Интерпретация результатов исследования желудочного и дуоденального зондирования.

1. Желудочной зондирование.

Секреторную функцию желудка определяют путем исследования желудочного содержимого, получаемого при зондировании. Определение секреторной функции желудка в настоящее время малоспецифично и дает только дополни­тельную информацию к другим специальным методам, не позволяет диагносцировать какую-то определенную болезнь. Причина в том, что желудочная секреция очень зависит от неспецифических факторов, не влияющих на истинную функцию желудка. Известно, что соляная кислота секретируется обкладочными клетками желудка и при определенных заболеваниях число этих клеток уменьшается и соответственно уменьшается выделение соля­ной кислоты. В то же время при некоторых состояниях может повы­шаться выработка соляной кислоты обклад очными клетками, и тог­да возникает состояние гиперсекреции.

Исследование желудочного сока может проводиться натощак (позволяющее судить о секреторной и моторной функции желудка) и после пробного завтрака (позволяющее определить величину кислот­ности желудочного сока). Существуют различные типы пробных завтраков: алкогольный, капустный, кофеиновый и бульонный завтраки используют главным образом для фракционного исследования желудочного содержимого, добываемого тонким зондом; хлебный завтрак — толстым зондом (метод Куссмауля). В настоящее время наиболее часто зондирование осуществляется фракционно тонкими зондами, а в качестве стимуляторов используются пищевой (капустный отвар) или химический (гистамин) раздражитель. Метод фракционного зондирования предусматривает изучение на протяжении 1 ч, базальной секреции желудка в ответ на раздражение тонким зондом и еще 1 часа стимулированной (последовательной) секреции после введе­ния энтерального или парентерального стимулятора.

Лабораторному исследованию подвергается 9 порций желудочно­го содержимого: порция, полученная натощак (1), затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования — базальная секреция (basal acid output, или ВАО ) и 4 порции в течение второго часа зондирования — стимулированная или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО).

Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей:

а) свободной (диссоциированиой) соляной кислоты;

б) связанной соляной кислоты (вступившей в реакцию с нормаль­ным желудочным белком — гастромукопротеином);

в) кислотного остатка, в который входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты.

Количество связанной соляной кислоты определяют путем вычи­тания из количества всей соляной кислоты количества свободной со­ляной кислоты. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кис­лоты и кислотореагирующие фосфаты).

Наиболее точно кислотообразующую функцию желудка определяют по абсолютному количеству соляной кислоты – дебит соляной кислоты, который отражает общее количество соляной кис­лоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени, обыч­но за час (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты). Различают дебит свободной и связанной кислоты; определяют его по формуле:

Д = 0,365 х (V1E1 + V2E2 + …), где

Д – кислотная продукция мэкв или мг

V – Объем одной порции желудочного сока, мл

Е – концентрация соляной кислоты, титр.ед.

Определение дебита соляной кислоты по формуле является тру­доемким процессом, для этой цели в настоящее время пользуются номог­раммой Калиниченко В В.

В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие энтерального или парентерального стимулятора различа­ют пять вариантов желудочной секреции, их следует учитывать при оценке желудочной секреции:

1) нормальный — характеризуется умеренной возбудимостью желез желудка в рефлекторной и химической фазе секреции;

2) раздражительный (возбудимый) — повышенная возбудимость желез в реф­лекторной и химической фазе секреции, повышенная кислотность и сокоотделение;

3) тормозной — понижение возбудимости в обеих фазах секре­ции, пониженное сокоотделение и отсутствие свободной хлористово­дородной кислоты в обеих фазах;

4) астенический — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, понижение сокоотделения и уменьшение кислотности во второй фазе;

5) инертный — в первой фазе пониженная секреция желез, во второй — нормальная или даже повышенная секреция.

Показатели желудочной секреции в норме:

2. Дуоденальное зондирование

Основное значение дуоденального зондирования на сегодняшний день – это изучение моторной функции желчевыводящих путей.

При классическом дуоденальном зондировании получают 3 порции содержимого.

1) Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреатического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вызывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20–40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин.

2) Вторая порция — порция B, тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5–25 мин после введения раздражителя.

3) После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С.

При многомоментном (фракционном) дуоденальном зондировании, которое позволяет более достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения, после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы:

а) Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10–20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь;

б) Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2–6-й мин.

в) Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3–6 мин;

г) Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20–30 мин.

д) Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта.

Оценка результатов.

Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса, так как это характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного

протока.

- Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера;

- При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди.

Порция В - пузырная порция желчи:

- Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря, признак застоя желчи в пузыре;

- Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря.

Если порция В запаздывает по времени и не появляется через 30 минут после введения специального стимулятора (сернокислой магнезии), то можно говорить либо о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, либо о закупорке желчного пузыря или протока камнем.

Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи.

Оценка цитологического исследования желчи:

- Уменьшение рН ниже 7,0, свидетельствует в пользу воспалительного процесса;

- Цилиндрический эпителий в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения признак воспаления;

- Эритроциты – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки 12-перстной кишки, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль желчевыводящих путей или поджелудочной железы;

- Повышенное содержание кристаллических образований желчи: кристаллы холестерина, желчных кислот, билирубината кальция расценивается как нарушение коллоидного состояния желчи (дисхолия).

Варианты нарушения желчеотделения – определяют относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов, либо относительно тонуса сфинктерного аппарата:

Гиперкинетический тип дискинезии пузыря - ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье.

Гипокинетический тип дискинезии пузыря - замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы.

Гипертонический тип дискинезии сфинктера - увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин.

Гипотонический тип дискинезии сфинктера – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса).

Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно, в таких ситуациях показано хроматическое дуоденальное зондирование.

Нормальные показатели дуоденального зондирования:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: