Тема: Задняя область бедра, колено, коленный сустав.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности

(Методическая разработка для преподавателей)

Москва

Под редакцией

Член-корр. РАМН, профессора А.В.Николаева

Составители: профессор И.Д.Андреев, профессор А.М.Шестаков, профессор В.И.Тельпухов, доцент В.А.Арутюнова, доцент С.В.Панкратова, ассистент М.В.Нелипа, ассистент П.В.Панюшкин, ассистент В.И.Лаптина

Топографическая анатомия нижней конечности.

Конечной целью обучения студента по топографической анатомии конечностей является: 1) выработать умение применять знания по топографической анатомии по взаиморасположению основных сосудисто-нервных образований, мягких тканей, окружающих эти образования, костей на разных уровнях конечности применительно к запросам практического врача для (постановки диагноза и обоснования методов лечения; 2) выработать умения - навыки в плане подготовки к прохождению курса оперативной хирургии.

Задача преподавателя заключается в мотивации учебного занятия, связи материала занятия с клиническими дисциплинами, в полном выполнении учебного плана, что способствует организации учебного процесса.

Общие цели занятий

Научить студентов:

1. Самостоятельно на трупном материале с помощью внешних ориентиров определять проекции на кожу основных сосудисто-нервных образований, суставных щелей и уровней прикрепления суставных капсул для обоснования оперативных доступов к ним и распознавания их повреждений при травмах.

2. Самостоятельно на учебном препарате использовать внутренние ориентиры для нахождения в ране соответствующих анатомических образований и обоснования их взаиморасположения, а также связи с анатомическими образованиями соседних областей.

3. При разборе топографической анатомии фасций и клетчаточных пространств, клетчаточных щелей обосновывать возможные пути распространения гнойной инфекции и методику дренирования гнойных затеков.

4. Применять знание уровней отхождения ветвей магистральных артерий для обоснования развития коллатерального кровоснабжения конечности и межсистемных анастомозов при окклюзии магистральных .артерий.

5. Применять знания расположения проекций на кожу и мест выхода в более поверхностные слои основных нервных стволов, их кожных ветвей для распознавания источников болей и областей их иррадиации при постановке клинического диагноза и решения вопроса о методике лечения, а также для проведения блокад.

6. Использовать знание топографической анатомии крупных суставов, слабых мест в их капсуле для распознавания внутри- и внесуставных травм, определения путей распространения гнойной инфекции при воспалительных процессах в суставах, обоснования методики оказания соответствующей лечебной помощи больному.

7. Использовать знание топографической анатомии стопы, фасциально-клетчаточных пространств и путей распространения гнойной инфекции на подошвенной и тыльной поверхностях стопы для обоснования оперативного доступа и методики дренирования гнойных заболеваний стопы.

Список основной литературы:

А.В.Николаев – Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва, Гэотар-мед., 2007 (1-е издание) и 2009 (2-е издание).

Сборник ситуационных задач под редакцией А.В.Николаева, Москва, 2008

Список дополнительной литературы:

Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник / под ред. В.В. Кованова. - М.: Медицина, 1978, 1985, 1995, 2001.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т. / под ред. Ю.М. Лопухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

Основы оперативной хирургии / под ред. С.А. Симбирцева. — СПб: Гиппократ, 2002.

Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. — СПб: Питер, 2001.

Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографи­ческая анатомия: практикум. — СПб: Питер, 2001.

Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996.

Золотко Ю.Т. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1964-1967. - Т. 1, 2, 3.

Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия: в 2 т. - М.: МИА, 2003.

Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топогра­фической анатомии. — М., 1974.

Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. — М., 1974.

Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. — М., 1974.

Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М., 1983.

Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1996.

Место проведения занятий - учебная комната кафедры.

План проведения занятий и распределение учебного времени.

Продолжительность одного занятия – 2,5 учебных часа

1. Проверка присутствующих, организационные вопросы – 5 минут

2. Введение к теме занятия - 5 минут

3. Тестовая проверка самоподготовки - 10 минут

4. Подготовка к разбору учебных препаратов (время для про­верки тест-карт) - 25 минут.

5. Опрос и разбор со студентами учебных препаратов - 40 минут

6. Итоговый контроль - решение ситуационных задач – 25 минут

9. Заключение преподавателя по теме - 5 минут

10. Задание на следующее занятие - 5 минут.

Тема: Переднемедиальная область бедра, ягодичная область, тазобедренный сустав.

Оснащение учебного занятия

1. Учебный препарат (распрепарированная нижняя конечность).

2. Учебные таблицы: «Топография глубокого клетчаточного пространства ягодичной области», «Переднемедиальная область бедра», «Бедренный треугольник», «Артериальные коллатерали области тазобедренного сустава», «Поверхностные образования нижней конечности — вид сзади», «Поверхностные образования нижней конечности — вид спереди», «Сосуды и нервы нижней конечности».

3. Скелет.

4. Музейные препараты: сухой и влажный препараты тазобедренного сустава, влажный препарат сосудов и нервов ягодичной области.

5. Общехирургический набор инструментов.

Введение к теме занятия

Преподаватель кратко мотивирует общие цели практического занятия, подчеркивая необходимость знания основных анатомических образований и их взаимоотношений в данной области для врачей любой специальности. Примеры мотивации: а) для правильной репозиции отломков при переломе бедренной кости дежурный травматолог должен знать, какие мышцы, на каком уровне прикрепляются к бедренной кости, чтобы четко представлять механизм смещения отломков; б) гинеколог должен помнить, что жалобы больной на боли по переднемедиальной поверхности бедра могут быть связаны с вовлечением в патологический процесс запирательного нерва, выходящего в ложе приводящих мышц бедра из запирательного канала после прохождения

через подбрюшинную клетчатку, в) участковый терапевт, обнаружив у больной припухлость в паховой области, должен проконсультировать ее с хирургом, гинекологом, урологом и онкологом, чтобы поставить правильный диагноз, выяснить - либо у больной бедренная грыжа, либо поражение паховых лимфоузлов за счет распространения патологического процесса со стороны внутренних органов малого таза.

Контроль исходного уровня знаний студентов (письменно, 10 мин)

Примеры тестового контроля

Вариант 1.

1. Перечислите поверхностные ветви бедренной артерии, которые отходят от нее на уровне основания бедренного треугольника а) вверх , б) медиально , в) латерально

2 Каковы взаимоотношения бедренных сосудов в канале приводящих мышц, бедра?

Вариант 2.

1. По ходу каких мышц может распространиться гнойный затек из задненижнего слабого места в капсуле тазобедренного сустава а) , б) , в)

2. Укажите наружные ориентиры, по которым определяется место выхода седалищного нерва из бокового клетчаточного пространства малого таза в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области.

Самостоятельная работа студентов — разбор препарата переднемедиальной области бедра и ягодичной области

Во время препарирования студенты могут пользоваться учебными пособиями, таблицами, музейными препаратами для самоконтроля. Преподаватель консультирует студентов и по ходу работы вносит соответствующие поправки.

В верхней трети переднемедиальной области бедра рассматривают надфасциальные образования: паховые и подпаховые лимфоузлы, большую и добавочную подкожные вены ноги, места выхода в подкожную жировую клетчатку и ветвление латерального кожного нерва бедра, передних ветвей бедренного нерва, кожных ветвей запирательного нерва. На следующем этапе выделяют глубокие образования в пределах бедренного треугольника и ложа приводящих мышц бедра: сосудистую и мышечную лакуны, бедренные сосуды и нерв, запирательный сосудисто-нервный пучок, глубокие лимфоузлы. После выделения ветвей бедренной и запирательной артерий разбирают систему коллатералей.

В пределах бедренного треугольника студенты отводят латерально портняжную мышцу, на уровне середины паховой связки разводят в стороны пояснично-подвздошную и гребенчатую мышцы, обнажают капсулу тазобедренного сустава, укрепленную здесь подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками.

В средней и нижней трети переднемедиальной области бедра рассматривают верхний и нижний каналы приводящих мышц, их отверстия,

«взаимоотношения бедренных сосудов и подкожного нерва на протяжении этих каналов, связь каналов с клетчаточными пространствами бедренного треугольника и подколенной ямки, задней области бедра. Обращают внимание на различия в расположении бедренных сосудов на уровне верхней, средней и нижней третей бедра.

В ягодичной области рассматривают особенности футляра большой ягодичной мышцы для понимания возникновения абсцессов в этой области и возможностей их дренирования. Далее раскрывают глубокое клетчаточное пространство и показывают его отношение к забрюшинной, подбрюшинной клетчатке, к клетчаточному пространству бедренного треугольника и фасциальному ложу приводящих мышц бедра, седалищно-анальной ямке для понимания путей распространения гнойной инфекции.

На следующем этапе выделяют глубокие образования данной области, глубокий слой мышц, их отношение к тазобедренному суставу и основным сосудам и нервам; над- и подгрушевидные каналы и выходящие через них из бокового клетчаточного пространства малого таза верхний и нижний ягодичные, половой сосудисто-нервный пучки, седалищный нерв с его сосудами и задним кожным нервом бедра, прослеживают ветви артерий, обращая внимание на систему артериальных анастомозов области тазобедренного сустава.

Опрос и разбор материала по учебному препарату.При разборе материала и опросе студентов по учебному препарату задача преподавателя заключается в следующем: а) проверить выполнение студентами домашнего заданиями, степень самоподготовки на учебном препарате во внеучебное время, б) внести исправления и дополнения в представления студентов о послойном строении данной области и взаимоотношениях основных сосудисто-нервных образований, подкрепляя разбор примерами из клинической практики, в) нацелить внимание студентов на возможные варианты строения в данной области и значение знания этих вариантов для постановки диагноза и выбора метода лечения практическим врачом.

Преподаватель должен руководствоваться конкретными учебно-целевыми задачами данного практического занятия — научить студентов: 1) пальпировать внешние ориентиры переднемедиальной области бедра (переднюю верхнюю подвздошную ость, лобковый бугорок, паховую связку, мыщелки бедренной кости, портняжную мышцу, прямую мышцу бедра, длинную приводящую мышцу бедра, переднюю и наружную борозды и ягодичной области (гребень подвздошной кости, седалищный бугор, большой вертел, ягодичную складку) для формирования УМЕНИЯ студентов строить проекции на кожу основных сосудисто-нервных образований данных областей и суставной щели тазобедренного сустава, 2) использовать внутренние ориентиры переднемедиальной области бедра (внутренний край портняжной мышцы, наружный край длинной приводящей мышцы, сухожилие большой приводящей мышцы, сухожильную пластину между ним и медиально широкой мыщцей бедра, внутренний край гребенчатой мышцы) и ягодичной

области (грушевидную, среднюю и малую ягодичные мышцы, внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы, крестцово-бугорную связку) для нахождения сосудисто-нервных образований и разбора их взаимоотношений на разных уровнях, 3) пользуясь наружными и внутренними ориентирами, уметь находить поверхностные образования бедренного треугольника: а) паховые и подпаховые лимфоузлы для обоснования лимфогенного пути распространения инфекции, б) слабое место в собственной фасции бедра для нахождения места впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену, а также для нахождения сосудистой лакуны, в) большую и добавочную вены ноги для обоснования причин заболевания крупных венозных стволов при недостаточности клапанной системы и оттока крови от нижней конечности, г) мест выхода в подкожную клетчатку передних ветвей бедренного нерва, латерального кожного нерва бедра, кожных ветвей запирательного нерва для распознавания источников болей и областей их иррадиации, 4) ориентироваться в образовании фасциальных лож переднемедиальной и ягодичной областей, фасциальных футляров для мышц и сосудисто-нервных образований, обращая особое внимание на их отношение к бедренной кости, костям таза и тазобедренному суставу, 5) определять границы фасциально-клетчаточных пространств для обнажения в них магистральных сосудов и нервов и их ветвей (бедренных артерии, вены, нерва, запирательного сосудисто-нервного пучка, седалищного нерва, верхнего и нижнего ягодичных сосудисто-нервных пучков, полового сосудисто-нервного пучка) и топографо-анатомического обоснования путей распространения гнойной инфекции в подбрюшинную, забрюшинную, подкожную клетчатку, на заднюю область бедра и в подколенную ямку; 6) находить ветви бедренной, запирательной и ягодичных артерий, образующих систему анастомозов, для понимания образования круга артериальных коллатералей области тазобедренного сустава и его значения для кровоснабжения нижней конечности при окклюзии бедренной артерии на различных уровнях;. 7) разбор топографии тазобедренного сустава сопровождать показом на сухом и влажном препаратах связок и мышц, укрепляющих сустав, линии прикрепления синовиальной оболочки сустава, расположения ее слабых мест — переднего и заднего выворотов — для понимания вне- и внутрисуставных повреждений шейки бедренной кости и путей распространения гнойной инфекции при кокситах.

Контроль итогового уровня знаний студентов путем решения ситуационных задач.

Примеры ситуационных задач.

Вариант 1. Больной, шофер по профессии, страдает варикозным расширением большой подкожной вены ноги, что ограничивает его трудоспособность. Обоснуйте топографо-анатомически возможные причины возникновения данного заболевания.

Вариант 2. У больного гнойный коксит, осложненный затеком гноя на переднюю поверхность бедра. Укажите, где расположено переднее слабое место в капсуле тазобедренного сустава, какие образования нужно иметь в

виду в качестве наружных и внутренних ориентиров, чтобы подойти к: нему со стороны бедренного треугольника.

Заключение преподавателя по итогам практического занятия, оценка работы бригад и каждого студента, задание на дом

Тема: Задняя область бедра, колено, коленный сустав.

Оснащение практического занятия

1. Учебный препарат — распрепарированная нижняя котечность.

2. Учебные таблицы: «Поверхностные образования нижней конечности — вид сзади», «Глубокие образования задней области бедра», «Подколенная ямка», «Завороты коленного» сустава — вид сбоку, изнутри».

3. Скелет.

4. Музейные препараты — «Подколенная ямка», «Коленный сустав», «Жоберова ямка».

5. Общехирургический набор инструментов.

Введение к теме занятия.

Преподаватель кратко мотивирует общие цели практического занятия, подчеркивая необходимость знания послойного строения и взаимоотношений основных анатомических образований данных областей для практического врача. Примеры мотивации: а) при открытом диафизарном переломе бедренной кости со смещением отломков, сопровождающимся артериальным кровотечением в клетчаточное пространство задней области бедра (дежурный травматолог должен помнить, что артериальное кровотечение возможно в результате повреждения артерий, прободающих большую приводящую мышцу бедра, адвентиция которых связана с футляром этой мышцы, поэтому сосуды зияют, давая массивное кровотечение); б) одним из методов лечения воспаления седалищного нерва является блокада его раствором новокаина, поэтому врач-невропатолог должен знать проекцию на кожу и точку, где седалищный нерв лежит более поверхностно, следовательно, доступен; в) при появлении припухлости в области коленного сустава и подозрении на его воспаление врач-терапевт делает диагностическую пункцию сустава, для чего он должен четко представлять расположение синовиальной оболочки и ее заворотов, чтобы не спутать заболевание сустава со скоплением жидкости в поверхностно расположенных подкожной и подфасциальной сумках, преднадколенни-ковых и поднадколенниковых.

Контроль исходного уровня знаний студентов (письменно 10 мин)

Примеры тестового контроля

Вариант 1.

1. Межмышечное клетчаточное пространство задней области бедра ограничено: а) медиально..., б) латерально..., в) спереди..-.

2. Укажите пути распространения гнойной инфекции из клетчатки подколенной ямки.

Вариант 2.

1. Коленный сустав имеет следующие пары заворотов синовиальной оболочки: а) спереди, сверху….. , б) спереди, снизу.. .., в) сзади, сверху..., ..., г) сзади, снизу..., ... и непарный спереди, вверху....

2. Укажите, какие сосуды образуют сеть артериальных анастомозов области колена.

Самостоятельная работа студентов — изучение задней области бедра, подколенной ямки, передней области колена.

Во время разбора студенты могут пользоваться учебными препаратами, пособиями, таблицами, музейными препаратами для самоконтроля. Преподаватель консультирует студентов и по ходу работы вносит соответствующие поправки.

Следует изучить:

1. Заднюю область бедра.

Студенческая бригада находит и показывает группе поверхностные анатомические образования: задний кожный нерв бедра, бедренно-подколенные вены (анастомозы между большой подкожной веной ноги и глубокой подколенной веной), затем глубокие образования данной области, расположенные в заднем фасциальном ложе бедра и в толще клетчаточного пространства: двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, седалищный нерв, большую приводящую мышцу бедра с расположенной на ней задней межмышечной перегородкой и проходящими через нее ветвями глубокой артерии бедра. Особое внимание уделяют расположению седалищного нерва на трех уровнях, образованию его фасциального футляра, системе кровоснабжения нерва, определению места, где он лежит наиболее поверхностно, отношению к нему трех прободающих артерий и вен. На заключительном этапе бригада прослеживает связи клетчаточного пространства задней области бедра с соседними областями.

2. Подколенную ямку

Студенты находят сначала поверхностные образования: большую подкожную вену ноги, подкожный нерв голени, задний кожный нерв бедра. Затем выделяют подфасциальные образования: проксимальный конец малой подкожной вены ноги и место ее впадения в подколенную вену (показать пироговский канал, где лежит эта вена), латеральный и медиальный кожные нервы голени, общий малоберцовый нерв у основания головки малоберцовой кости. Далее разводят в стороны мышцы, образующие стенки клетчаточного пространства подколенной ямки (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую, икроножную мышцы), и выделяют из клетчатки верхний и нижний участки подколенных вен и артерии, их ветви, большеберцовый нерв. Обращают внимание на то, что в верхнем отделе артерия прилежит к капсуле коленного сустава, вена над ней и большеберцовый нерв наиболее близко к собственной фасции, а в нижнем отделе эти три элемента лежат рядом во фронтальной плоскости на подколенной мышце. На заключительном этапе

находят коллатеральные артерии: на уровне мыщелков бедра — верхние латеральную и медиальную, под головками икроножной мышцы — нижние латеральную и медиальную коленные артерии, а среднюю коленную артерию находят между ними. Здесь же повторяют осмотр передней области бедра и колена для нахождения анастомозов коленных артерий с ветвями глубокой артерии бедра (нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедренную кость), бедренной артерии (нисходящей коленной артерией), большеберцовых артерий — передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, играющими важную роль в образовании круга артериальных коллатералей области колена.

Здесь же студенты обсуждают рациональность доступа к подколенным сосудам через жоберову ямку, его преимущества.

3. Коленный сустав

На скелете, сухом музейном препарате и учебном препарате изучают топографию коленного сустава: намечают линию прикрепления к костям синовиальной оболочки сустава, изучают связки, укрепляющие сустав, на учебном препарате изучают мышцы, сухожилия которых вплетаются в фиброзную капсулу сустава, укрепляя ее. На учебном препарате в поперечном направлении рассекают связку надколенника на уровне ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости, вскрывают капсулу сустава и пересекают обе крестообразные связки, входят в сустав. Откинув вверх надколенник, зондом входят в наднадколенниковый заворот, на уровне суставной поверхности большеберцовой кости находят поднадколенниковую сумку.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: