Локальный статус (status localis)

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Заведующий кафедрой: Иванов С.Ю.

Руководитель: Занделов В.Л.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного И.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

А) Основной : Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева, деструктивная форма.

Б) Осложнения : Патологический перелом в области зуба 35, 36

Время курации

Куратор – студентка МС 401 группы

Май Тхиен Ли

Подпись студента

Москва 2015

Общие данные:

Ф.И.О. больного : И

Возраст : 47 лет

Профессия : Разнорабочий

Дата поступления в клинику : 02.03.2014

Диагноз при поступлении : Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Диагноз клинический :

А) Основной : Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева, деструктивная форма.

Б) Осложнения : Патологический перелом в области зуба 35, 36

Операция

Жалобы больного при поступлении

Больного беспокоит боль в области зубов 35, 36, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения.

Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Со слов пациента, первые боли острые самопроизвольные 5 год назад в области зубов 35,36. К врачу обратился. Зубы 35,36 ранее лечен по поводу обострения хронического периодонтита, периодически беспокоил. Недели назад появилась боль в области зубов 35, 36, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. На последний день интенсивность боли не спал, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Госпитализирован в ЧЛО для стационарного лечения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один.

Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни.

В детстве перенес корь.

Операций не было. В 1988 г. имел место перелом правого голеностопного сустава.

Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечалось.

Психические, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного (status praesens objectivus)

Состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Пульс 76 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Рост 170 см

Вес 66 кг

Тип телосложения нормостенический

Температура тела 36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров:

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен.

Мышечная система

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

- Форма цилиндрическая

- обе половины грудной клетки симметричны

- эпигастральный угол 90⁰

- межреберные промежутки нормальной ширины

- над- и подключичные ямки слабо выражены

- движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм: сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Пальпация грудной клетки

При пальпации безболезненна

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках.

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются одиночные влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1см кнутри от среднеключичной линии, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Ширина сосудистого пучка 5 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритмичные, побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

120/80 мм рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

76 в мин.на обеих руках симметричный, ритмичный

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет, см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация:

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка – диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Д) Желудок - стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная,подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги, ровный, безболезненный

Пальпация селезенки: не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Исследование почек

При пальпации болезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

Исследование мочевого пузыря

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Локальный статус (status localis)

Зубы : Зубная формула 02.03.2014

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. Лимфатические узлы ( поднижнечелюстные, подподбородочные ) уплотнены, немного увеличены, слабоболезненные при пальпации.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая,гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. На слизистой оболочке альвеолярного отростка и в области разрезов после вскрытия флегмон появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При зондировании свиша определяются шероховатость обнаженной кости, наличии секвестров - подвижные участки кости. Подвижность зубов 35, 36 увеличивается.

При пальпации нижней челюсти выявляется болезненная точка в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей.
Положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Предварительный диагноз

На основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и местного статуса больного можно сформулировать следующий предварительный диагноз:

“ Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева, деструктивная форма. Патологический перелом в области зуба 35, 36 “

План обследования

Общий клинический анализ крови

Рентгенограмма костей лица

Данные анализов

Общий клинический анализ крови

Наименование	Результат 02.03.2014	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин	190 >	130—160	г/л
Эритроцит	6,0. >	4,3—5,7.	кл/л
Лейкоцит	3. <	4—9.	кл/л
СОЭ	8,3 >		мм /ч

Рентгенограмма костей лица

На снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области бокового отдела нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 36 37 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: