Опрос разбор материала по учебному препарату

При разборе материала по учебному препарату и опросе студентов задача преподавателя заключается в следующем: 1) проверить выполнение студентами домашнего задания и степень самоподготовки по учебному препарату во внеучебное время; 2) внести исправления и дополнения в представления студентов о послойном строении данной области и взаимоотношениях основных анатомических образований, подкрепляя разбор примерами из клинической практики; 3) нацелить внимание студентов на возможные варианты строения данной области и расположения сосудов и нервов как по отношению друг к другу, так и другим образованиям на разных уровнях нижней конечности, что имеет немаловажное значение для постановки диагноза и выбора метода лечения практическим врачом.

Преподаватель должен руководствоваться конкретными учебно-целевыми задачами данного занятия, научить студентов: 1) пальпировать внешние ориентиры данных областей (ягодичную складку, седалищный бугор, большой вертел, сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц, брюшко полуперепончатой мышцы, головки икроножной мышцы; надколенник, мыщелки бедренной и большеберцовой костей, приводящий бугорок) для формирования умения студентов строить проекции на кожу основных сосудов и нервов, суставной капсулы и щели коленного сустава; 2) использовать внутренние ориентиры задней области бедра, подколенной ямки и передней

области колена (наружную межмышечную перегородку, заднюю межмышечную щель, сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц, головки икроножной мышцы, собственную фасцию кпереди от надколенника) для нахождения на препарате основных сосудов и нервов, их ветвей на различных уровнях; 3) находить, пользуясь наружными и внутренними ориентирами, поверхностные вены — большую подкожную вену ноги и проксимальный отрезок малой подкожной вены ноги, бедренно-подколенные вены и обосновывать возможные причины заболевания и нарушения оттока крови по подкожной, глубокой и коммуникантной венозным системам; 4) ориентироваться в образовании фасциальных лож задней области бедра и подколенной ямки, фасциальных футляров для мышц и магистральных сосудов и нервов, обращая особое внимание на их отношение к бедренной кости и коленному суставу; определять границы фасциально-клетчаточных пространств и щелей для обнажения в них крупных сосудов и нервов с их ветвями и топографо-анатомического обоснования путей распространения гнойной инфекции в клетчаточные пространства ягодичной области, переднемедиальной области бедра, глубокое клетчаточное пространство голени; 5) определять уровень отхождения ветвей глубокой артерии бедра (первой, второй и третьей прободающих артерий) и подколенной артерии (верхних и нижних латеральных и медиальных, а также срединной коленных артерий) и области расположения их анастомозов с артериями переднемедиальной области бедра (нисходящей ветвью наружной артерии, огибающей бедренную кость, и нисходящей коленной артерии) и передненаружной областей голени (передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, коленно-суставной сетью и сетью надколенника) для обоснованиях кровоснабжения нижней конечности при окклюзии магистральных стволов на различных уровнях; 6) разбор топографии коленного сустава сопровождать показом на сухом и влажном препаратах связок и мышц, укрепляющих сустав, линии прикрепления синовиальной оболочки к костям, расположения слабых мест в синовиальной оболочке в виде передних и задних, верхних и нижних, латеральных и медиальных парных заворотов и непарного наднадколенникового заворота, что необходимо для понимания вне- и внутрисуставных повреждений, а также путей распространения гнойной инфекции при гонитах на бедро и голень; 7) уметь «читать» поперечные распилы бедра по Н. И. Пирогову. Желательно проводить «чтение» распилов на уровне верхней, средней и нижней трети бедра — параллельно, чтобы иметь возможность выявить различия в отношении собственной фасции к кости, расположении межмышечных перегородок, отношении мышц к кости и межмышечным перегородкам, отношении крупных сосудов и нервов к фасциально-клетчаточным пространствам и щелям бедра на различных уровнях, что должно выработать объемное представление у студентов о строении бедра и взаимоотношениях основных анатомических образований между собой.

Контроль итогового уровня знаний студентов

Примеры ситуационных задач

Вариант 10. Поступил пострадавший в уличной катастрофе с переломом бедренной кости в средней трети, смещением отломков и обширной пульсирующей гематомой в задней области бедра. Укажите, какие сосуды могли быть повреждены, какими внешними и внутренними ориентирами должен пользоваться дежурный травматолог для быстрого обнажения и перевязки этих сосудов.

Вариант 12. У больного воспаление седалищного нерва. Чтобы облегчить боли, врач-невропатолог решил сделать новокаиновую блокаду нерва. Укажите, какими внешними ориентирами должен воспользоваться врач, чтобы определить расположение наиболее поверхностно седалищного нерва и точки для введения новокаина.

Заключение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.

Тема: Голень и стопа, область голеностопного сустава.

Оснащение учебного занятия

1. Учебный препарат — распрапарированная нижняя конечность.

3. Учебные таблицы: «Топография тыльной области стопы», «Топография подошвы», «Топография передней области голени», «Топография задней области голени», «Топография медиальной лодыжки», «Топография латеральной лодыжки», «Поверхностные образования нижней конечности — вид спереди», «Поверхностные образования нижней конечности — вид сзади», «Нервы и сосуды нижней конечности».

3. Скелет.

4. Музейные препараты: «Фасциально-клетчаточные пространства подошвы», «Медиальный лодыжковый канал», «Пяточный канал», «Каналы малоберцовых мышц», «Подошвенный канал».

7. Общехирургический набор инструментов.

Введение к теме занятия

Преподаватель кратко мотивирует общие цели занятия, подчеркивая важность знания топографической анатомии голени и стопы для практического врача. Примеры мотивации: а) при переломе малоберцовой кости на уровне шейки у больного опустилась стопа («конская стопа») и отклонилась кнутри (варусная стопа). Учитывая это, хирург может дифференцировать, за счет поражения каких образований так изменилось положение стопы, мышц или общего малоберцового нерва, огибающего шейку малоберцовой кости; б) у больной варикозное расширение большой и малой подкожных вен ноги. Чтобы определить показания к оперативному лечению, хирург должен .хорошо знать систему венозных анастомозов между поверхностными и глубокими венами; в) у больного облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Чтобы определить показания к

оперативному лечению, врач должен хорошо знать систему артериальных коллатералей нижней конечности.

Контроль исходного уровня знаний студентов(письменно 10 мин)

Примеры тестового контроля

Вариант 1.

1. Какими анатомическими образованиями ограничен голеноподколенный канал: а) спереди..., б) сзади...,, в) медиально..., г) латерально,..

2. Какие анатомические образования расположены в медиальном фасциальном ложе подошвы?

Вариант 2.

1. Перечислите, сухожилия каких мышц проходят в медиальном лодыжковом канале: а).., б) .., в)...

2. Какие анатомические образования следует раздвинуть или рассечь на уровне средней трети задней области голени, чтобы найти на препарате заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии?

Самостоятельная работа студентов — изучение голени и области латеральной лодыжки с тылом стопы, области медиальной лодыжки с подошвой.

Во время изучения студенты могут пользоваться учебными пособиями, таблицами, музейными препаратами. Преподаватель консультирует студентов, вносит поправки и обращает особое внимание на наличие вариантов в послойном строении областей и взаимоотношениях анатомических образований на разных уровнях голени, в различных фасциальных ложах стопы.

После каждого из этапов работы бригада студентов демонстрирует группе выделенные анатомические образования.

Следует изучить:

1. Передненаружную область голени и тыл стопы, включая область наружной лодыжки.

Студенческая бригада выделяет переднее фасциальное ложе голени и расположенные в нем переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Далее переходят на область наружного фасциального ложа голени и выделяют расположенные в нем длинную и короткую малоберцовые мышцы, верхний канал малоберцовых мышц с расположенным в нем общим малоберцовым нервом и его делением на ветви, прослеживают место выхода поверхностного малоберцового нерва в подкожножировой слой. На следующем этапе выделяют каналы малоберцовых мышц возле латеральной лодыжки и прослеживают переход сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошву

На тыле стопы студенты сначала выделяют поверхностные образования: венозную сеть, малую и большую подкожные вены, берущие здесь начало, анастомоз с тыльной венозной дугой стопы; далее в толще

поверхностной фасции, под венами, находят кожные нервы: медиально — ветви подкожного нерва голени, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы из поверхностного малоберцового, латеральный тыльный кожный нерв из икроножного нерва. Собственная фасция прикрывает сухожилия длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца, а также короткий разгибатель пальцев и I пальца. Глубокий листок собственной фасции прикрывает межкостные мышцы, над ним лежит тыльная артерия стопы и ее ветви: латеральная и медиальная предплюсневые артерии, дугообразная артерия, тыльные плюсневые и пальцевые артерии, а в первом межпальцевом промежутке — глубокая подошвенная ветвь. Выделив все эти образования, бригада демонстрирует препарат группе.

2. Заднюю область голени и медиальную лодыжку. Сначала находят поверхностные образования данных областей: малую подкожную вену ноги, медиальный и латеральный кожный нервы голени, их место слияния в икроножный нерв. Затем демонстрируются выделенные глубокие образования: трехглавая мышца голени, нижнее отверстие голеноподколенного канала, глубокое клетчаточное пространство голени с расположенными в нем задней большеберцовой артерией и венами, большеберцовым нервом; раскрывают нижний канал малоберцовых мышц и расположенными в нём малоберцовой артерией и венами. Прослеживают переход большеберцового сосудисто-нервного пучка сначала в медиальный лодыжковый канал между каналами для сухожилий сгибателей пальцев и длинного сгибателя I пальца, затем в пяточный канал, находят их место деления на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Разбор клетчаточного пространства и лодыжкового канала должен сопровождаться обсуждением путей распространения гнойной инфекции через голеноподколенный канал на переднюю и заднюю области голени, через нижний малоберцовый и медиальный лодыжковый каналы на стопу.

3. На подошве рассматривают строго послойно, обращая внимание на строение кожи и ее связь с подошвенным апоневрозом. Оттянув апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев, разбирают образование стенок фасциальных лож подошвы, обращая внимание на латеральный и медиальный фасциальные узлы. При обнажении двух рядов комиссуральных отверстий в подошвенном апоневрозе обращают внимание на возможность распространения через них гнойной инфекции. Последовательно разбирают строение и содержимое латерального и медиального фасциальных лож подошвы, обращая внимание на наличие аналогичных мышц для I и V пальцев, их кровоснабжение из ветвей латеральной и медиальной подошвенных артерий, систему анастомозов с тыльными артериями стопы, а также иннервацию от латерального и медиального подошвенных нервов и для I пальца — от глубокого малоберцового нерва. Наибольшее внимание уделяется срединному фасциальному ложу подошвы: последовательно раскрывают первый слой—подошвенный апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев, обнажают поверхностное клетчаточное пространство,

далее раскрывают второй слой — сухожилие длинного сгибателя пальцев вместе с квадратной мышцей подошвы, обнажают глубокое клетчаточное пространство, где расположена латеральная подошвенная артерия и одноименные вены, латеральный подошвенный нерв, иннервирующий III, V пальцы (по типу срединного нерва на кисти) Прослеживают на уровне основания плюсневых костей переход артерии в артериальную подошвенную дугу, от которой отходят плюсневые артерии, общие пальцевые артерии и анастомоз к I межпальцевому промежутку к тыльной артерии стопы. Далее входят в третий слой срединного фасциального ложа подошвы, обнажают косую и поперечную головки приводящей I палец мышцы и кзади от косой головки — длинную связку подошвы, в которой расположен костно-фиброзный канал для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Прослеживают связи клетчаточных пространств срединного фасциального ложа между собою и клетчаточными пространствами тыла стопы и голени.

В заключение констатируют, что иннервация пальцев на стопе имеет существенные различия по сравнению с ладонью и тылом кисти, так как имеет не три источника иннервации, а шесть: медиальный и латеральный подошвенные нервы, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, икроножный нерв, подкожный нерв.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: