XI. Объективное состояние на день курации

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Р Е Б Ё Н К А

Больной Ужбаноков Р.А., 8 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Хронический Hp(-) поверхностный нормацидный гастродуоденит дискинетического типа, период обострения.

Осложнения основного заболевания: —

Сопутствующие заболевания: —

Куратор:

студент 5 курса 16 группы

Шадрин Р.В.

Время курации:

01.09.2008 — 12.09.2008.

Краснодар, 2008 г.

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Ужбаноков Руслан Асланович

Возраст 8 лет, дата рождения 15.07.2000 г., пол мужской

Направлен: поликлиника № 27

Дата поступления: 26.08.08, доставлен экстренно

Группа крови 0(I), резус-принадлежность «+»

Непереносимость лекарственных препаратов: не выявлена

Адрес: г. Краснодар, ул. Гидростроителей, д.15, кв.107.

Ф.И.О. родителей:

Мать: Ужбанокова Лариса Николаевна

Отец: Ужбаноков Аслан Гиссович

Посещает школу, состоит на учёте в поликлинике № 27

Диагноз при направлении: Гастродуоденит

Диагноз при поступлении: Гастродуоденит

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поверхностный гастродуоденит дискинетического типа, период обострения.

Осложнения основного заболевания: —

Сопутствующие заболевания: —

Исход заболевания: улучшение.

II. Жалобы больного

Больной жалуется на ноющие локальные боли в эпигастральной области, возникающие натощак либо через 10-20 минут после еды, на чувство тяжести в эпигастрии и несколько сниженный аппетит, на неустойчивый стул. По другим органам и системам жалоб не предъявляет.

III. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

(со слов родителей)

Данное заболевание длится более 2 лет, началось с появления ноющих болей в эпигастральной области, возникающих через 10-20 минут после еды и связанных с употреблением жареной, острой пищи либо еды «всухомятку». Со слов родителей, боли исчезали после восстановления нормального режима и рациона питания, поэтому они не обращались за медицинской помощью. Было всего 2-3 коротких приступа болей за период с 2006 по 2008г., вплоть до 26.08.2008г., когда после употребления острой пищи возникло резкое появление эпигастральных болей, однократная рвота, после чего родители вызвали скорую помощь и ребёнок был доставлен в стационар детского отделения больницы ХБК. На момент поступления ребёнок жаловался на ноющие, периодически усиливающиеся боли в эпигастральной области, на чувство тяжести в эпигастрии, на неустойчивый стул.

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребёнок от первой беременности.

Роды I преждевременные, 35-36 недель, кесарево сечение.

Родился без асфиксии, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, недоношенность I степени.

Масса тела при рождении 2850 г., длина тела 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 31,5 см.

Остаток пуповины отпал на 9 день после родов.

РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА

Находился на естественном (грудном) вскармливании в течение 7,5 мес.

Питание ребёнка после 1 года полноценное, регулярное.

Рос и развивался нормально. Умственное и физическое развитие наравне со сверстниками. Поведение активное; чаще возбудим, чем спокоен. Успеваемость в школе нормальная.

V. Анамнез перенесённых заболеваний

ОРЗ, грипп, ангина – болеет 1-2 раза в год, тяжесть течения от лёгкой до средней, осложнений не наблюдается

Ветряная оспа – переболел в 4 года, течение лёгкое, без осложнений.

Хирургические вмешательства: операция по поводу водянки яичка в 5 лет.

VI. Эпидемиологический анамнез

За последние 3 недели ребёнок в контакте с инфекционными больными не был.

Контакта с туберкулёзными больными не было. Проба Манту отрицательна.

Имеются профилактические прививки: БЦЖ (есть вакцинальный рубец), АКДС, против вирусного гепатита B, кори, краснухи, паротита.

VII. Аллергологический анамнез

Наличие аллергических заболеваний (экссудативный диатез, крапивница, нейродермит, отёк Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальная астма и др.), непереносимость пищевых и лекарственных веществ — не выявлено.

Аллергические заболевания у родственников отрицает.

VIII. Наследственный анамнез

Возраст родителей: мать – 32 года, отец – 34 года.

Взаимоотношения в семье ровные, дружные, вредные привычки отсутствуют.

Детей в семье: трое, доношены, возраст 5, 8, 10 лет; состояние здоровья удовлетворительное.

Генеалогическое древо (фрагмент):

IX. Жилищно-бытовые условия

Число членов семьи: 6, детей – 3, взрослых – 3. Профессия родителей: мать – экономист, отец – инженер-электротехник. Материальная обеспеченность семьи достаточная. Квартира благоустроена, со всеми необходимыми удобствами.

Соблюдение режима дня – нерегулярно. Продолжительность сна – 8-9 часов, прогулки на свежем воздухе – регулярно.

Нагрузка в школе, дома: умеренная

X. Состояние при поступлении

На момент поступления ребёнок жаловался на ноющие, периодически усиливающиеся боли в эпигастральной области, на чувство тяжести в эпигастрии, на неустойчивый стул. Состояние средней степени тяжести.

XI. Объективное состояние на день курации

Дата осмотра: 02.09.2008. Температура тела 36,7°C.

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение в постели: свободное, естественное.

Выражение лица: живое, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрыты.

Физическое развитие: рост 126 см, масса тела 26 кг, окружность головы 51-52 см, окружность грудной клетки 56-57 см. Развитие соответствует возрасту.

Телосложение: правильное, конституционный тип – астенический.

Кожа: бледно-розовая, сухая, эластичная, тёплая. Слизистые: бледно-розовые, язык обложен белесоватым налётом.

Подкожно-жировой слой: развит слабо, равномерно. Тургор тканей нормальный, упругий.

Лимфатические узлы: пальпируются затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, небольшие, плотные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Мышечная система: развитие мускулатуры нормальное, тонус нормальный, активные и пассивные движения в конечностях сохранены, мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система:

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка.

Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Нервная система:

Сознание ясное, контакт с окружающими – общителен.

Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив.

Чтение, письмо, счёт не страдает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингеальные симптомы (менингеальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Черепные нервы без патологических изменений.

Рефлексы: глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы). Кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов не обнаружено.

Координация движений и чувствительность не изменены, в позе Ромберга устойчив.

Дермографизм: розовый, стойкий.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 2О в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки правильная, симметричная, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Нижняя граница лёгких: справа слева

Экскурсия лёгочных краёв 3-4 см.

Аускультация: везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Органы кровообращения

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно: в V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс = 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД=100/60 мм рт ст.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений.

Язык влажный, розового цвета, обложен белым налётом.

Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зубы молочные и постоянные, что соответствует возрасту, обычной формы, кариозных зубов нет.

1 0 12 ê2 1 0 1

1 0 1 2 ê2 1 0 1

*жирным курсивом обозначены молочные зубы (клыки)

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.

Осмотр живота. Форма живота правильная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 48 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области.

Печень, селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 8см-7см-6см. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, свободное, моча светло-жёлтая, прозрачная. Дневной диурез преобладает над ночным.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: