XII. Предварительный диагноз

На основании:

· Жалоб больного – на ноющие локальные боли в эпигастральной области, возникающие натощак либо через 10-20 минут после еды, на чувство тяжести в эпигастрии и сниженный аппетит, на неустойчивый стул;

· Данных анамнеза – заболевание длится более 2 лет, началось с появления ноющих болей в эпигастральной области, возникающих через 10-20 минут после еды и связанных с употреблением жареной, острой пищи либо еды «всухомятку». Со слов родителей, боли исчезали после восстановления нормального режима и рациона питания, поэтому они не обращались за медицинской помощью; 26.08.2008 после употребления острой пищи возникло резкое появление эпигастральных болей, однократная рвота, после чего родители вызвали скорую помощь и ребёнок был доставлен в стационар детского отделения больницы ХБК.;

· Данных объективного состояния на день осмотра – при пальпации живота определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа, язык обложен белым налётом —

можно поставить предварительный диагноз:

Хронический гастродуоденит, стадия обострения.

XIII. План обследования больного

Лабораторные исследования

1 . Общий анализ крови

2. МОР

3. Общий анализ мочи

4. Уропепсиноген мочи

5. Диастаза мочи

6. Биохимия крови: билирубин, АлАТ, АсАТ, амилаза, общий белок, глюкоза крови.

7. Определение анти-Hp антител

8. Кал на яйца глистов

9. Кал на скрытую кровь

Инструментальные и аппаратные исследования:

1. ЭКГ

2. УЗИ органов брюшной полости

3. ЭФГДС

4. Исследование желудочной секреции

XIV. Результаты дополнительных исследований

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

Эритроциты: 4,08 * 10⁶/мм³

Тромбоциты 3,16 * 10⁵/мм³

Лейкоциты 5,7* 10³/мм³

Сегментоядерные нейтрофилы 43 %

Палочкоядерные нейтрофилы 2 %

Лимфоциты 36 %

Моноциты 9,5 %

Эозинофилы 9 %

Базофилы 0,5 %

СОЭ — 2 мм/ч

Hb — 115 г/л

Интерпретация: данные общего анализа крови в пределах нормы

МОР - отрицательна.

Биохимический анализ крови:

Билирубин – 7,5 мкмоль/л

АлАТ – 20 МЕ/л

АсАТ – 18 МЕ/л

Амилаза – 70 МЕ/л

общий белок – 66,7 г/л

глюкоза крови – 4,2 ммоль/л

Интерпретация: данные биохимического анализа крови в пределах нормы

Общий анализ мочи

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1019

прозрачность полная

белок нет

сахар нет

Микроскопия осадка

Эпителиальные клетки

Плоские 0-1-2

Лейкоциты 1-2-4

Эритроциты неизменённые 0-1-5

Интерпретация: данные общего анализа мочи в пределах нормы

Уропепсиноген мочи: 7 мг/сутки (увеличен)

Диастаза мочи: 128 ед (увеличена)

Определение анти-Hp антител: антитела к Helicobacter pylori не выявлены

Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружены.

Кал на скрытую кровь:

Наличие скрытой крови в кале не выявлено

Инструментальные и аппаратные исследования:

Данные ЭКГ: синусовый ритм, 82 уд/мин. Положение ЭОС нормальное.

УЗИ органов брюшной полости от 01.09.08:

Визуализация органов не затруднена

Печень: в размерах не увеличена, звукопроводимость нормальная, косой вертикальный размер правой доли 100 мм, кранио-каудальный размер левой доли 32 мм, выстояния из-под края рёберной дуги нет, контуры ровные, эхогенность нормальная, эхоструктура однородная.

Внутрипечёночные протокине расширены.

Холедох не расширен, 3 мм

Воротная вена не расширена, 9 мм

Желчный пузырь: форма обычная, размеры не изменены, толщина стенок в норме, просвет гомогенный.

Поджелудочная железа: головка х тело х хвост = 10 х 7 х 20 мм; контур ровный, размеры не изменены, эхогенность нормальная, эхоструктура однородная.

Селезёнка: без особенностей

Заключение: УЗИ-признаков структурных изменений печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, селезёнки не выявлено.

Эндоскопическое исследование (ЭФГДС):

Пищевод: просвет обычный, перистальтика обычная, стенки эластичные, слизистая розовая, блестящая, Z-линия чёткая.

Желудок:содержимое – ослизненная жидкость, количество умеренное, перистальтика обычная, складки обычной высоты, расправляются воздухом полностью; слизистая гиперемирована, легко ранима при контакте.

Привратник: форма округлая, функция обычная, слизистая гиперемирована.

Луковица ДПК: ярко гиперемирована, слизистая нижележащих отделов ДПК обычного вида.

Заключение: Поверхностный гастродуоденит (обострение)

Исследование желудочной секреции:

БАЗАЛЬНАЯ: свободная соляная кислота 27 ммоль/л, общая кислотность 35 ммоль/л;

СТИМУЛИРОВАННАЯ ПЕНТАГАСТРИНОМ: свободная соляная кислота 75 ммоль/л, общая кислотность 110 ммоль/л;

XV. Дифференциальный диагноз

Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, острый аппендицит при атипичном расположении червеобразного отростка.

У больного выделены следующие синдромы:

· Абдоминальный болевой синдром (боли в эпигастральной области, возникающие натощак либо через 10-20 минут после приёма пищи, особенно жирной или острой). При пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области.

· Диспепсический (чувство тяжести в эпигастрии, сниженный аппетит, неустойчивый стул)

· Лабораторно-инструментальный синдром (увеличение уровня уропепсиногена и диастазы в моче при нормальных показателях печёночных проб, отсутствие анти-Hp-антител; поверхностный гастродуоденит в стадии обострения при ЭФГДС)

Болевой синдром отличается от такового при:

· хроническом панкреатите (боли опоясывающего характера, иррадиирующие в грудную клетку, лопатки),

· дискинезии ЖВП (боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правую руку, лопатку, плечо, усиливающиеся при поколачивании по рёберной дуге справа)

· остром аппендиците (отсутствуют симптомы Щёткина-Блюмберга, симптом перемещения болей (Кохера-Волковича) и другие типичные симптомы)

Данные ЭФГДС свидетельствуют против язвенной болезни, т.к. главным её критерием является наличие на слизистой оболочке желудка и ДПК язвенных дефектов, чего не наблюдается у данного больного.

Лабораторные данные свидетельствуют: анализы крови и мочи - об отсутствии выраженных воспалительных изменений; нормальные печёночные пробы (АсАТ, АлАТ, билирубин, амилаза, общий белок) и данные УЗИ – о нормальной функции печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

XVI. Окончательный клинический диагноз

На основании: жалоб больного, анамнестических данных, данных физикального обследования, результатов дополнительного обследования, выделенных синдромов и проведённого дифференциального диагноза больному можно выставить окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический Hp(-) поверхностный нормацидный гастродуоденит дискинетического типа, период обострения.

Осложнения основного заболевания: —

Сопутствующие заболевания: —

XVII. Лечение

Режим – стационарный общий. Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.

Диетическое питание: должно исходить из принципа максимального механического, термического и химического щажения слизистой оболочки ЖКТ (стол № 1Б, затем стол № 5). Необходимо исключить грубую клетчатку, баранину и свинину, жареную пищу, свежую выпечку и чёрный хлеб; грибы, кофе, шоколад, крепкий чай, газированные напитки, жевательную резинку.

Фармакотерапия:

1. Купирование болевого приступа: спазмолитики:

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp . : Tab . Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:

Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40

D.S. Принимать внутрь по пол-таблетки 3 раза в день за полчаса до еды.

2. Поливитаминные комплексы

Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.

3. Физиотерапия

Электрофорез с MgSO₄ на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.

Диспансерное наблюдение

Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. Необходим контроль и рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Каждые 3 – 4 месяца проводятся ЭФГДС и исследование желудочной секреции.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: