ЭКГ пробы с физической нагрузкой

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле при последующих визитах рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин.) измеряется АД. Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов;

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Результаты пробы с нагрузкой оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой физической нагрузки, степени увеличения частоты сердечных сокращений, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент определялись, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительность нагрузки, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения нагрузки.

Причины прекращения пробы с нагрузкой:

· Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений;

· Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST;

· По причинам безопасности больного:

• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
• Подъем сегмента ST > 1 мм;
• Выраженная аритмия;
• Стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт ст;
• Высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт ст или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.);
• Достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
• Как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается "положительной" в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с нагрузкой могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность коронарной болезни очень низкая (менее 10 %), таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. "Нормальные" результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза коронарных артерий.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к проведению ЧПЭС:

· Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

· Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Проведение этого метода целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более 2 мм при её длительности не менее 1 минуты. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как проявление тяжелой коронарной болезни и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или электрокардиографическими проявлениями гипертрофии миокарда ЛЖ, перенесенного ИМ, наличием сердечной недостаточности. Внедрение тканевой допплер-эхокардиографии расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных стабильной стенокардией.

Стресс-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86 %) в диагностике коронарной болезни сердца.

Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

· физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.

· электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий

· фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы

Перспективным методом является тканевая допплер-эхокардиография, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с физической нагрузкой является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы и фармакологические пробы.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

• двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ).

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: