Применяемых в лечении ревматизма.

Нарушения липидного обмена — один из наиболее важных ФР развития атеросклероза. Своевременная и правильная диагностика ГЛП — необходимые условия рациональной профилактики и терапии атеросклероза.

Объектом особого внимания служат больные ИБС, с атеросклерозом мозговых, периферических артерий и аорты. Именно у них в процессе лечения необходимо стремиться достичь целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ в соответствии с требованиями Рекомендаций ВНОК, 2009..

I. К медикаментозным средствам, влияющим на липидный обмен, относятся:

— ингибиторы ГМГ-Ко А редуктазы (статины);

— ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);

— СЖК (ионно-обменные смолы);

— производные фиброевой кислоты (фибраты);

— НК (ниацин);

— ω-3 ПНЖК.

В настоящее время на фармацевтическом рынке России имеются все препараты группы статинов: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин.Первые статины (ловастатин, симвастатин и правастатин) были выделены из культуры грибов Aspergillus terrens; флувастатин, аторвастатин, розувастатин — синтетические препараты.

У больных ИБС, СД, с ГЛП IIа, IIb, III типами препаратами выбора являются статины.

Статины назначают в следующих суточных дозах, титруя их до достижения целевого уровня ХС ЛНП:

· Ловастатин 20-40 мг,

· Симвастатин 20-40 мг

· Правастатин 20-40 мг

· Флувастатин 20-80мг

· Аторвастатин 10-80 мг

· Розувастатин 5-40 мг.

При затруднениях в достижении целевого уровня, при появлении побочных эффектов на высоких дозах к терапии статинами рекомендуется добавить эзетимиб в дозе 10 мг/сут.; дозу статина при этом не следует назначать выше 20 мг/сут. Положительный опыт накоплен при применении комбинации эзетимиба с симвастатином и аторвастатином.

Статины, зарегистрированные в России

Международное название: Симвастатин Аторвастатин Правастатин Флувастатин Розувастатин Ловастин

Торговое название: Зокор® Липримар® Липостат® Лескол® Крестор® Мевакор®

· Актолипид Аторис Лескол XL®Холетар

· Атеростат Липтонорм Медостат

· Вазилип Торвакард

· Веро-Тулип

· симвастатин

· Зоватин

· Зорстат

· Левомир

· Симвагексал

· Симвакард

· Симвакол

· Симвастатин - Верте

· Симвалимит

· Симвастол

· Симвор

· Симгал

· Симло

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб) Эзетимиб относится к новому классу гиполипидемических средств, блокирующих абсо­рбцию ХС в эпителии тонкого кишечника.

Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)

Представителями смол являются холестирамин, колестипол и колесевелам. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол — в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель), колесевелам — в дозе 3,750 мг/сут. в виде таблеток (в одной таблетке содержится 625 мг). СЖК снижают уровень ОХС и ХС ЛНП на 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%. Они противопоказаны при III и IV типах ГЛП, в виду того, что повышают уровень ТГ.

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

К фибратам относятся клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Из перечисленных препаратов клофибрат не используется из-за высокой частоты осложнений, в частности, холелитиаза.

Никотиновая кислота

НК (ниацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обладает гиполипидемическим действием, снижая в большей степени уровень ТГ, в меньшей — ОХС и ХС ЛНП, но существенно повышает содержание ХС ЛВП и является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию Лп (а).

Назначение и дозировка. НК назначают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повышению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. В РФ зарегистрирована пролонгированная форма НК - Эндурацин, в которой активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное высвобождение активной субстанции и постепенное нарастание концентрации препарата в крови. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза в сутки. Однако необходимо отметить, что Эндурацин не оказывает такого выраженного действия на липиды крови, как кристаллическая форма НК. Основное показание для применения НК — комбинированная ГЛП (тип НЬ), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛВП.

ω-3 ПНЖК

ω-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП).

Комбинированная терапия

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП

Примечание: * - помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.

Экстракорпоральные методы лечения

В случаях, когда гиполипидемическая медикаментозная терапия не достаточно эффективна и/или не может быть назначена, прибегают к инвазивному лечению ДЛП, которое проводят в специализированных клиниках.

Кардиопротективная терапия (ЕОК, 2007)

Ø антитромбоцитарная терапия: аспирин

1) показан практически всем пациентам с диагностированными ССЗ (включая диабет), при отсутствии противопоказаний – пожизненный прием препарата в низких дозах (75-150 мг в день)

2) при отсутствии симптомов показан пациентам, имеющим очень высокий риск по шкале SCORE>10%, при стабилизации АД

Ø антитромбоцитарная терапия: клопидогрель

1) при непереносимости аспирина

2) дополнительно к аспирину при ОКС в течение 9-12 месяцев

3) комбинация аспирина и клопидогреля обычно не рекомендуется для длительного применения у пациентов с хроническими атеросклеротическими ССЗ

Ø β-блокаторы

1) всем пациентам после ИМ (включая имеющих диабет)

2) пациентам с ХСН

3) при стенокардии в качестве антиангинальной терапии

4) при АГ (у пациентов с СД предпочтительно использовать другие антигипертензивные средства)

Ø ингибиторы АПФ

1) для лечения ХСН или дисфункции ЛЖ

2) при СД для достижения целевого уровня АД, предупреждения развития нефропатии и профилактики осложнений

3) у пациентов с непереносимостью иАПФ могут использоваться блокаторы АТ рецепторов для достижения целевого уровня АД

Ø блокаторы Ca каналов

1) достижение целевого уровня АД

2) пациентам после ИМ, если противопоказаны β-блокаторы

Ø диуретики

1) достижение целевого уровня АД

2) пациентам с СД 2 типа предпочтительно использовать другие антигипертензивные средства

Ø антикоагулянты

1) тромбоэмболические осложнения в анамнезе

2) тромб в левом желудочке

3) постоянная форма фибрилляции предсердий

4) распространенный передний ИМ

5) аневризма ЛЖ

6) пароксизмальные тахиаритмии

7) ХСН после перенесенного инфаркта миокарда

Приложение 8.

Перечень практических навыков,

Осваиваемых при изучении темы.

1. Курация больных.

2. Оформление медицинской документации.

3. Составление листа назначений.

4. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

- клинических анализов крови, мочи;

- биохимических показателей;

- расшифровка электрокардиограмм;

- оценка рентгенограмм, ЭхоКГ.

5. Инструментальные исследования:

- измерение артериального давления;

- запись ЭКГ.

Приложение 9.

Темы рефератов УИРС

1. Особенности течения ДЛП и атеросклероза у пожилых людей.

2. Лечебная тактика в зависимости от нарушения липидного обмена и градации риска.

3. Диспансеризация пациентов, страдающих атеросклерозом.

Приложение 10.

Темы НИРС

1. Частота осложнений у больных атеросклерозом в зависимости от типа ДЛП и длительности атеросклеротического заболевания.

2. Диагностика и лечение ИБС, развившейся на фоне различных типов ДЛП.

Приложение 11.

Рациональная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

ССЗ являются основной причиной преждевременной смерти и инвалидности в большинстве европейских популяций, что приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь.

• В основе патологии обычно лежит атеросклероз, который развивается незаметно в течение многих лет и обычно проявляется в дальнейшем определенной симптоматикой.
• Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто случаются внезапно, когда невозможно оказать квалифицированную медицинскую помощь, и поэтому многие терапевтические вмешательства – неприменимы или паллиативны.
• Значительное количество случаев ССЗ зависит от стиля жизни и вариабельных физиологических факторов.
• Изменение факторов риска, несомненно, приводит к снижению смертности и заболеваемости, особенно у лиц с нераспознанными или распознанными ССЗ.

Стратегии профилактики

В Докладе ВОЗ по Профилактике ИБС и ССЗ определены 3 стратегии профилактики:

В общей популяции

У лиц с высоким риском

Вторичная профилактика

Популяционная стратегия играет решающую роль в снижении общей заболеваемости ССЗ, так как она имеет целью устранение факторов риска на популяционном уровне путем изменения образа жизни и условий окружающей среды.

При этом профилактика направлена на популяцию в целом, не проводится индивидуальное медицинское обследование. Эта стратегия, главным образом, осуществляется с помощью специальных политических и социальных мероприятий.

Стратегии, направленные на снижение индивидуального кардиоваскулярного риска,включают первичную профилактику у лиц высокого риска и вторичную профилактику. Первая направлена на здоровых людей из верхней части таблицы распределения риска, т.е. имеющих высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск, а вторая стратегия – на пациентов с установленными ССЗ или имеющимися поражениями органов-мишеней.

Все 3 стратегии профилактики необходимы, они должны быть взаимодополняющими, а не конкурирующими!

Основные задачи профилактики у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у лиц с высокой степенью риска (ЕОК, 2007)

• Не курить;
• соблюдать здоровую диету;
• быть физически активными;
• индекс массы тела (ИМТ) должен составлять менее 25 кг/м2;
• уровень артериального давления должен составлять менее 140/90 мм рт. ст. у большинства, менее 130/80 мм рт. ст. в отдельных группах*;
• уровень общего холестерина (ХС) должен составлять менее 5 ммоль/л (190 мг/дл) у большинства, менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) в отдельных группах*;
• уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 3 ммоль/л (115 мг/дл) у большинства, менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) в отдельных группах*;
• жесткий контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом;
• учитывать другое профилактическое медикаментозное лечение у пациентов отдельных групп*.

ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ ССЗ:

1. Поддержание низкого риска развития ССЗ в течение всей жизни и

2. уменьшение у лиц с высоким общим риском

3. Достичь таких характеристик, как у людей, которые стремятся остаться здоровыми:

• Отказ от курения

• Выбор здорового питания

• Физическая активность (30 мин ежедневно в среднем темпе)

• ИМТ <25 кг/м² и отсутствие центрального ожирения

• АД < 140/90 мм рт ст

• ОХС < 5 ммоль/л (~190 мг/дл)

• ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (~115 мг/дл)

• Глюкоза крови < 6 ммоль/л (~110 мг/дл)

3. Более жесткий контроль факторов риска у лиц с высоким риском, особенно с манифестными ССЗ и диабетом

• АД ниже 130/80 если возможно

• ОХС < 4,5 ммоль/л (~175 мг/дл), при возможности – целевой уровень

ОХС < 4 ммоль/л (~155 мг/дл)

• ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (~100 мг/дл), при возможности – целевой

уровень ХС ЛПНП < 2 ммоль/л (~80 мг/дл)

• Уровень глюкозы крови натощак < 6 ммоль/л (~110 мг/дл) и HbA1c <

6,5% если возможно

4. Рассматривать проведение медикаментозного лечения у пациентов с высоким риском, особенно с диагностированным атеросклеротическими ССЗ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: