Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний. 4 глава

Применение экспериментально-психологических методов, традиционно используемых в психиатрии, получило свое распространение на рубеже XIX—XX веков. Еще в 1907 г. В.М. Бехтерев описал ряд методических приемов «объективно-психологического исследования душевнобольных», подчеркивая, что эти методы не только дополняют и углубляют клинические наблюдения, но и в значительной мере их объективизируют в противовес субъективному мнению психиатра, базирующемуся на индивидуальном опыте.

Экспериментально-психологические методы, разработанные Г.И. Россолимо, А.Н. Бернштейном (1911, 1922), Л.С. Выгодским (1937), В.Н. Мясищевым (1935—1968), А.Р. Лурия (1963), Б.В. Зейгарник (1972), С.Л. Рубинштейн (1970) и многими другими отечественными психологами, явились тем методологическим базисом, на котором была построена отечественная патопсихология.

Если собственно психопатологические явления изучаются методом клинического наблюдения и расспроса больных, то экспериментальный метод в патопсихологии позволяет отделить причину того или иного явления от условий и дает возможность последовательно перейти от описания феноменов к анализу причин и механизмов симптомообразования. Причинно-следственные отношения в психопатологии не являются простыми, однозначными, и именно в процессе психологического эксперимента эти связи становятся более очевидными. Экспериментальный анализ каждого симптома в условиях психологического исследования позволяет обнаружить те условия, в которых этот симптом усиливается, ослабляется или меняется качественно.

В связи с тем что экспериментально-психологические методы оказались незаменимым подспорьем в оценке различных функций интеллекта — памяти, внимания, логического мышления, ассоциативных процессов, способности к обобщению, а также при изучении эмоционально-волевой сферы («уровень притязаний», «выбор ценностей», «самооценка»), они получили широкое распространение в клинической практике в качестве тонкого и достаточно объективного инструмента, позволяющего уточнять особенности психопатологического процесса, глубину психических нарушений и нарастающего личностного дефекта.

Однако в клинике пограничных психических расстройств психологические и особенно психодиагностические исследования необходимы не только как один из параклинических, вспомогательных методов, используемых для уточнения диагноза и учета эффективности проведенного лечения. Эти исследования приобретают характер глубокого многоуровневого изучения личностных свойств больного и его эмоционального состояния.

Психодиагностика представляет собой широкий спектр психологических тестов, направленных на исследование личностных свойств — эмоциональных особенностей, мотивации, интеллекта, стиля поведения, иерархии ценностей, социальной направленности индивида. Эти тесты отличает формализованный подход к оценке тех или иных психологических феноменов и стандартизация этих оценок в соответствии с нормативами определенной популяции. Психодиагностические методы широко используются в прикладных аспектах (дифференциальная диагностика, практическое консультирование, психотерапия), при этом реализуется тот специфический подход к изучению человека, который выявляет «диагностику состояния, свойств и возможностей» индивида. Это позволяет дифференцировать практическую работу «с каждым конкретным человеком в целях его воспитания и обучения, профилактики и лечения» (Ананьев Б.Г., 1980). Следует подчеркнуть, что психодиагностика весьма эффективно используется также в качестве тонкого психологического инструмента в научно-исследовательской работе как психологов, так и клиницистов разнообразных специализаций.

Ни в коей мере не подменяя клинического (психиатрического) диагноза, психодиагностика позволяет раскрыть массив «айсберга» внутриличностных проблем больного, лишь верхушка которого находится в поле зрения врача. То, что раскрывается в результате психодиагностического исследования, является сочетанием генетически заданной предиспозиции, конституционально обусловленного типа реагирования, свойств характера, оценки степени личностной зрелости, особенностей социально-психологических проблем и связи актуального состояния больного с психотравмирующими факторами, в числе которых нередко оказываются сложные межличностные отношения. Если эти аспекты не учитываются, то вряд ли может быть успешным лечение больного. Именно с помощью психодиагностических методов можно более полно подойти к реализации принципа «лечить не болезнь, а больного». Целостный подход, при котором биологические и социальные факторы рассматриваются в единстве, предполагает изучение психогенного воздействия как этиопатогенетического фактора. При этом он не может рассматриваться только с точки зрения тяжести и длительности психогении. Объективно сильное психогенное влияние при равных условиях лишь у некоторых личностей приводит к неврозу. Это свидетельствует о важности такого фактора, как конституциональная предиспозиция и разная степень чувствительности к различным воздействиям. Значимость психогенных факторов варьирует у разных личностей в зависимости от иерархии ценностей и социальной направленности каждого человека.

Психодиагностические методы в процессе исследования с помощью разного по форме и содержанию стимульного материала опосредованно на основании чаще косвенных, чем прямых, признаков позволяют очертить целостный образ личности человека. Тесты, направленные на изучение структуры интеллекта, и методы, ориентированные на выявление эмоционально-личностных особенностей, в основном направлены на целостное восприятие личности обследуемого и оценку состояния или стрессоустойчивости.

В русле медико-профилактического направления, ориентированного на изучение контингента нормы в целях выявления «зоны риска», методы психологического исследования служат важным подспорьем в работе социогигиенистов, осуществляющих контроль за здоровьем разных групп населения. Значительный интерес и большую общественную важность представляют также исследования невротических реакций и избыточной эмоциональной напряженности, развивающихся в кризисных ситуациях. Здесь не только важна дифференцированная оценка степени выраженности психической дезадаптации, но и необходимы критерии, имеющие прогностическую ценность в целях предикции поведения людей в экстремальных ситуациях.

В связи со сказанным можно считать, что в настоящее время имеется необходимость разработки такого индивидуально-типологического подхода к психодиагностическим исследованиям, который был бы понятен и феноменологически близок категориально-понятийному арсеналу как врачей-клиницистов, так и психологов. При этом важно подчеркнуть, что в связи с все возрастающими масштабами обследования и потребности использования в медицине компьютерной техники с тенденцией к накоплению базы данных становится очевидным, что необходима определенная формализация психодиагностических признаков. Это позволяет разрабатывать алгоритм для психодиагностических программ ЭВМ, а также выявлять сравнимые результаты разных уровней исследования больного — клинического, психологического и психофизиологического — как в статике, так и в динамике.

Внедрение компьютеров в психодиагностику в принципе снимает противоречие между клинико-психологическим методом, родственным ему патопсихологическим экспериментом, с одной стороны, и тестовым методом психодиагностики, с другой, сохраняя в то же время все достоинства тестового подхода: объективность, меньшую зависимость от субъективных особенностей экспериментатора, надежность и аккумуляцию коллективного профессионального опыта клинических психологов» (Вассерман Л.И. и др., 1997).

Психодиагностические методы успешно разрабатывались в нашей стране в начале века в контексте научных концепций А.О. Лазурского (1911), С.Л. Рубинштейна (1935) и многих других, чьи имена неоправданно забыты. Некоторые из этих методов с конца 60-х возвращаются из-за рубежа. Прежде чем принять их на вооружение, отечественные психологи много поработали над их адаптацией, ревалидизацией и рестандартизацией, доказательством чего служат их многочисленные работы.

Сравнительный анализ феноменологических аспектов разных психодиагностических методов показал неоднозначность понимания сути многих психологических терминов, а также принципиальные различия у разных авторов в построении системы факторов, охватывающих те или иные аспекты личности. Это связано, в частности, с тем, что нет единой типологической классификации, которая шла бы не от эмпирического опыта психиатров или физиологов, а базировалась бы на психологическом подходе, идущем не от патологии, а от нормы.

На основании многолетнего опыта применения психодиагностических методов и данных, полученных при изучении разных по возрасту, полу и профессиональной занятости лиц психической нормы, разработана ортогональная система признаков (Собчик Л.Н., 1985—1990), которая охватывает фактически все разнообразие типологических вариантов, наблюдаемых у человека. В ее основе лежат такие полярные свойства, как тревожность и агрессивность, интроверсия и экстраверсия, а между этими основными устойчивыми индивидуально-личностными свойствами размещаются другие — промежуточные, дополнительные характеристики: эмоциональная лабильность — ригидность, сенситивность — спонтанность. Такой подход позволяет оценить и отразить не только типологическую принадлежность индивида, но и степень его адаптированности (рис. 9). Помимо индивидуально-личностных характеристик, расположенных по периметру окружности и противопоставленных друг другу по принципу полярности, центробежно-центростремительное направление каждого параметра позволяет в условных единицах измерять степень гармоничности и уровень дезадаптации личности. Наряду с ведущими типологическими тенденциями выделены также вторичные, производные от них: оптимистичность — пессимистичность, пассивность — активность, конформность — неконформность, боязливость — педантичность.

Рис. 9. Соотношение свойств нервной системы, индивидуально-типологических характеристик и предпочтительных вариантов психической дезадаптации.

Таким образом, система координат разделяет типологические свойства на 8 основных и 8 дополнительных (промежуточных) индивидуально-личностных вариантов. В каждом исследовании преобладание тех или иных тенденций выявляется абсолютными величинами соответствующих показателей психодиагностических методик. Баллы ведут свой отсчет от центра окружности, изображенной на схеме, с возрастанием оценки к периферии. Чем ближе к центру по степени выраженности находятся оценки того или иного показателя, тем (как правило) «разнообразнее» оказывается «набор» личностных свойств. Это согласуется с представлением о гармоничной, хорошо сбалансированной личности, в структуре которой сочетаются умеренно выраженные разнообразные свойства. Напротив, чем сильнее выражена та или иная характеристика, тем более ограниченным оказывается количество «степеней свободы» выбора адаптивных средств личности, тем труднее реализуется адаптация личности к сложившейся ситуации.

Представленная схема индивидуально-личностной типологии не просто результат обобщенного опыта. Накопление экспериментального материала изначально формировалось через призму определенного концептуального подхода.

Еще в 30-е годы нашего столетия Л.С. Выготский и С.Л. Рубинштейн, вопреки распространенным в отечественной психологии тенденциям к нивелировке индивидуальных свойств человека с акцентом на модели социально желательной личности, не сбрасывали со счетов значимость врожденных, переданных по наследству особенностей, значимых для формирования личности. Индивидуально очерченные свойства опосредованно преломляют (у каждого человека по-своему) информацию об окружающей среде. Воздействие средовых явлений на психику рассматривалось ими не как пассивный процесс, а как субъективно-предпочтительный, избирательный, во многом неосознаваемый выбор.

Накопленный в процессе многолетних психодиагностических исследований опыт показывает, что в основе индивидуально очерченного стиля восприятия, переработки и воспроизведения информации о познаваемом мире, трансформируясь в мысли, переживания и поступки человека, проявляются ведущие тенденции, которые пронизывают все уровни личности: и самые низкие, биологические, и наиболее высокие, каковыми являются социальная направленность и иерархия ценностей человека. Понятие «ведущая тенденция» — более емкое и динамичное, чем «черта», «свойство», «состояние». Оно все это объединяет и определяет направление трансформации самосознания.

«Ведущая тенденция» — это дефиниция, которая включает в себя и условия формирования определенного личностного свойства и само свойство, и предиспозицию к тому состоянию, которое может развиться под влиянием средовых воздействий.

С позиций теории ведущих тенденций (Собчик Л.Н., 1979—1998) модель личности упрощенно можно представить как некое дерево — «древо личности». Почва, на которой оно произрастает, это та генетическая предиспозиция, в которую древо уходит корнями и проявляется конституциональными свойствами человека и особенностями его темперамента.

Ствол древа личности представляют формирующиеся в процессе развития психические свойства, определяемые взаимодействием базовых особенностей с его социальным окружением. На этом уровне взаимосвязанными и взаимовлияющими являются такие подструктуры личности, как эмоции, интеллект, мотивация и коммуникативный стиль.

Крона древа личности охватывает сферу интересов, социальной активности, морально-нравственных устоев личности. Ее в значительной степени формирует социальная среда. Но и крона дерева (высшие уровни личности) обусловлена базовыми структурами, которые ограничивают количество степеней свободы при формировании социальной направленности, предопределяя известную избирательность и индивидуальный тропизм в отношении выбора видов деятельности и социальных ценностей.

Социальная детерминанта вступает в действие с первых дней существования человека, постоянно на него воздействуя. Поэтому и темперамент (конституция), и характер человека не являются прямым продолжением унаследованных (врожденных) свойств. Эти свойства (в нашей терминологии — ведущие тенденции) усиливаются, нивелируются или берутся под контроль в зависимости от средовых воздействий. Их определяющая роль сказывается в типе реагирования на стресс, непосредственных поведенческих реакциях, стиле переживания, межличностного общения, в особенностях мышления, выборе моральных ценностей и т.д.

«Срез», соответствующий тому уровню, который описан как «стволовая» часть древа личности, представляет собой приведенную выше схему индивидуально-личностных свойств (или тенденций). Это узловая, определяющая подструктура, которая не только отражает индивидуально-личностный паттерн, но также позволяет судить о генетическом «прошлом» индивида. Важным является и тот факт, что эти устойчивые индивидуально-типологические характеристики имеют прогностическое значение, так как они определяют тип реагирования и защитные реакции в стрессовой ситуации и представляют собой опорные данные, с учетом которых возможна предикция дальнейшего развития состояния и пути его коррекции.

Правомерность такого индивидуально-типологического подхода подтверждена наличием статистически достоверных связей между приведенными выше личностными свойствами, выявленными набором психодиагностических методик, и данными объективного наблюдения, экспертных оценок и самооценок (более 2000 нормальных лиц, обследование которых проводилось на протяжении многих лет — с 1970 по 1986 г.) в процессе апробации модифицированных методов СМИЛ, цветового теста Люшера, метода интерперсональной диагностики, 16-факторного теста Кеттелла, тематического апперцептивного теста Мюррея, миокинетической психодиагностики Мира-и-Лопеса, методики Сонди и др.

Разработанный индивидуально-типологический подход впитал в себя наиболее удачные аспекты ранее созданных типологий. В то же время он базируется на определенной методологии, идущей не столько от психиатрического опыта, сколько от изложенного концептуального подхода, подтвержденного психологическим анализом структуры личности.

Важной задачей, стоящей перед психологами, занимающимися изучением состояния больных с пограничными психическими расстройствами, является продуманный подбор методов психологического исследования, который можно было бы эффективно использовать не только для выявления индивидуально-типологической принадлежности отдельного больного, но и в целях оценки степени адаптированности, определения выраженности эмоциональных расстройств и уровня дезадаптации.

Как показал опыт, в качестве наиболее соответствующих целям и задачам такого исследования можно считать стандартизованный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (адаптированный вариант широко известного теста MMPI), МЦВ — модифицированный цветовой тест Люшера, ДМО — метод диагностики межличностных отношений (адаптированный опросник Т. Лири) (Собчик Л.Н., 1971, 1979, 1990, 1998). В дополнение к этим наиболее фундаментальным методикам при решении отдельных задач успешно могут использоваться рисуночные тесты и традиционные экспериментально-психологические методики, направленные на изучение интеллектуальных особенностей больных, памяти и внимания.

Набор тестов в каждом конкретном случае должен быть подобран таким образом, чтобы избранные методы адресовались к определенному уровню личностного самосознания. Так, метод цветовых выборов (МЦВ) выявляет в основном неосознаваемые аспекты переживания, «бессознательные», не подвластные осознанному контролю уровня личности. СМИЛ занимает промежуточное место между МЦВ и ДМО, так как эта методика является полупроективной. На основании как бы субъективных реакций обследуемого она косвенно, исподволь выявляет более глубинные, чем простая самооценка, психологические характеристики, позволяющие судить о типе реагирования, стиле межличностного поведения, социальной направленности, настроении, самочувствии и уровне общей активности обследуемого. Метод диагностики межличностных отношений (ДМО) адресуется к осознанной самооценке обследуемым собственного стиля взаимодействия с ближайшим социальным окружением, позволяя также определить степень рассогласования между актуальным и идеальным «Я» индивида.

Таким образом реализуется системный подход, в котором психодиагностическое исследование охватывает разные уровни проявления индивидуально-личностных свойств — эмоционально-динамический, по сути отражающий конституциональные особенности индивида, характерологический, проявляющийся в определенном индивидуальном стереотипе поведения (переживания, стиль мышления, мотивационная направленность), и социально-личностный, определяемый иерархией ценностей (интериоризированной культурой популяции, морально-нравственными установками человека). В связи с тем что социально-личностный уровень жестко контролируется сознанием, он в большей степени ориентирован на идеальное, чем актуальное, «Я» индивида и может носить декларативно-установочный характер. Поэтому указанные три уровня можно обозначить как бессознательный, субъективно переживаемый и декларативный.

Как показал анализ данных многолетнего психодиагностического исследования различных групп обследованных контингентов нормы, между показателями разных уровней имеется определенная преемственность. Канонический корреляционный анализ результатов исследований методами СМИЛ, МЦВ и ДМО обнаружил достоверные связи между факторами этих методик, выявив тем самым их феноменологическую близость, чем подтверждается общность почвы, на которой формируются разные по степени интегрированности уровни личности.

Группа обследованных специалистами федерального научно-методического центра пограничной психиатрии здоровых и никогда не обращающихся к психиатрам лиц состояла из 1025 мужчин и 975 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Обследуемые были разделены на 8 подгрупп на основании их индивидуально-личностных особенностей, определявшихся путем анализа характеристик, составленных на базе экспертных оценок объективного наблюдения и самооценки обследуемых, а также данных психодиагностического исследования.

В первой подгруппе, обозначенной, согласно преобладающим индивидуально-личностным особенностям входящих в нее лиц, как подгруппа активно-оптимистических экстравертов, усредненный профиль СМИЛ отмечался повышением 9-й и 4-й шкал (шкалы оптимизма и импульсивности), при этом 2-я, 7-я и 0-я шкалы (пессимистичность, тревожность и интроверсия) были самыми низкими в профиле. По данным метода цветовых выборов, в этой подгруппе было выявлено предпочтение ярких цветовых эталонов, а вероятность появления на значимой позиции 4 и 3 цветов была наиболее выраженной, что соответствует (согласно структурному значению каждого из цветовых эталонов) признакам стеничности, активности, общительности, эксцентричности. Показатели метода диагностики межличностных отношений обнаружили наиболее высокие баллы по I октанту, соответствующему «властно-лидирующему» стилю интерперсонального поведения. При этом максимальные количественные показатели были обнаружены у лиц с акцентуацией характера по гипертимному, экспансивному типу.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: