Сделай Сам Свою Работу на 5

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(STATUS LOCALIS)

Лицо симметрично, кожные покровы обычной окраски, открывание рта в полном объеме, глотание безболезненное, 16 зуб депульпирован на Рачроли определено инородное тело в правой ВЧП (пломбированный материал), слизистая гипертрофирована.

Исследование зубов:

 

О КК П П П К П О О

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П К С К П П С П П К П О

 

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные:

Общий анализ крови от 5.03.99:

эритроциты – 3,2 х 1012

гемоглобин  98 г/л

тромбоциты  485 х 109

лейкоциты – 6,4 х 109

эозинофилы - 2%

палочкоядерные - 4%

сегментоядерные - 66%

лимфоциты - 26%

моноциты - 5%

СОЭ - 9 мм/час

Общий анализ крови от 22.03.99:

эритроциты – 2,8 х 1012

гемоглобин - 80 г/л

ЦП  0,85

тромбоциты  558 х 109

Ht  24

лейкоциты – 5,0 х 109

эозинофилы - 1%

палочкоядерные - 3%

сегментоядерные - 64%

лимфоциты - 27%

моноциты - 5%

СОЭ - 5 мм/час

Общий анализ мочи от 22.03.99:

цвет - соломенно-желтый

прозрачность  прозрачная

реакция - кислая

удельный вес - 1017

белок – нет

сахар - нет

эпителий - плоский в незначительном количестве

лейкоциты – 01 в поле зрения

Реакция Вассермана от 11.03.99:

Отрицательная

Мазок из раны на чувствительность к антибиотикам и флору от 9.03.99:

Аэробная микрофлора не выделена.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует проводить с:

 абсцессом. Абсцесс  это ограниченное скопление гноя, а флегмона  разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки.

 аденофлегмоной 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (на общую слабость, повышение температуры до 37 С, боли и отек в височной области слева, затруднение открывания рта); анамнеза заболевания (больной себя считает с 3.03.99 года, когда был удален зуб 6 , после этого появились боли и отек в височной области слева); данных объективного исследования (ассиметрия лица за счет отека мягких тканей в височной области слева, кожные покровы незначительно гиперемированы, в складку собираются с трудом, пальпация болезненна, рот открывает на 1,5 см, в полости рта: слизистая оболочка в области лунки 6 слегка гиперемирована, синюшна, резко болезненна при пальпации); лабораторных данных; результатов проведенной дифференциальной диагностики можно поставить диагноз: разлитая гнилостно-некротическая флегмона левой половины лица и головы (височная область, подвисочная ямка, околоушно-жевательная область).



 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Флегмона  это гнойное воспаление клетчатки, без четких границ. Этиология флегмон челюстно-лицевой области чаще одонтогенная. Предшествуют периодонтит, периостит, остеомиелит, лимфаденит. Возбудителями чаще являются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, анаэробы. Инфекция попадает per continuitatem или при травме, нарушениях асептики. В результате быстро развивающегося воспаления происходит нарушение микроциркуляции, биохимических и нейротрофических процессов, что приводит к скоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов и продуктов клеточно-тканевого распада. Организм не успевает создать ограничительный барьер, в результате происходит всасывание токсинов, развивается интоксикация.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Хирургическое: вскрытие и дренирование флегмоны

2. Консервативное: антибактериальная терапия, десенсибилизирующая терапия, иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия.

Данной больной проведено: 5.03.99 с 17.30 до 18.00 ПХО гнойного очага височной области и подвисочной ямки слева. Под внутривенным наркозом проведен разрез кожи в височной области слева, длиной 6 см. Рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция, тупо пройдено до височной кости, получено до 3-х мл гноя. Проведен разрез слизистой оболочки от 4 до лунки 6, тупо пройдено в подвисочную ямку, получено до 2 мл гноя. Туалет ран. Наложена контрапертура между разрезами, введен трубчатый дренаж. В полости рта введен в подвисочную ямку дренаж из перчаточной резины. Со стороны кожных покровов  дренаж марлевый с гипертоническим раствором, асептическая повязка.

ВХО гнойного очага височной и околоушножевательной областей слева, обезболивание местное  9.03.99.

Консервативное лечение:

1. Стол №15

2. Penicillini по 1 млн. ЕД внутримышечно 4 раза в день ( с 5.03 по 10.03)

3. Streptomycini по 0,5г внутримышечно 2 раза в день (с 11.03 по 17.03)

4. Sol. Analgini 50%  2ml

Sol. Dimedroli 1%  1ml  внутримышечно 3 раза в день ( с 5.03 по 9.03)

5. Sol. Glucosi 5%  400ml + Insulini 4 ЕД + Sol. Vit. C 5%  10ml  внутривенно капельно 1 раз в день (с 9.03 по 13.03)

5. Ampicillini по 1,0г 4 раза в день внутримышечно

6. Тимолин 10 мг №5, внутримышечно 1 раз в день (с 9.03 по 13.03)

 

 

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата Состояние больного, течение болезни Назначения
30.03 Больная жалуется на незначительную болезненность в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сон спокойный. Аппетит хороший. Пульс  82 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД  120/80. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов не выявлено. Физиологические отправления в норме. St. specialis: кожа обычной окраски, послеоперационная рана очистилась. Шейные лимфоузлы без патологии.   Перевязка Лечение продолжать
31.03 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб на боли не предъявляет. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Пульс  78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД  110/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. St. specialis: кожа обычной окраски, послеоперационная рана очистилась.     Лечение продолжать
01.04 Жалобы на боли не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Пульс  80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких  везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. St. specialis: кожа обычной окраски, отек мягких тканей уменьшился. Лечение продолжать
02.04. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб на боли не предъявляет. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Пульс  82 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД  120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. St. specialis: кожа обычной окраски, послеоперационная рана очистилась. Лечение продолжать

 

ЭПИКРИЗ

Липницкая Галина Николаевна, 1930 года рождения, с 5.03.99 по 3.04.99 находилась на стационарном лечении в отделении 2ЧЛХ 9 ГКБ. Была направлена 10 стоматологической поликлиникой с диагнозом: флегмона височной области и подвисочной ямки слева одонтогенной этиологии.

На момент поступления предъявляла жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37 С, боли и отек в височной области слева, затруднение открывания рта. Больной себя считает с 3.03.99 года, когда был удален зуб 6. Объективно: ассиметрия лица за счет отека мягких тканей в височной области слева. Кожные покровы незначительно гиперемированы, в складку собираются с трудом, пальпация болезненна. Рот открывает на 1,5 см. В полости рта: слизистая оболочка в области лунки 6 слегка гиперемирована, синюшна, резко болезненна при пальпации. Лунка 6 заполнена распадающимся сгустком. Данные обследования: общий анализ крови (22.03.99): эритроциты – 2,8 х 1012/л, гемоглобин - 80 г/л, ЦП  0,85, тромбоциты  558 х 109/л, Ht  24, лейкоциты – 5,0 х 109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/час; общий анализ мочи (22.03.99): цвет - соломенно-желтый, прозрачность  прозрачная, реакция – кислая, удельный вес – 1017, белок – нет, сахар – нет, эпителий - плоский в незначительном количестве, лейкоциты – 01 в поле зрения; реакция Вассермана (11.03.99): отрицательная.

Был поставлен диагноз: разлитая гнилостно-некротическая флегмона левой половины лица и головы (височная область, подвисочная ямка, околоушно-жевательная область). Проведено лечение: ПХО гнойного очага височной области и подвисочной ямки слева, внутривенный наркоз; ВХО гнойного очага височной и околоушножевательной областей слева, обезболивание местное. В послеоперационный период: стол №15, пенициллин, стрептомицин, анальгин, димедрол, ампициллин, тимолин, вит.С. В удовлетворительном состоянии больная была выписана домой.

 

Прогноз: В отношении жизни и здоровья  благоприятный

В отношении трудоспособности  временная потеря трудоспособности

Исход болезни  выздоровление.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

Бажанов Н.Н. Стоматология. М. 1970

Чудаков О.П. Методические указания по составлению и написанию клинической истории болезни хирургического стоматологического больного. Мн. 1986

 

 
 

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.