Синдромный диагнозХХХХХХХХХХХХХХХ

Выделение синдромов проводится по тем же правилам, как и при написании академической истории болезни в модулее пропедевтики внутренних болезней. Если Вы не испытываете трудностей, то можете только перечислить имеющиеся синдромы (ведущий клинический синдром располагается на первом месте), не отражая процесс выделения симптомов в тетради.

Выделенные синдромы могут находиться в определенных взаимоотношениях, которые можно схематически (графически) представить в виде так называемой патогенетической «цепочки» и выделить ведущий клинический синдром, позволяющий подобрать синдромосходные заболевания и провести сравнительный анализ клиники синдромосходных заболеваний и клинической картиной болензни у курируемого больного.

Таким образом, построение патогенетической «цепочки» является основой для нозологического диагноза, поскольку позволяет в процессе её создания выделить основное заболеванияпо ведущему клиническому синдрому, осложнения основного заболевания(по синдромам, характеризующих функциональное состояние системы) и сопутствующие заболевания (по остальные синдромам).

Перечень синдромосходных заболеваний

Ведущий клинический синдром может быть присущ нескольким заболеваниям, что даёт основание составить их перечень, ранжировав в порядке уменьшения вероятности. Полученный список в последующем становится основой для дифференциального диагноза, а заболевание № 1 в списке - предварительным диагнозом.

Следует отметить, что синдромный диагноз существенно ограничивает перечень заболеваний для дифференциального диагноза и, в принципе, позволяет формулировать клинический диагноз прямым методом (способом).

Предварительный диагноз

Логической основой предварительного диагноза является ведущий клинический синдром, выделенный в предыдущем разделе. Достоверность предварительного диагноза значительного повышается, если другие синдромы патогенетически с ним связаны.

Предварительный диагноз является первым диагнозом, сформулированным по правилам нозологии, и основывается на эмпирико-интуитивной, логической и концептуально-аналитической интерпретации клинических признаков болезни.

Основным правилом нозологии является формулирование раздельно диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующего (-их) заболеваний в соответствии с принятыми классификациями; для уточнения отдельных положений диагноза допустимо использовать неклассификационные обозначения, отражающие последние достижения медицины и ещё не вошедшие в классификации. Для предварительного диагноза, возможно, формулировать несколько диагнозов основного заболевания, при этом диагноз второго и последующих помечается знаком "?" в скобках.

Например, у женщины 36 лет, обратившейся через 2 недели после очередного обострения хронического тонзиллита, выделены следующие синдромы:

- митрального стеноза;

- хронической левосердечной недостаточности;

- приступов интерстициального отека легких;

- тахисистолической мерцательной аритмии.

Наличие митрального стеноза дает основание предположить почти со 100% вероятностью ревматическую природу порока, а наступившая после перенесенной стрептококковой инфекции декомпенсация сердечной деятельности - возвратный ревмокардит.

При некоторых обстоятельствах сочетание нескольких заболеваний, имеющихся у больного, взаимно отягощают течение друг друга. В этих случаях в рамках диагноза основного заболевания формулируется диагноз конкурирующего заболевания, равновероятно определяющего наряду с основным, состояние курируемого больного.

Итак, предварительный диагноз состоит из названия основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний, сформулированных в терминах и понятиях применяемых классификаций.

Для вышеприведенных синдромов предварительный диагноз формулируется следующим образом:

????основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, II ст. активности, возвратный ревмокардит, стеноз митрального отверстия, умеренно выраженный; мерцательная аритмия тахисистолическая форма;

осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность II А стадии…..функционального класса с приступами интерстициального отека легких;

сопутствующее заболевание: нет.

План верификации синдромов и предварительного диагноза

Верификация синдрома (проверка на истинность) предполагает проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, результаты которых утвердят куратора в правильности выделенных синдромов; проводится по правилам, изложенным в схеме истории болезни в курсе пропедевтики.

Для обоснованного формулирования предварительного диагноза необходимо провести исследования, по результатам которых можно установить этиологию основного заболевания и уточнить основные звенья патогенеза. Дополнительные исследования проводятся и для уточнения степени (количественная характеристика) функциональной недостаточности системы или органа, оценки фазы развития сопутствующих заболеваний (обострение или ремиссия), что в некоторых случаях может привести к ревизии диагноза.

Кроме исследований, необходимых для верификации выделенных синдромов, в план включаются также общеклинические исследования (общий анализ крови, кровь на RW или МОР, содержание глюкозы в крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорографию грудной клетки, кал на яйца глистов).

В плане указывается наименование исследования и его цель. Например: «Исследовать толерантность к физической нагрузке для количественной оценки недостаточности кровообращения» или «Определить толерантность к физической нагрузке для подтверждения скрытой недостаточности кровообращения и её количественной оценки», «Провести велоэргометрию для выявления скрытой коронарной недостаточности и её количественной оценки», «Бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам», «Исследование мочи по Зимницкому для характеристики концентрационной функции почек», «Провести холтеровское мониторирование для уточнения характера пароксизмального нарушения ритма».

Верификации предварительного диагноза, например, для случая, приведенного в предыдущем разделе (4.3.), заключается в следующем:

на стадии верификации синдромного диагноза по данным Эхо-КГ (включая ДКГ) подтверждается митральный стеноз (деформация клапанного аппарата и хорд, изменение кинематики клапанного аппарата, изменение диастолического трансмитрального кровотока, уменьшение площади митрального отверстия, гипертрофия миокарда ЛП и ПЖ и дилятация их полостей; отсутствие кальциноза митрального кольца, мобильного тромба и миксомы ЛП, врожденных аномалий развития: парашютный митральный клапан, надклапанное митральное кольцо, трехпредсердное сердце);

на основании ЭКГ подтверждается мерцательная аритмия;

по рентгенологическим данным подтверждается застой в легких;

результаты спирографического исследования выявляют рестриктивную дыхательную недостаточность и характеризуют ее количественно, что косвенно также подтверждает застой в малом круге, а в момент приступа спирография выявляет уменьшение объемно-скоростных показателей вдоха и ЖЕЛ;

реография легочной артерии в момент приступа удушья выявляет нарастание гиперволемии малого круга.

Для нозологической верификации необходимо выявить лабораторные признаки ревматизма {стрептококковые антитела (АТ) в высоком титре и проследить их динамику} и его активности (лейкоцитоз со сдвигом, увеличенная СОЭ, дипротеинемия, обусловленная стадией воспаления, присутствие С-реактивного белка и т.д.).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: