присутствие жира в спинномозговой жидкости.

Продолжительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от 2—3 нед до многих месяцев. Возникающие в этом периоде состояния делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Коммоции мозга являются наиболее легкой формой закрытой черепно-мозговой травмы; к контузиям мозга относят большую часть поражений средней тяжести и все тяжелые.

Психиатры, имеющие дело преимущественно с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм, также выделяют три степени их тяжести. Однако при этом они опираются в первую очередь на данные анамнеза и много реже имеют возможность сопоставить их с медицинской документацией, отражающей особенности перенесенной травмы. Таким образом, механизм травмы часто остается неизвестен. При легкой черепно-мозговой травме первоначальное отключение сознания длится секунды или минуты, а последующее оглушение достигает лишь обнубиляции и занимает часы, самое большее сутки. Ретроградная амнезия распространяется или только на момент травмы, или на ближайшие к ней часы. Расстройства отдаленного периода отсутствуют или обусловливают отдельные церебрально-органические жалобы, чаще всего головные боли. В этих случаях считают, что больной перенес сотрясение мозга.

Черепно-мозговые травмы средней тяжести сопровождаются первоначальным отключением сознания на несколько минут — несколько часов, а последующее оглушение определяется выраженной сомнолентностью, продолжающейся до нескольких дней. Ретроградная амнезия распространяется не только на период травмы, но частично и на события предшествующих дней или недель. Возможна легкая фиксационная амнезия.

В отдаленном периоде обычны разнообразные церебрально-органические жалобы, астения. Контузия мозга обычно влечет за собой черепно-мозговую травму средней тяжести.

При тяжелых черепно-мозговых травмах возникает сопор или кома. Переход к ясному сознанию замедлен, может прерываться периодами двигательного возбуждения. Постоянны выраженные мнестические расстройства в форме ретроградной, антероградной и фиксационной амнезии. Нередко обнаруживаются переломы костей черепа и внутричерепные кровоизлияния. Среди расстройств отдаленного периода постоянны явления органического психосиндрома. Тяжелые черепно-мозговые травмы всегда сопровождают контузии мозга.

Психозы и припадки. Большая часть психозов развивается в первые дни или первые 1½ нед острого периода закрытой черепно-мозговой травмы, реже спустя месяц и более после исчезновения первоначального помрачения сознания. Психозы при контузиях встречаются чаще, чем при коммоциях. Общая особенность травматических психозов острого периода — полиморфизм симптомов, зависящий от последовательной смены одних расстройств другими или их сосуществования; характерна также тесная связь психических нарушений с состояниями измененного сознания, расстройствами сна. При коммоциях мозга психозам нередко сопутствуют вегетативно-вестибулярные расстройства, при контузиях — очагово-конвекситатные симптомы. Травматические психозы часто сопровождаются различными формами помрачения сознания.

Сумеречные состояния занимают по частоте первое место среди видов помрачения сознания. Возникают после дополнительных вредностей, нередко в вечерние часы, и проявляются амбулаторными автоматизмами, разнообразными картинами возбуждения (то с преобладанием психомоторных расстройств, в ряде случаев с инкогерентностью, то с галлюцинациями, бредом, брутальным аффектом и агрессией, то с псевдодементно-пуэрильными чертами); сонливостью с обездвиженностью, близкой к ступору. Сонливость можно нарушить, растормошив больного, но она возникает вновь, если больного оставляют в покое. Сумеречное помрачение сознания может возобновляться неоднократно как в начале, так и на более отдаленном этапе острого периода.

Делирий — вторая по частоте форма помрачения сознания. В одних случаях он развивается вслед за исчезновением симптомов оглушения, в других ему предшествуют явления конфабуляторной спутанности. Делирий может возникать остро спустя недели после восстановления сознания на фоне астении при наличии дополнительной вредности. Сюжеты зрительных галлюцинаций — группы и толпы людей (они надвигаются, теснят); транспорт, реже крупные животные. Преобладающий аффект — резкая тревога или страх; действия — защита, бегство, нападение. Характерны люцидные (светлые) промежутки; иногда они настолько продолжительны (дни), что у врача создается представление об окончании психоза, но затем возникают повторные обострения общей продолжительностью около 1—2 нед. Воспоминания больного фрагментарны. Если сумеречное и делириозное помрачения сознания отсрочены и склонны к рецидивам, то требуется продолжительное лечение в стационаре.

Онейроид — сравнительно редкая форма помрачения сознания в остром периоде. Возникает обычно в первые дни острого периода, на фоне легкой сонливости и обездвиженности, прерываемой иногда периодами непродолжительного и хаотичного возбуждения. О содержании своих переживаний больные сообщают по миновании психоза. Обычно это пластичные, последовательно сменяющие друг друга картины, в которых фантастика перемежается с обыденностью. Преобладает экстатический аффект. Больные ощущают резкое замедление или, наоборот, резкое ускорение времени, быстрые перемещения в пространстве. Часты метаморфопсии и расстройства схемы тела. Последние нередко остаются надолго после прояснения сознания. Продолжительность онейроида — от одного до нескольких дней. Это однократное расстройство. Все три типа помрачения сознания усиливаются к вечеру и ночью.

Корсаковский синдром возникает либо сразу, либо спустя несколько дней после исчезновения симптомов оглушения. Во втором случае синдрому предшествует делириозное или сумеречное помрачение сознания. Амнезии (фиксационная, ретроградная и в меньшей степени антероградная) сочетается с конфабуляциями и измененным аффектом. Интенсивность конфабуляций может быть самой различной, а их содержание во многом зависит от преобладающего аффекта — оно экспансивное при повышенном, ипохондрическое при пониженном. Содержание конфабуляций постоянно связано с происшествием, повлекшим за собой госпитализацию, и причинами пребывания в больнице. Выраженная ретроградная амнезия всегда указывает на стойкость последующих расстройств. Первое время корсаковский синдром может усложняться и даже сопровождаться симптомами измененного сознания, о чем свидетельствуют появляющиеся по ночам состояния спутанности, в частности делириозной, обилие красочных, сценоподобных снов, а в дневное время — симптомы обнубиляции, особенно заметные на фоне повышенного настроения. Корсаковский синдром — самая продолжительная форма острого травматического психоза, он длится не менее 2—3 мес. Возникает чаще, после ушибов мозга, сопровождаемых переломами костей черепа и внутричерепными кровоизлияниями. В ряде случаев обильные конфабуляций появляются без заметных расстройств памяти, что позволяет говорить о развитии конфабулеза.

Аффективные психозы проявляются биполярными картинами. Пониженное настроение чаще появляется в форме дисфорий. Внезапность их развития, сочетание с агрессией, побегом, отказом от лечебных процедур обычно свидетельствует об измененном сознании, обычно сумеречном. Возникают ипохондрически окрашенные тревожные депрессии или депрессии со страхом. Значительно чаще депрессивных встречаются гипоманиакальные состояния и маниакальные психозы. Они могут сочетаться с непродуктивным двигательным возбуждением, мориоподобными или параличеподобными расстройствами [Мория — дурашливая веселость, часто с детскостью, глупое балагурство с попыткой острить при интеллектуальной слабости.]. У других больных, наоборот, повышенное настроение сопровождается вялостью и отсутствием побуждений. Больные всем довольны, но малообщительны. Нередко у них при расспросе можно выявить обильные конфабуляции. Возможны маниакальные состояния различной продолжительности с речевым и двигательным возбуждением, спутанным сознанием, отрывочным бредом и нестойкими галлюцинациями.

Пароксизмальные расстройства — различные по продолжительности (секунды, минуты) и симптоматике, нередко парциальные и абортивные эпилептиформные припадки. Помимо клонических и тонических судорог, двигательный компонент может проявляться различными хореиформными, атетоидными, торсионными гиперкинезами и состояниями преходящей обездвиженности. Припадки бывают и единичными, и множественными, нередко возникают сериями (эпилептический статус). Пароксизмы разнообразных психосенсорных расстройств (метаморфопсии и расстройства схемы тела), а также феномены, близкие к «уже виденному» или «никогда не виденному», сочетаются с подавленно-тревожным аффектом. Могут наблюдаться состояния, напоминающие пролонгированные абсансы, — полное выключение сознания на 1—2 мин с обездвиженностью и амнезией. Кратковременные, длящиеся секунду или минуты, состояния экстаза с ощущением полета, быстрого перемещения и отрешенностью от окружающего можно отнести к ауре сознания либо к особым состояниям. Появление в остром периоде черепно-мозговой травмы пароксизмальных расстройств, в первую очередь припадков, не указывает на плохой прогноз.

Бредовые транзиторные психозы проявляются чувственным бредом, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, отдельными психическими автоматизмами (открытость, ощущение физического воздействия), сопровождаются тревогой, страхом и импульсивными, часто агрессивными, поступками. Несмотря на сохранность ориентировки и отсутствие последующей амнезии, психозы тесно связаны с измененным сознанием. Наряду с бредом наблюдаются конфабуляторные расстройства. Как и все остальные психотические состояния, эти психозы сменяются астенией.

Травма взрывной волной — закрытое диффузное поражение мозга. Возникает вследствие взрывов авиабомб, артиллерийских снарядов и мин. В симптоматике острого периода наблюдаются явления, присущие и коммоциям, и контузиям мозга. Для травмы взрывной волной особенно характерны глухонемота (сурдомутизм), мнестические и астенические нарушения. Психозы наблюдаются реже.

Клиническая картина: утрата сознания, как правило, внезапная, амнезия, локальные неврологические симптомы. Кровотечения из носа, горла (реже из ушей) бывают всегда. Наружные повреждения при травме взрывной волной отмечаются менее чем в 10% случаев. Смертельный исход травмы взрывной волной без повреждения внутренних органов (легких, печени и т. д.) — редкость. Потеря сознания чаще кратковременная — от нескольких минут до 5—6 ч. После прояснения сознания при тяжелой и легкой травме взрывной волной больной вялый, безучастный, малоподвижен, стремится прилечь даже в неудобной позе. Особенно это заметно у больных с выраженным сурдомутизмом. В отличие от травм мирного времени ретроградной амнезии не бывает, антероградная амнезия встречается редко.

Психические расстройства после легкой травмы взрывной волной ограничиваются неглубокой астенией, в ряде случаев с нерезко выраженными вегетативно-вестибулярными компонентами. Сурдомутизм проявляется лишь затруднением в произнесении слов. Через 1—3 нед болезненные расстройства сглаживаются.

В относительно тяжелых случаях постоянна выраженная адинамическая астения, сопровождаемая ощущением немощности и бессилия с тягостным, часто мучительным физическим и психическим дискомфортом. Постоянны вазовегетативные и вестибулярные расстройства, головные боли, тяжесть, шум и звон в голове. Часты жалобы на ощущение стеснения и боли при дыхании, метеоризм, учащенное мочеиспускание. Необычно резко выражена гиперестезия. В палатах, где лежат больные после травмы взрывной волной, обычно парит тишина. Засыпают такие больные с трудом; перед засыпанием возникает образный ментизм. Содержание ментизма, как и ярких, прерываемых частыми пробуждениями снов, — устрашающие сцены военных действий, в том числе и пережитые. Подавленность сочетается с тревогой, нередко и со страхом. Из других расстройств наиболее част сурдомутизм. Слух восстанавливается постепенно, если не было повреждения органа слуха, то раньше речи. Речь восстанавливается обычно внезапно, нередко при пробуждении от кошмарного сна, при радостном событии, в состоянии опьянения и т. д. Нередко мутизм сменяется заиканием или афонией. Из неврологических расстройств, в остром периоде могут встречаться легкая анизокория, реже глазодвигательные расстройства, асимметрия оскала, девиация языка, нередко гемианестезия или гемигипестезия. При спинномозговой пункции (в положении сидя) жидкость вытекает струей или фонтанирует. Продолжительность острого периода около 4—6 нед. Астения исчезает последней.

Психозы, припадки. В период редукции симптомов острого периода возникают разнообразные психические нарушения: сочетание вегетативных, вестибулярных, психомоторных и аффективных расстройств, относительно редко реакции экзогенного типа без очагово-конвекситальных симптомов. Чаще встречается измененное настроение, его картина во многом определяется возрастом. У молодых людей остро развивается повышенное настроение с беспечностью, отсутствием сознания болезни, расторможением влечений и импульсивными поступками. У больных гиперэкспрессивная мимика, гиперемированное лицо с затуманенным взглядом. Внешне больные похожи на опьяневших. Легко возникают вспышки раздражения и даже ярости, заканчивающиеся слезами или припадком. У лиц зрелого возраста обычно возникают состояния подавленности, сопровождаемые напряженностью, озлобленностью, обидчивостью, недовольством и раздражением, внезапно сменяющимися вспышками гнева. Всегда отмечаются резкая гиперестезия и массивные вазовегетативные расстройства. Реже подавленное настроение сопровождается апатией.

Перечисленные аффективные расстройства продолжаются несколько недель и сменяются астенией. Припадки возникают на фоне вспышки раздражения, дисфории, индуцированно в ряде случаев они бывают и во время сна. Как правило, это двигательные припадки, но без судорожного компонента. Вначале на мгновение все тело вытягивается, а затем появляются быстрые, ритмичные и размашистые движения рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Глазные яблоки часто закатываются. После припадка наступает астения. Оглушения или последующего сна не бывает. Прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание, ушибы и повреждения отсутствуют.

Чаще всего встречаются различные формы сумеречного помрачения сознания. Преобладают состояния, сопровождаемые резким двигательным возбуждением, яростью и брутальными поступками, что связано с содержанием измененного сознания — преимущественно картинами боя. Резко выражены вазовегетативные расстройства.

ОСТРАЯ ТРАВМА (РАНЕНИЕ). Непроникающие ранения черепа сочетаются с сотрясением или контузией мозга. Симптоматика начального и острого периодов аналогична таковой при закрытых черепно-мозговых травмах. Проникающие ранения, особенно с повреждениями вещества мозга, сопровождаются глубоким помрачением сознания, чаще сопором или комой. Смерть наступает в ближайшие часы или 1—2 дня, особенно при поражении мозгового ствола. Если больной выжил, то в дальнейшем сознание постепенно проясняется. Во время протрагированной смены глубоких состояний оглушения более легкими периодически возникает хаотическое некоординированное возбуждение. К завершению начального периода очаговые неврологические симптомы (паралич, парезы, афазии, апраксии), а в случаях кровоизлияний или присоединения инфекции менингеальные расстройства преобладают над психическими. Наступает резкая астения. Несмотря на тяжесть состояния, спонтанные жалобы могут быть немногочисленными. Психозы острого периода чаще проявляются сумеречными помрачениями сознания, корсаковским синдромом, мориоподобной или параличеподобной эйфорией. Из пароксизмов наиболее часты судорожные эпилептиформные припадки. Кроме того, в первую неделю острого периода могут развиваться связанные с инфицированием раны гнойные менингиты или менингоэнцефалиты, а позже абсцессы головного мозга. Эти осложнения резко изменяют прежнюю клиническую картину. Менингиты и менингоэнцефалиты обычно заканчиваются выздоровлением.

Во многих случаях последствия черепно-мозговых травм, даже тяжелые, в дальнейшем сглаживаются и могут не оставить после себя каких-либо заметных психических расстройств, т. е. наступает достаточно полное выздоровление. Однако на отдаленном этапе, в том числе и после легких черепно-мозговых травм, иногда возникают разнообразные психические расстройства, преходящие или стойкие, с регредиентным или, реже, прогредиентным течением.

Лечение всех видов черепно-мозговых травм в начальном и остром периодах относится к компетенции нейрохирургов, отоларингологов, стоматологов — специалистов по челюстно-лицевой хирургии, а также психиатров. Даже лица с легкими коммоциями мозга подлежат госпитализации, должны соблюдать постельный режим не менее недели и оставаться в больнице 2 нед. У детей и лиц пожилого возраста постельный режим и пребывания в стационаре продлеваются. Во всех случаях необходимо электроэнцефалографическое исследование. При травмах средней тяжести и тяжелых длительность постельного режима зависит от многих условий. Осложнение острого периода явным психическим расстройством всегда делает показанным продление постельного режима и пребывания в стационаре. Лечение собственно психозов направлено не только на устранение продуктивных расстройств, но и на борьбу с их причиной, в первую очередь с отеком мозга (препараты фенотиазина, прежде всего аминазин, оксибаротерапия, вливания глюкозы, клизмы с сульфатом магния). Если выражена дисфория, то показан неулептил, при других депрессивных состояниях — амитриптилин, тизерцин, элениум, седуксен; последний особенно рекомендуется в случаях с вазовегетативными расстройствами. При сумеречном помрачении сознания и делирии целесообразны внутримышечное введение аминазина, клизмы с хлоралгидратом.

При утяжелении психического состояния показана спинномозговая пункция в положении лежа. Спинномозговую жидкость извлекают медленно в количестве, не превышающем — 20—25 мл. Необходимо уменьшить судорожную готовность с помощью люминала. После черепно-мозговой травмы долго сохраняются астенические расстройства, и больные после выписки из стационара должны находиться под динамическим амбулаторным наблюдением в течение 6—12 мес, а в ряде случаев и значительно дольше.

Рекомендуется избегать психического и физического перенапряжения (привычный труд, временно в облегченных условиях).

ПЕРИОД ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ наступает тогда, когда не происходит полного восстановления здоровья. Отдаленные последствия длятся многие месяцы и годы. Они проявляются различными формами астении, психопатоподобными изменениями личности, пароксизмальными расстройствами, в том числе и различными видами измененного сознания, эндоформными (аффективными, бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми) психозами и слабоумием.

Патогенез. Первостепенное значение имеют ликвородинамические нарушения, возникающие чаще при добавочных соматических вредностях, астенизации, психогениях. При эндоформных психозах приобретают значение и другие, чаще множественные, причины: пол (паранойяльные и галлюцинаторно-бредовые психозы возникают чаще у мужчин, аффективные — у женщин); особенности травматической болезни, в том числе посттравматические, предшествующие психозу изменения личности; возраст; алкоголизация, присоединяющийся сосудистый процесс.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.