ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский Государственный Медицинский Университет

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Зав. кафедрой

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больной: Радкевич Екатерина Николаевна

Клинический диагноз: Разлитая гнилостно-некротическая флегмона левой половины лица и головы ( височная область, подвисочная ямка, околоушножевательная область).

Phlegmone temporalis, fossae infratemporalis, regionis parotidea-masseterica sinistra.

Куратор: студентка 3 курса, 328 гр.,

лечебного факультета,

Шахвердиева Ж.А.

Преподователь:

Время курации: с 12.04.2013 по 18.04.2013

Минск

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Номер истории болезни: 2783/184

Ф.И.О. пациента: Радкевич Екатерина Николаевна

Возраст: 26 лет

Пол: женский

Национальность: белоруска

Образование: высшее

Время поступления в клинику: 12.04.2013 в 10:40

Профессия и место работы: ИООО «БелИнтерРосИнвест», бухгалтер

Домашний адрес: г. Минск, ул. Космонавтов, 3-3-130

Кем направлен: УЗ «МКДЦ»

Предварительный диагноз: хронический одонтогенный гайморит справа.

Инородное тело ВЧП справа

Диагноз при поступлении:

Клинический диагноз:

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

ЖАЛОБЫ

При поступлении больная жаловалась на давящую, сжимающую, постоянную головную боль, общую слабость, субфебрильную температуру.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система: ни болей, ни одышки, ни кашля нет.

Сердечно-сосудистая система: жалобы на боли, сердцебиение, одышку, отеки не предъявляет.

Пищеварительная система: жалоб на боли, кровотечения, диспептические расстройства нет.

Мочевыделительная система: жалоб на боли, дизурические явления нет.

Половая система: жалоб нет. Время начала менструаций: 13 лет.

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Нервная система: сон спокойный, головные боли не беспокоят.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Со слов больной 3 месяца назад появились давящая, сжимающая, постоянная головная боль и субфебрильная температура тела. Неоднократно обращалась в лоротделение ЧЛХ. Была отправлена в МКДЦ отделение в 11 ГКБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE)

Радкевич Е. Н. родилась в 1987 году в д. Шатек Минской области. Находилась на естественном вскармливании. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В 7 лет пошла в школу. Училась хорошо. После окончания школы, поступила в институт Парламентации.Работает бухгалтером в ИООО «БелИнтерРосИнвест». Проживает одна в 2-х комнатной квартире. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

Положение больной активное. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу, рост 165 см, вес 65 кг.

Кожные покровы гиперемированы в челюстно-лицевой области. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, паховые; подмышечные лимфоузлы не увеличены, гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Голос чистый. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание, бронхофония одинаковы на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Топографическая перкуссия:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m. sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка C_VII.

2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см.

3. Нижние границы легких:

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Частота пульса 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

При осмотре области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

При пальпации: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный.

При Перкуссии: границы относительной тупости сердца:

Слева:

5-ое межреберье  9 см влево от срединной линии;

3-е межреберье  6 см влево от срединной линии;

2-е межреберье  2,5 см влево от срединной линии;

Справа:

4-ое межреберье  3,5 см вправо от срединой линии

3-е межреберье  3 см вправо от срединной линии

2-е межреберье  2,5 см вправо от срединной линии

При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Артериальное давление 120 /80 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость не определяется.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra 9 см, по linea mediana anterior 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Половые органы развиты по женскому типу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

ЭНОДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены, во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: