Ведение больного в клинике

1. Анамнез. Обращается внимание на состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие у родственников системных заболеваний, геморрагических высыпаний и степень их выраженности). Уточняются аллергические заболевания и аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и пр. Выясняются перенесенные ребенком за 3-4 мес до появления ГВ заболевания, особенности питания, аллергические реакции на пищу, медикаменты, а также аллергические заболевания (нейродермит, бронхиальная астма, крапивница и др.). Необходимо уточнить, чти непосредственно предшествовало началу геморрагическогo синдрома (инфекционные заболевания, ангина, отит, профилактические прививки, укусы насекомых, инсоляция, погрешности в питании и др.). Через какoe время после воздействия провоцирующего фактора появились признаки геморрагического васкулита.

Первые симптомы заболевания: кожные высыпания (характер, локализация, распространенность), суставной и абдоминальный синдромы, общие симптомы. Какое лечение проводилось, его продолжительность и эффективность.

2. Клинические данные. Оценивается общее состояние ребенка, его физическое развитие. Подробно описывается характер высыпаний на коже и слизистых оболочках (количество, локализация, симметричность расположения, размеры и т.д.). Типичными высыпаниями при геморрагическом васкулите считаются пятнистопапулезные экссудативно-геморрагические элементы сыпи, симметрично расположенные преимущественно на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей, ягодицах, ушных раковинах, реже на груди, спине, лице. Возможен иной характер сыпи: с некрозами, петехиальные, уртикарные, эритемоподобные, везикуло-некротические и другие высыпания. При суставном синдроме указывается его выраженность: отек, "поли- и моноартрит", нарушение функции, окружность суставов и др.

При абдоминальном синдроме описываются его проявления: боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, примесь крови в стуле, задержка стула, форма живота, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, цвет мочи, нарушение мочеиспускания. Оценивается состояние сердечно-сосудистой системы (возможна тахикардия, приглушение 1 тона, нечистота его или систолический шум на верхушке, экстрасистолия). Измеряется артериальное давление на руках и ногах с обеих сторон.

План обследования

1. Клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и гематокрита, длительности кровотечения.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, CRB, серомукоид.

3. Определение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов, компонентов системы комплемента, ЦИК.

4. Исследование коагулограммы (время свертывания, VШ фактор, протромбиновый комплекс, фактор Виллебранда или агрегация тромбоцитов с ристомицином, антитромбин-Ш. свободный гепарин, фибриноген, продукты деградации фибриногена, растворимые комплексы фибрин-мономеров, этаноловый тест, протаинсульфатный тест).

5. Анализ мочи общий.

6. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, клиренс по эндогенному креатинину, УЗИ почек и др. при почечном синдроме.

7. Копрограмма.

8. Осмотр ЛОР и стоматолога для выявления очагов хронической инфекции.

9. Вирусологическое обследование (вирусные гепатиты, ЦМВ и др.).

III. План динамического наблюдения.

1. Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.

2. Гематокрит - по показаниям.

3. Коагулограмма для контроля гипокоагуляционного эффекта проводимой терапии - по показаниям (при отстутствии эффекта от проводимой базисной терапии).

4. Биохимический анализ крови - по показаниям.

5. Анализ мочи общий 1 раз в 10 дней (при почечном синдроме - по мере необходимости),

6. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого — по показаниям. Необходимо ежедневно описывать состояние кожи и слизистых, отмечать новые высыпания с подробной их характеристикой, динамику геморрагических элементов, суставного, абдоминального синдромов, состояние сердечно-сосудистой системы, артериальное давление не реже 1 раза в 3 дня (при стероидной терапии - ежедневно), размеры печени, цвет мочи и кала.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ

Лейкоз - это первичное опухолевое заболевание костного мозга, в основе которого лежит системная гиперплазия кроветворной ткани, сопровождающаяся омоложением состава периферической крови, костного мозга и появлением в организме очагов патологического экстрамедуллярного кроветворения.

Заболеваемость лейкозами в разных регионах колеблется от 2 до 5 на 100000 детей до 15 лет, с риском в возрасте 2-4 года. По данным Н.С. Кисляк острый лимфобластный лейкоз диагностируется в 80%, острый миелобластный - у 15% заболевших. Отмечают преобладающее число больных мальчиков над девочками.

Этиология. По имеющимся данным, лейкозы полиэтиологичны, так как не установлено одной какой-либо безусловно вызывающей лейкоз причины. Существует несколько теорий о возникновении лейкоза.

Химические вещества. Из экзогенных факторов, способных вызвать развитие лейкоза ведущая роль принадлежит бензолу и другим ароматическим углеводам. Бензол рассматривается как коканцерогенный фактор (Зорина Л.А., 1976), способствующий развитию лейкоза лишь в сочетании с какими-то эндогенными причинами. Установлено что, бензол метаболизируется цитохромами в печени до промежуточных продуктов, которые концентрируются в костном мозге и, возможно, превращаются энзимами гемопоэтических клеток (миелопероксидазой, эозинофильной пероксидазой, простагландин - Н - пероксидазой) в мутантные агенты (Smith и соавт., 1990).

Последние годы уделяется особое внимание пестицидам, так как они способны создавать высокую концентрацию в пище, и могут быть фактором риска развития солидных опухолей (Axebcon, 1987). Нитраты, содержащиеся в пище, могут преобразовываться в организме человека в мутагенные N – нитрозо-вещества (М.Б. Белогурова, 2002).

Lowengart и соавт. (1987) установили повышенный риск заболевания лейкозом детей, родители которых на работе были связаны с хлорированными растворителями, красками, метилэтилкетоном.

Определенную роль в развитии лейкозов могут играть химиотерапевтические вещества, применяемые для лечения злокачественных новообразований. Наиболее лейкозогенными считаются нитрозомочевина, циклофосфамид, хлорамбутил и др. Эти вещества способны вызывать хромосомные аномалии (Raposa Varlony, 1990). Лейкозогенный эффект химиотерапевтических препаратов зависит от дозы и длительности химиотерапии.

Ионизирующая радиация. Радиационный этиологический фактор в последние десятилетия привлек внимание исследователей. На фоне повышения уровня ионизирующей радиации, в результате выпадения радиоактивных осадков, после испытания ядерного оружия, а также в результате применения в промышленности и медицине атомной энергии появились "радиационные" лейкозы. Установлено, что лейкозы возникают как при остром, так и при хроническом облучении. Это лейкозы, возникающие много лет спустя после взрывов атомных бомб; лейкозы у врачей-рентгенологов; у больных, которым в целях терапии применялись радиоизотопы и рентгеновское облучение. Для радиационного фактора как мутагена не требуется дополнительных условий и активаторов, он обретает наибольшую "самостоятельность". Получены данные об этиологической роли ионизирующей радиации в возникновении спонтанного лейкоза в обычных условиях жизни, без "облучения в анамнезе", в результате внедрения в организм искусственных радионуклидов, в частности стронция-90, цезия -137 (М. П. Павлова, 1996). Влияние ионизирующей радиации на возникновение лейкозов считается установленным.

Вирусная теория происхождения лейкозов доказана для большинства экспериментальных лейкозов птиц, грызунов, некоторых млекопитающих. Относительно роли вирусов в возникновении лейкозов у человека следует заметить, что доказана лишь роль герпес-вируса Эпштейна-Барра в развитии лимфомы Беркетта и ретровируса HTLV (human T-cell limphotropic virus) в развитии Т-клеточного лимфолейкоза. Особое внимание уделяется роли ретровирусов в развитии лейкозов. Установлено, что в геноме этих вирусов существуют специфические гены, непосредственно отвечающие за трансформацию нормальной гемопоэтической клетки в лейкозную. Эти гены получили название онкогенов, они оказались гомологичны генетическим локусам клеток человека, в том числе гемопоэтических. В настоящее время сформировалась точка зрения, что гены нормальных клеток человека, гомологичны вирусным онкогенам, выполняют определенные жизненно важные функции, но становятся потенциальными онкогенами, после того как произойдет их взаимодействие с вирусом. Поэтому такие гены в клетках человека принято называть проонкогенами. В настоящее время установлен механизм, с помощью которого ретровирусы трансформируют проонкогены нормальных клеток, в том числе гемопоэтических, в онкогены. Геном ретровируса представлен РНК, в ретровирусе содержится фермент обратная транскриптаза, с ее помощью вирус синтезирует ДНК и на нее переписывает всю генетическую информацию, закодированную в РНК. Далее ДНК проникает в ядро инфицированной клетки, встраивается в ее геном и таким образом, оказывает влияние на генетически детерминированные процессы деления клетки, заставляя ее интенсивно пролиферировать и нарушая процесс дифференциации. В процессах пролиферации и дифференциации клеток огромную роль играет продукция определенных белков, кодируемых онкогенами - факторов роста (тромбоцитарного и эпидермального; тирозин, серии и трианинкиназы).

Генетические и наследственные факторы, хромосомные аномалии. Известно, что генетические дефекты значительно увеличивают риск развития лейкозов. При болезни Дауна острый миелоидный лейкоз наблюдается в 20 раз чаще, чем у здоровых лиц. Повышенная частота заболеваемости лейкозами характерна также для таких наследственных заболеваний, как анемия Фанкони, синдром Клайнфельтера, наследственная нейтропения, наследственная телеангиэктазия, синдром Вискотта-Олдрича.

Специфические транслокации и другие хромосомные аномалии вызывают активацию определенных клеточных генов (проонкогенов), что приводит к последующему опухолевому росту. Установлено совпадение локализации этих генов в хромосомах с точками разрывов хромосом при определенных видах лейкозов.

Наследственная предрасположенность играет определенную роль в развитии лейкозов. Об этом свидетельствуют высокая частота (25%) развития лейкоза у близнецов (Harrison и соавт., 1980), а также то, что эмпирический риск развития лейкоза у сибсов, больных острым лимфолейкозом в 4 раза превышает риск в популяции (Н.А. Алексеев, 1998). При изучении родословных семей с высокой частотой развития острого лейкоза установлен доминантный тип наследования заболевания.

Описаны редкие случаи врожденного лейкоза (Hoots, 1987), что свидетельствует о возможности трансплацентарного лейкозогенеза.

У большинства пациентов причину развития лейкоза установить не удается.

Патогенез. О патогенетической сущности лейкозов известно, что лейкоз - это опухоль. В основе его лежит первичная патология клеток кроветворения, сопровождающаяся нарушением процессов их дифференцировки, возникновением клонов опухолевых (лейкозных) клеток. В настоящее время подтверждена роль мутации и определены признаки клоновости патологических клеток при лейкозах: первичная мутация возникает только в одной гемопоэтической клетке - предшественнице. При этом последняя утрачивает способность к нормальному созреванию, из нее возникает клон мутантных клеток, живущих по законам опухолевой прогрессии. Доказательством клоновой природы лейкозов является обнаружение в кариотипе большинства опухолевых клеток одних и тех же хромосомных аберраций (Moor, 2002). Прогрессирующая пролиферация этих клеток приводит к поражению органов кроветворения и уменьшению плацдарма нормального гемопоэза.

Учение о развитии лейкозного процесса, понятие об опухолевой прогрессии при лейкозах ввел А. И. Воробьев в 1965 г. В настоящее время это учение разработано применительно ко всем формам лейкоза. Определены характерные для гемобластозов этапы развития; первый - образование доброкачественной моноклоновой опухоли. На этом этапе опухоль состоит из клеток, не имеющих признаков полиморфизма и атипизма, эти клетки еще сохраняют способность к дифференциации, нет метастазирования в органы и ткани.

Первичный лейкозный клон некоторое время может сосуществовать с нормальным клоном, однако имеет значительное преимущество в росте и поэтому начинает постепенно вытеснять нормальный клон. Потомство (клон) мутировавшей клетки характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям, что связано с нестабильностью клеточного генома. Поэтому на втором этапе развития лейкозного клона вследствие повторных мутаций опухолевых клеток появляются новые субклоны, характеризующиеся чрезвычайно высокой способностью к мутации, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной (рис. 8).

Предполагается, что подавление нормального кроветворения происходит вследствие существующей обратной связи между коммитированными (зависимые, подчиненные) и стволовыми клетками. Стволовые клетки вступают в дифференцировку только после снижения числа коммитированных клеток до определенного уровня.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: