Тема: «Аппендэктомия, цистостомия, операция при внематочной (трубной) беременности. Ревизия органов брюшной полости».

Цель занятия: научить студентов применить теоретические знания техники выполнения операций аппендэктомии, цистостомии, внематочной беременности и ревизии органов брюшной полости, полученные в результате самоподготовки по учебнику, методическим разработкам и лекционного материала, на практическом занятии.

Место проведения учебного занятия: морг.

Оснащение учебного занятия:

1. Два нефиксированных невскрытых трупа человека (мужской и женский).

2. Учебные таблицы по технике этапов операций аппендэктомии, цистостомии, внематочной беременности.

3. Четыре набора общехирургического инструментария, шовный материал.

Дополнительная литература к занятию:

1. "Клинические очерки оперативной хирургии", под ред. A.H.Бакулева, М., Медгиз, 1952.

2. В.И.Войленко, А.И.Меделян, В.М.Омельченко "Атлас операций на органах брюшной полости и брюшной стенке", 1965.

3. Д.П.Чухренко, А.В.Дюлько "Атлас операций на органах мочеполовой системы", М., "Медицина", 1972

4. А.А.Русаков "Аппендицит", М., "Медицина", 1979.

5. P.P.Макapов, А.А.Габелов "Оперативная гинекология", М., "Медицина", 1979 .

6. "Атлас гинекологических операций" под ред. А.Э.Мандельштама, Ленинград, 1982 .

План проведения занятия.

I. Проверка присутствующих.

2. Введение к теме занятия - 3 мин.

3. Проверка исходного уровня знаний - 12 мин.

4. Самостоятельная работа студентов - выполнение на нефиксированных трупах перечисленные операции - I час 10 мин.

5. Разбор выполнения техники операций и заключение преподавателя по теме занятия - 10 мин.

Методика проведения занятия:

Введение: Преподаватель указывает на значительную частоту выполнения на практике операции аппендэктомии, которая относится к числу неотложных операций при остром аппендиците. Отсюда - важность освоения техники оперативного вмешательства. Операция цистостомии при острой задержке мочеиспускания, ранении мочевого пузыря также является неотложной операцией. К числу экстренных операций относится операция при нарушенной внематочной (трубной) беременности, когда массивное внутреннее кровотечение может повести в короткий срок к летальному исходу. Ревизия органов брюшной полости производится с целью обнаружения повреждений при травмах живота, для обнаружения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота.

Проверка исходного уровня знаний, (проводится устно, индивидуальным опросом студентов).

I. Какова проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку?

2. Какие два оперативных доступа вы знаете для операции аппендэктомии?

3. Какие анатомические образования брюшной полости могут прилежать к операционной ране при аппендэктомии?

4. Где может располагаться червеобразный отросток?

5. Показания для наложения цистостомы?

6. Каким доступом и какие ткани надо рассечь, чтобы обнажить переднюю стенку мочевого пузыря?

7. Как фиксируют резиновую трубку при цистостомии?

8. Какие два оперативные доступа вы знаете для проведения операции по поводу внематочной (трубной) беременности?

9. Как можно фиксировать дно матки для выведения в операционную рану придатков матки?

10. На какой отдел широкой связки матки накладывают зажимы?

11. Два способа обработки культи трубы?

12. Какой оперативный доступ используется при ревизии органов брюшной полости?

13. Последовательность ревизии органов брюшной полости после лапаротомии?

14. В чем состоит прием Губарева?

Самостоятельная работа студентов - выполнение, аппендэктомии, цистостомии, внематочной беременности, ревизии органов брюшной полости.

Группа разбивается на четыре операционные бригады, каждая из них получает набор хирургических инструментов и задание выполнить одну из перечисленных операций. Преподаватель определяет очередность выполнения операций: на мужском трупе рекомендуется выполнить аппендэктомию (первая бригада работает), а затем ревизию органов брюшной полости (работает вторая бригада), а на женском - сначала цистостомию (работает третья бригада), а затем внематочную беременность (работает четвертая бригада). На двух трупах одновременно работают две операционные бригады, две другие - наблюдают.

Задача преподавателя во время их работы консультировать, помогать практически преодолевать трудности, встретившиеся во время оперирования, учить правильно пользоваться хирургическим инструментарием, правильно лигировать сосуды, рассекать и сшивать различные ткани, подчеркивать особенности этапов и техники оперативного вмешательства, привлекая к разбору студентов. При этом надо ориентироваться на основные учебно-целевые задачи от качества и решения которых зависит эффективность проведения занятия.

I. Научить студентов топографо-анатомически обосновывать оперативные доступы для аппендэктомии, цистостомии, внематочной беременности и ревизии органов брюшной полости.

Студент должен уметь:

а) при аппендэктомии: найти слепую кишку и червеобразный отросток, мобилизовать его, удалить и послойно ушить слои брюшной стенки.

б) При цистостомии: обнажить внебрюшинно переднюю стенку мочевого пузыря и наложить цистостому и послойно ушить переднюю брюшную стенку до дренажа.

в) При внематочной беременности: найти матку, фиксировать ее, найти маточную трубу, пользуясь внутренними ориентирами; наложить зажимы на брыжейку трубы, иссечь ее; перитонизировать культи брыжейки трубы и трубу; послойно ушить переднюю брюшную стенку.

г) При ревизии органов брюшной полости: осмотреть правый боковой канал для решения вопроса о дальнейшей тактике осмотра брюшной полости. При подозрении на внутреннее кровотечение - осмотреть печень, селезенку, поджелудочную железу, почки, а затем желудочно-кишечный тракт, сумки, синусы и каналы. Каждой студент должен отработать прием Губарева - для отыскания двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. После ревизии органов брюшной полости студенты должны послойно ушить переднюю брюшную стенку наглухо.

Во время самостоятельной работы студенты выполняют четыре операция.

Разбор выполнения техники операции и заключение преподавателя по теме занятия

После окончания всех операции преподаватель делает краткий разбор качества их выполнения. Основные замечания и помощь при отработке практических навыков были сделаны по ходу операций, но здесь кратко подытоживаются основные ошибки, трудности, выделяют хорошую работу отдельных студентов и бригад в целом.

Раздел III

Организация и проведение практических занятий в экспериментальном отделении кафедры.

Тема: «Операции на желудке и кишечнике" - 2 занятия по 135 мин.

Занятия в экспериментальном отделении но данной теме проводятся в конце учебного цикла и являются итоговыми занятиями по курсу оперативной хирургии.

В план занятий по оперативной хирургии в экспериментальном отделении включены операции, которые подробно разобраны и самостоятельно выполнены студентами на практических занятиях, в анатомическом отделении кафедры. В связи с этим повторный разбор операций можно не проводить и обратить внимание студентов на организацию работы в операционном блоке, на этапы операции, связанные с особенностями топографии органов брюшной полости собаки. Целесообразно продемонстрировать в начале занятия для всех групп, занимающихся в экспериментальном отделении, фрагменты учебного видеофильма или слайды с демонстрацией этапов операции на собаке.

Тема 1-го занятия: I. Ушивание проникающей раны кишки.

2. Резекция тонкой кишки, наложение межкишечного анастомоза по типу "бок в бок" и "конец в конец".

Цель занятия: научить студентов:

I. применить знания по теории и технике кишечного шва, технике операции на кишечнике, полученные на практических занятиях в анатомическом отделении кафедры для самостоятельного выполнения их в условиях операционной экспериментального отделении на собаке;

2. применить знания по асептике и антисептике, подготовке операционной бригады к операции, знания общих и специальных инструментов, полученные при прохождении курса общей хирургии и на кафедре дли самостоятельного выполнения операций в условиях операционной;

3. применить знания по теории и технике внутривенного наркоза, полученные при прохождении курса общей хирургии, курса фармакологии и на кафедре для самостоятельного проведения внутривенного наркоза, регистрации функциональных показателей и медикаментозной коррекции возможных осложнений наркоза.

Место проведения занятия - операционная экспериментального отделения кафедры.

Оснащение учебного занятия:

I. Экспериментальное животное - собака.

2. Препараты для проведения внутривенного наркоза и система для внутривенного введения жидкостей, медикаментозной коррекции.

3. Общий и специальный хирургический инструментарий, шовный материал, операционное белье и перевязочный материал.

Дополнительная литература к занятию;

Леонтюк A.П. "Методические указания к практическим занятиям на животных в курсе операционной хирургии", 1970 г.

План проведения и расписание учебного времени.

(продолжительность занятия - 135 мин).

1. Проверка присутствующих, распределение на оперирующие бригады (6 человек по 3 в каждой), два анестезиолога, одна операционная сестра, одна - санитарка, хирург и два ассистента.

2. Введение к теме занятия.

3. Контроль за правильной обработкой рук и одевания операционного белья.

4. Контроль за проведением вводного и основного этапа наркоза студентами-анестезиологами, регистрацией показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем в течение операции.

5. Контроль за подготовкой операционного стола и оперативного доступа студентами (средне-срединной лапаротомии).

6. Контроль за выполнением студентами всех этапов операции,

7. Заключение по теме занятия.

Введение к теме занятия – преподаватель должен подчеркивать необходимость овладевания техникой кишечного шва студентами в процессе занятия на животных, который является основой при операциях на желудочно-кишечном тракте. В введении к занятию необходимо указать на особенности топографии органов брюшной полости собаки: общей брыжейки для всего кишечника, отсутствие желудочно-ободочной связки; наличие в листках сальника селезенки и др., это необходимо знать при выполнении оперативного доступа и ревизии брюшной полости. Объяснение целесообразно проводить во время демонстрации видеофильма или диапозитивов перед началом операции.

Методика проведения занятия.

Преподаватель должен проследить за умением студентов мыть руки перед операцией и умением одеваться, соблюдая правила асептики, подготовки инструментов, шовного и перевязочного материала, умением правильно разложить их на операционном столе.

Организация работы анестезиологов - преподаватель кратко знакомит студентов с особенностями наркоза у собак. Часто введение в наркоз проводится не студентами, а операционными сестрами экспериментального отделения (в целях экономии времени). Преподаватель проверяет готовность наркозной карты для фиксации функциональных показателей, инструменты и препараты для коррекции возможных осложнений.

Преподаватель обращает внимание студентов на правильную обработку операционного поля, при проведении лапаротомии, на правильное обкладывание операционного поля стерильным материалом.

Преподаватель должен проверить умение студентов проводить рассечение тканей, гемостаз сосудов подкожно-жировой клетчатки. Обратить внимание студентов на правильное проведение гемостаза при мобилизации кишки (перевязка сосудов уходящей части брыжейки шелком, прошивание с перевязкой остающейся части кетгутом), правильное проведение этапов межкишечного анастомоза студентами, проверять выживаемость знаний студентов, приобретенных ими при освоении техники кишечного шва и межкишечных анастомозов на изолированном кишечнике в анатомическом отделения кафедры.

Преподаватель фиксирует внимание студентов при ушивании лапаротомной раны на правильное использование шовного материала - ушивание брюшины кетгутом (непрерывный шов) , наложение отдельных капроновых швов на апоневроз, шелка на коку.

В заключении занятия преподаватель подводит итоги занятия - разбирает ошибки, дает оценку работу каждой бригады хирургов, работы анестезиологов, операционной сестры к санитарки. Дает задание на следующее занятие. ***

Тема 2-го занятия; " Гастростомия по Витцелю и продивоестественный задний проход по Майдлю.

Цели занятия, место проведения занятия, оснащение учебного занятия, дополнительная литература к занятию изложены ранее (в первом занятии).

План проведения занятия и распределение учебного времени

(продолжительность занятия - 135 минут).

1. Проведение проверки присутствующих, распределение на оперирующие бригады (шесть человек - по три в каждой), два человека анестезиолога, одна операционная сестра, один - санитарка, хирург и два ассистента.

2. Введение к теме занятия.

3. Контроль правильной обработки рук студентов и одевание операционного белья.

4. Контроль за проведением вводного и основного этапов наркоза студентами-анестезиолoгами, регистрацией показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем в течение операции.

5. Контроль подготовки операционного стола, оперативного доступа студентами.

6. Контроль за правильным выполнением студентами всех этапов оперативных вмешательств.

7. Заключение преподавателя по теме занятия.

Введение к теме занятия: преподаватель должен подчеркнуть необходимость овладевания студентами техникой оперативных вмешательств гастростомии по Витцелю и противоестественного заднего прохода по Майдлю, как примеров паллиативных операций в желудочно-кишечной хирургии.

Методика проведения занятия.

Вопросы, связанные с подготовкой к операции, проведения наркоза изложены в первом занятии.

Преподаватель обращает внимание студентов при проведении оперативного доступа - трансректального разреза слева для наложения гастростомы, на возможность повреждения плевры и возникновение пневмоторакса в случае начала разреза на уровне реберной дуги (необходимо отступить от реберной дуги на 1-1,5 см).

Преподаватель обращает внимание студентов на отсутствие у собаки желудочно-ободочной связки при выведении желудка в рану.

Преподаватель контролирует правильное проведение студентами трубки к передней стенке желудка и далее гастропексию с выведением трубки через отдельный разрез слева.

При проведении второй бригадой хирургов операции наложения противоестественного заднего прохода преподаватель обращает внимание студентов на направление и длину кожного разреза. При выведении сигмовидной кишки в рану необходимо использовать отличительные признаки ее. Выведенную сигмовидную кишку необходимо взять на марлевую ленту, в таком положении сохранять до конца операции. Преподаватель обращает внимание студентов также на то, что фиксация брюшины к коже проводится отдельными шелковыми швами режущей иглой, а сигмовидной кишки к брюшине отдельными шелковыми швами круглой иглой.

В заключение преподаватель подводит итог занятию, разбирает ошибки, дает оценку работы бригад хирургов, анестезиологов, операционной сестры, санитарки. Дает задание на следующее занятие.

Подписано в печаль 16.10.85. Тираж 150 экз. Зак. №803 Объем 4.75 печ. л. Бесплатно

Издание I Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И.М. Сеченова.

Москва, 119435. Б. Пироговская ул., д. 2/6

Ротапринт I ММИ им. И.М. Сеченова

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: