VII. Обоснование диагноза.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра патологической физиологии

Зав. кафедрой – В.И. Шебеко

Преподаватель – А.Г. Генералова

История болезни

Больной: Белявский Вячеслав Аркадьевич

Диагноз основной: ИБС-мерцательная аритмия впервые выявленная.

Осложнения: нет.

Сопутствующие:нет.

Куратор: студент 3 курса 28 группы

Лечебного факультета

Подрез П.В.

Витебск 2009

I. Паспортная часть.

Белявский Вячеслав Аркадьевич

Возраст- 56 лет

Пол - мужской

Национальность- белорус

Профессия- водитель КУП ВКК «Витьба»

Домашний адрес- г. Витебск ул. 3-я Тираспольская д.6

Дата поступления в клинику- 14.04.09.

Диагноз направившего учереждения - ИБС- мерцательная аритмия впервые выявленная.

Предварительный диагноз при поступлении- ИБС- мерцательная аритмия

впервые выявленная.

Клинический диагноз:

ИБС- мерцательная аритмия впервые выявленная.

II. Жалобы больного и общий анамнез.

На момент осмотра больной жалуется на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, появляющееся головокружение при перемещении в вертикальное положение.

III. Общий анамнез.

Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца, за грудиной, в эпигастральной области не отмечает. Предъявляет жалобы на перебои в работе сердца. Отеков нижних конечностей нет.

IV. История заболевания.

11.04.09 г. после значительной физической нагрузки (колка дров) и психоэмоциональной нагрузки почувствовал нарушение ритма работы сердца. Назавтра, во время «Медицинского освидетельствования на допуск к работе», медицинским работником было зарегистрировано нарушение ритма работы сердца. После чего был направлен в поликлинику на прием к кардиологу, где был поставлен диагноз «ИБС- мерцательная аритмия впервыевыявленная». С этим диагнозом экстренно доставлен в стационар II ВОКБ в кардиологическое отделение. В поликлинике сделано ЭКГ. Его интерпретация следующая: Фибрилляция предсердий. ЧС = 150 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с умеренным изменением в миокарде.

V. Анамнез жизни.

Родился вовремя. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование. В рядах ВС служил. Начал трудовую деятельность с 22 лет.

Женат. Имеет 2 детей.

Жилищно-коммунальные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Курит около 20 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет в небольших количествах только по торжественным датам.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, сифилис, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Кровь не переливалось.

VI. Объективное исследование.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 173 см, вес 95 кг. Пигментных пятен, очаговых высыпаний, подкожных кровоизлияний, рубцов нет. Видимые

слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Оволосенение соответствует полу, рост скудный. Ногти правильной формы, розового цвета, гладкие, гибкие. Жировая клетчатка развита хорошо. Основная масса жира расположена в области живота. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Мышцы умеренно развиты, тонус нормальный. Болезненность при пальпации не обнаруживается. Ригидности, судорог отдельных мышц нет. Кости и суставы в норме.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки гиперстеническая: переднезадний размер немного меньше бокового, ребра широкие, идут почти в горизонтальном напрвлении, межреберные промежутки выражены очень слабо. Над- и подключичные ямки слегка намечаются. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в минуту-18. Дыхание поверхностное. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпаторно зон болезненности и ригидности межреберных мышц, подкожной эмфиземы не выявлено. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. На симметричных участках при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Нижние границы легких.

Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: на симметричных участках легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках не усилена.

Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок не определяется.

Пальпация области сердца и сосудов.

Пульс одинаковый на обеих руках, есть дефицит пульса: частота пульсовых волн в минуту- 90 (частота сердечных сокращений в минуту- 95), удовлетворительного напряжения, аритмичный.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Площадь верхушечного толчка- 2 см². Умеренной высоты, резистентный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости сердца:

Правая- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая- V межреберье на 0.5 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя- верхний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца- 14 см, длинник- 16см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая- левый край грудины на уровне IV межреберья.

Левая- V межреберье на 1,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя- нижний край IV межреберья по l. parasternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, аритмичные. Патологических шумов нет. АД= 130/95 мм. рт.ст.

Органы брюшной полости

При осмотре живота в вертикальном и горизонтальном положении отклонений от нормы не выявлено. Живот выпячен. Пупок втянут. Местных выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, рубцов, сыпи, пигментаций нет.

При перкуссии живота над желудком определяется громкий тимпанит, над кишечником- участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Остальные отделы кишечника пальпации не доступны.

Граница печени.

Верхняя:

по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

по l.medioclavicularis dextra – нижний крайаVI ребро.

по l.axillaris ant. dextra – VII ребро.

Нижняя:

по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

по l.mediana anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

по l.parasternalis dextra - на 1.5 см ниже реберной дуги.

по l.medioclavicularis dextra – край реберной дуги.

по l.axillaris anterior dextra – нижний край X ребра.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 12см.

l.medioclavicularis dextra --- 10см.

l.parasternalis dextra --- 9см.

Пальпация печени: печень пальпируется на уровне l.parasternalis dextra на 1,5 см ниже реберной дуги. Край ровный безболезненный.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X межреберья. Размеры селезенки: поперечный-5 см, продольный-7 см.

Мочеполовая система.

Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

VII. Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного на общую слабость, перебои в работе сердца; данных анамнеза жизни (тяжелая физическая работа и психоэмоциональное напряжение); данных физикального обследования (аритмичный пульс, аускультативно выслушиваемые перебои в работе сердца) больному можно поставить предварительный диагноз: ИБС- мерцательная аритмия впрервые выявленная.

VIII. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных).

Общий анализ крови от 15.04.09 г.

Эритроциты - 4,5 ×10¹²/л

Гемоглобин - 139 г/л

Цветовой показатель - 0,93

Лейкоциты – 4,4×10⁹/л

Эозинофилы - 5%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 57%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 31%

СОЭ - 7 мм/час

Биохимический анализ крови от 15.04.09 г.

Мочевина - 5,2 ммоль/л

Общий белок - 65 г/л

Холестерин – 5,9 ммоль/л

Билирубин общий - мкмоль/л

Глюкоза – 6,2 ммоль/л

Общий анализ мочи мочи от 15.04.09 г.

Цвет – соломенно-желтый

Плотность – 1012 г/л

Реакция мочи – кислая

Прозрачность – полная

Сахар – нет

Белок – нет

ЭКГ от 14.04.09 г.: Мерцание предсердий с частотой 85. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: