Организация отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Принципы

Анестезиология и реаниматология: предмет, терминология, задачи.

Анестезиология и реаниматология— важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии— защита пациента от операционной травмы и создание оптимальных условий для работы хирурга.

Реаниматология- раздел медицины, изучающий теорию и разрабатывающий методы восстановления жизненно важных функций организма после остановки дыхания и кровообращения, обеспечивающих искусственное замещение, управление и восстановление функций. Основная задача реаниматологии -лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация), и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

"РЕАНИМАЦИЯ" - комплекс мероприятий, проводимых при наличии у больных терминального состояния.

«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ»- профилактика реанимации, комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных, находящихся в критическом состоянии, т.е. когда патологический процесс, имеющийся у больного, может в любой момент привести к развитию терминального состояния, если не применить специальные методы лечения, имеет принципиальные отличия от других методов лечения. Таковыми являются:

а) ее заместительный характер,

б) посиндромный характер, т.е. усилия направлены в первую очередь не на ликвидацию какой-либо нозологической формы, а на ликвидацию синдрома, угрожающего жизни пациента.

в) ИТ многопрофильна, т.е. усилия врача направлены на нормализацию нескольких функций.

"ИНТЕНСИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ",термин, определяющий необходимость постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов с целью предотвращения опасных для жизни пациента осложнений

"ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД". Существует группа больных, которые в силу имеющейся у них патологии лишены возможности обслужить себя, а специальных методов лечения они могут не требовать, непосредственной угрозы для их жизни нет. но она может возникнуть в случае развития осложнений (например, пролежни - сепсис - и др.).

И анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, находящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии.

Важным объединяющим моментом является единый принцип работы — коррекция и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

Основные задачи ОИТР:

-комплекс мероприятий по реанимации и ИТ, наблюдению и уходу

-комплекс мероприятий по подготовке и проведению общей и местной анестезии

-повышение уровня теоретических знаний и обучение мед. персонала

Основные моменты истории развития анестезиологии и реаниматологии.

Впервые закись азота была получена в 1772 г. Джозефом Пристли.

Генри Хилл Хикмен - задача анестезии состоит не только в обезболивании, но и в предупреждении других вредных воздействий операции. Он применял для

восстановления дыхания ИВЛ специальными мехами, а для восстановления работы сердца-электрическии ток.

Хорас Уэлс 11 декабря 1844 г. испытал действие закиси азота на себе.

30 мая 1842 г., наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лонг.

День открытия наркоза 16 октября 1846 г., когда зубной врач - Томас Мортон - публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство хирургических операций.

Н. И. Пирогов (181О-1881)-великий русский хирург, главная его заслуга в области анестезиологии и реаниматологии-экспериментальная разработка методов наркоза, которые используются и в наши дни. Эксперименты были обобщены Н. И. Пироговым В монографии по наркозу (1847), впервые изданной в мире. Предложенные им методы и аппарат для «этеризации» обеспечили успех внедрения наркоза в нашей стране. Н. И. Пирогов первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных методов эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии.

Открытие С. П. Федоровым и Н. П. Кравковым (1904) внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного наркоза, который способствовал развитию современных методов анестезии, но не вытеснил ингаляционный метод В. К. Анрепа, который в 1880 г. указал на возможность обезболивания только области операционного поля. После применения Колером в 1881 г.кокаина для обезболивания

при операции на глазу местное обезболивание получило самое широкое распространение. Были созданы малотоксичные препараты, из которых в первую очередь следует назвать новокаин, синтезированный Эйхгорном в 1905 г.; разработаны различные способы местного обезболивания:инфильтрационная анестезия, предложенная в 1889 г. Реклю и в 1892 г. Шлейхом, проводниковая анестезия, основоположником которой были А. и. Лукашевич (1886) и Оберст (1888), спинальная анестезия [Бир, 1897]·.

Наиболее важную роль сыграло местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата, разработанным А. В. "Вишневским и его многочисленными последователями.

Во второй половине XIX века Клод Бернар в эксперименте, а затем другие ученые

(Грин) в клинике показали, что течение наркоза можно улучшить, если перед ним

ввести такие медикаменты, как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий саливацию при наркозе эфиром.

Н. П. Кравков и С. П. Федоров предложилн использовать комбинированный, или смешанный, наркоз: для наступления наркоза вводить в вену гедонал, который не вызывает возбуждения, обеспечивает приятное для больного спокойное наступление наркотического сна (сейчас для этой цели применяется много других препаратов), а поддержнвать наркоз с помощью хлороформа.

Применение в 1942 г. Гриффитом и Джонсоном кураре (впервые для этой цели кураре было использо вано А. Ловеном в 1912 г.) с целью выключить сознание поверхностным наркозом и добиться расслабления мышц и обездвижения больного с помощью препарата, который не оказывает, никаких других влиянии. Метод получил название «наркоз с мышечными

рслаксантами (кураре)».

Принципы организации анестезиолого-реанимационной службы Республики

Беларусь. См 4

Нормативные акты, регламентирующие работу службы анестезиологии и

Реаниматологии.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.10.2003 N 165 Об утверждении Правил внешнего и внутреннего содержания организаций здравоохранения Республики Беларусь (дезинфекция, стерилизация и т.д.)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 N 147 Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям

Приказ Министерства здравоохранения РБ от 09.02.1993 г. № 26 "О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в РБ"( организация всей службы анестезиологии и реаниматологии)

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.08.2000 N 33 О Порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников

Приказ Министерства здравоохранения РБ от 05.10.1992 г. № 184 "О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи детям в РБ"

Организационная структура ОИТР регламентируется приказом МЗ РБ № 26 от 09 февраля 1993 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в республике Беларусь и № 184 от 05 октября 1992 г. "О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи детям в республике», согласно которым отделение анестезиологии-реаниматологии (ОАР) или ОИТР организуется в составе лечебно-профилактического учреждения и является его структурным подразделением,. «Протоколами диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях» (Приказ № 200 МЗ РБ, 2004 г.).

Приказ МЗ РБ № 26 включает в себя положение об отделении анестезиологии-реаниматологии, реаниматологии и интенсивной терапии, положение о главном анестезиологе-реаниматологе Министерства здравоохранения Республики Беларусь, областных отделов (управлений) здравоохранения и г. Минска, штатные нормативы медицинского персонала отделений анестезиологии лечебно-профилактических учреждений,должностные инструкции заведующего отделением анестезиологии-реаниматологии, отделением реаниматологии и интенсивной терапии, врача анестезиолога-реаниматолога, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, младшей медицинской сестры по уходу за больными, сестры-хозяйки, санитарки-уборщицы отделения анестезиологии-реаниматологии, отделения реаниматологии и интенсивной терапии.

Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего коечного фонда учреждения, наличия специально предназначенных, подготовленных и оборудованных помещений, необходимого медицинского оборудования и аппаратуры. Число коек реанимации и ИТ в одном отделении не должно быть менее 6 (не рентабельно) и более 18 (трудно управляемо).

Вот еще со слов Павлова…к сожалению, официальных названий этих приказов и постановлений не нашла…

Приказ № 18(2003) – организация помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом

№202(1998)-предупреждение осложнений при переливании крови , её компонентов, кровезаменителей

№213(1985)-профилактика сальмонеллезов

№477(2005)-об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и по борьбе с педикулезом

Постановление №10(2008)-вирусные гепатиты

№147(2005)-правила обращения с медицинскими отходами

№109(2010)-санитарные нормы, правила, гигиенические нормативы

Организация отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Принципы

работы ОИТР.

2.2. Основные задачи ОАР (ОИТР) были раньше)))

В соответствии с задачами ОИТР персонал:

1. Определяет оптимальный метод общей, местной и региональной анестезии и их сочетаний, осуществляет медикаментозную подготовку, обезболивание при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах, а также при детоксикационных методах ИТ.

2. Проводит по показаниям реанимацию в других отделениях больницы.

3. Проводит комплекс лечебных мероприятий по реанимации и ИТ с привлечением при необходимости консультантов любой специальности.

4. Ведет отбор больных, подлежащих госпитализации в ОИТР и определяет показания к переводу их в другие отделения.

5. Осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с персоналом других отделений. Заведующие профильными отделениями, дежурные врачи и персонал этих отделений несут полную и персональную ответственность за обеспечение взаимодействия и преемственности в работе с отделением анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии.

6. Консультирует врачей других отделений по вопросам реанимации и ИТ.

Для обеспечения постоянной готовности к немедленному приему и качественному лечению больных в критических состояниях 15-20% коек палат реанимации и интенсивной терапии должны быть "резервными", свободными от больных.

Выписка больного из ОИТР в связи с выздоровлением должна рассматриваться как неправильная организация работы отделения.

Не рекомендуется госпитализировать в ОИТР больных в терминальных состояниях хронических заболеваний, со злокачественными заболеваниями III - IV степени и других состояниях, когда надежд на выздоровление заведомо нет.

ОИТР должно быть обеспечено:

- наркозно-дыхательной, реанимационной, мониторной аппаратурой и др. специальным оборудованием в операционных и палатах ИТ;

- неснижаемым запасом медикаментов;

- служебными и вспомогательными помещениями для персонала (заведующего, врачей, ст. медицинской сестры), помещениями для дежурного персонала, санпропускником, душевыми, помещениями для хранения аппаратуры, белья, медикаментов.

Должности врачей анестезиологов-реаниматологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 коек кардиохирургического, хирургического торакального, сосудистого профиля, 50 коек ожогового профиля, 75 коек нейрохирургического, онкологического профиля, 100 коек ЛОР и офтальмологических.

На каждые 200 хирургических коек дополнительно устанавливается 1 круглосуточный пост для круглосуточного обеспечения анестезиологической помощью.

Для обеспечения работы ОИТР устанавливается 1 круглосуточный пост врача на каждые 6 коек.

Должности врачей-лаборантов для ОИТР устанавливаются из расчета 2 должности на каждую должность врача анестезиолога-реаниматолога.

Для обеспечения работы палат ОИТР устанавливаются должности медсестер-анестезистов из расчета 1 должность на каждые 3 койки и 1 должность дополнительно на каждые 6 коек (для выполнения обязанностей в перевязочной и процедурной).

Выделяются также должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки и младшего медперсонала.

ОИТР ведет утвержденную учетно-медицинскую документацию:

1. Журнал регистрации поступивших в ОИТР.

2. Карта интенсивной терапии.

3. Карта анестезии.

6. Теории общей и местной анестезии.

Современные теории анестетиков

1.Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: при взаимодействии анестетика с мембраной, изменяется её форма, либо снижается проводимость и происходит депрессия симпатической передачи.

Все общие анестетики можно применять только медицинским персоналом, прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

Из лекции Прасмыцкого

Теории механизма общей анестезии -механизм возникновения общей анестезии остается невыясненным.

Липоидная теория

Предложена Германом(1866),

Мейером и Овертоном (1899 – 1901).

Эта теория основана на хорошей растворимости наркотических средств в липоидах клеточных мембран и нарушении их (мембран) функции. По гипотезе авторов, наркотическая сила общих анестетиков находится в прямой зависимости от их способности растворятся в жирах.

Теория пограничного напряжения

Предложена Траубе (1904 – 1913).

Общие анестетики, адсорбируясь на клеточной мембране, изменяют пограничное натяжение между мембраной и окружающей клетку жидкостью и тем самым способствуют проникновению наркотического вещества в клетку.

Коагуляционная теория

Была выдвинута К.Бернаром (1875), Макаровым (1936) и др.

Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна.

7. Виды современной анестезии. Стадии общей анестезии.

По этому вопросу я составляла схему…там покороче и все основное…смотрите фото

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная.

Общая анестезия (НАРКОЗ) – ПРОСТОЙ (ОДНОКОМПОНЕНТНЫЙ) и КОМБИНИРОВАННЫЙ (МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ).

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

-ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Преимущество: управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относ. Недостаток: необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – при этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество: простота (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. Различают:

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ+НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая аналгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.

Стадии наркоза (данная схема стадий наркоза предложена Гведелом в 1937 году):

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ– начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Предыдущая12 3 4 5 6 7 8 9 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: