Результаты параклинических исследований

Результаты запланированных исследований заимствуются из истории болезни курируемого больного. При отсутствии результатов исследований куратор должен в устной форме рассмотреть как положительный, так и отрицательный результаты исследований и их влияние на диагноз (синдромный или клинический).

Результаты исследований должны быть интерпретированы с позиций клинициста. Например, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличение молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), увеличение a-глобулинов, появление C-реактивного белка подтверждают наличие острой фазы воспалительного процесса в организме и в сочетании с болями в суставах и отечностью периартикулярных тканей, сердцебиением и перебоями в работе сердца подтверждают диагностическую версию об активной фазе ревматизма. Депрессия сегмента ST, сопровождающаяся приступом боли за грудиной во время физической нагрузки, свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда, возможно, обусловленной атеросклерозом венечных артерий. Эта диагностическая гипотеза может быть косвенно подтверждена результатами исследования липидного обмена (холестерин, b-липопротеиды, триглицериды) и непосредственно - коронарографией.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, их клиническая интерпретация.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований сопоставляются с нормой (должными значениями) и оценивают их с клинических позиций. Необходимо подчеркнуть важность клинической интерпретации результатов, поскольку формальное совпадение результата с нормой клинически может интерпретироваться как признак болезни. Например, у больных с возвратным ревмокардитом клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса нередко отсутствуют, а их "эквивалентами" является миокардиальная недостаточность (первичная и вторичная) и нарушения ритма и проводимости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз студенты проводят устно при защите истории болезни.

Клинический диагноз.

Клинический диагноз, как и предварительный, состоит из названияосновного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний, сформулированных в терминах и понятиях применяемых классификаций.

Формулируется на основании предварительного диагноза, результатов дополнительных исследований и дифференциального диагноза.

Лечение.

В начале раздела куратор описывает современные подходы и принципы лечения заболевания, диагноз которого сформулирован в предыдущем разделе. Определяются задачи и последовательность их решения. Далее переходят к конкретным рекомендациям лечебного характера: режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, санаторно-курортное лечение. При необходимости обсуждается вопрос о хирургическом лечении. Пропись медикаментов проводится в латинской транскрипции с указанием лекарственной формы препарата, дозы, способа применения и количества приемов в сутки. В необходимых случаях оговаривается продолжительность применения препарата.

Например, при впервые возникшей стенокардии у одного больного наблюдается быстро прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке при отсутствии гиперкоагуляции и выявлен резко выраженный коронаростеноз, у другого при таком же темпе снижения толерантности к физической нагрузке имеется гиперкоагуляция, у третьего приступы имеют вазоспастический характер. Первого больного необходимо направить на аортокоронарное шунтирование, второму проводить антикоагулянтную и (или) антиагрегантную терапию в сочетании с b-блокаторами, третьему применять кальциевые блокаторы

Динамическое наблюдение (дневник).

В дневниковых записях отражают течение болезни, динамику симптомов, обосновывают необходимость проведения диагностических и лечебных процедур. Назначение и отмена медикаментов, изменение дозы, способа и кратности применения препарата также обосновывается и отражается в дневнике.

Структурно дневниковая запись в краткой форме повторяет историю болезни: жалобы в динамическом аспекте ("ночью был только один приступ удушья, который быстро окончился после перехода в положение, сидя", "головные боли появились только во второй половине дня", "первый день отсутствовали боли в эпигастрии после еды"), краткий объективный статус - динамика симптомов болезни ("уменьшилось количество свистящих хрипов, которые стали выслушиваться преимущественно на выдохе", "отеки голеней увеличились до границы средней и нижней трети"). Во всех случаях необходимо отражать уровень АД, частоту пульса и дыхания, температуру тела как интегральные показатели, характеризующие состояние организма. Такое же важное значение имеет информация о функционировании органов выделения (характеристика мочеотделения и стула).

Важным документом, в графической форме отражающим динамику состояния больного и процесс лечения, является температурный лист, в котором помимо температуры, частоты пульса и дыхания при наличии показаний отмечается артериальное давление, частота сердечных сокращений, суточный диурез, количество мокроты, масса тела, средства базисной терапии.

Эпикриз.

Эпикриз представляет собой краткое изложение течения болезни или одного из её эпизодов. Различают этапный, выписной и посмертный эпикризы.

Выписной эпикриз включает:

· краткие паспортные данные о больном;

· даты поступления и выписки (окончания курации) больного в стационар;

· причину госпитализации (оказание экстренной помощи в связи с тяжестью состояния или угрозой жизни, плановая госпитализация, обострение болезни, диагностические трудности, экспертиза трудоспособности и т.п.);

· диагноз направившего лечебного учреждения;

· для экстренно госпитализированных - объективный статус при поступлении;

· развернутый клинический диагноз;

· основные синдромы и параклинические данные, подтверждающие клинический диагноз;

· краткое описание течения заболевания;

· сведения о проводимом лечении с указанием препаратов базисной терапии (для антибиотиков, сульфаниламидов и других антибактериальных препаратов, противоопухолевых средств и глюкокортикоидных гормонов необходимо указать курсовые дозы). При побочных реакциях во время лечения, если "виновный" препарат достоверно не установлен, необходимо перечислить весь спектр применённых медикаментов и подробно описать клинические проявления осложнения;

· оценку проведённого лечения с субъективной и объективной мотивацией, в том числе и по результатам повторных параклинических исследований;

· оценку трудоспособности к моменту выписки;

· рекомендации в отношении дальнейшего лечения, режима труда, отдыха, питания, профилактики обострений и рецидивов;

· прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Список использованной литературы.

8.1. Фамилия, имя, отчество автора.

8.2. Наименование источника (заглавие книги, название статьи и т.д.).

8.3. Издательство (для книг, название журнала для статьи).

8.4. Место и год издания.

8.5. Страницы.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и возраст больного (-й)

Клинический диагноз:

основное заболевание ________________________________________________________________

________________________________________________________________

осложнение основного заболевания ________________________________________________________________

________________________________________________________________

сопутствующие заболевания ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Куратор:студент(ка) ___ курса ___ группы

_______________________________________

Фамилия, имя и отчество студента

Начало курации “___” ____________ 19__ г.

Окончание курации “___” _________ 19__ г.

Приложение 1. Титульный лист истории болезни

Приложение 3.

Нормативы основных методов лабораторных исследований

Белки

Ферменты

Липиды

Углеводы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: