Хроническое воздействие антагонистами.
Хроническое воздействие налоксоном и налтрексоном сопровождается повышением плотности опиоидных рецепторов. Это явление получило название up-regulation. Агонисты оказывают противоположное действие на число рецепторов – down-regulation.
Однако, есть исследования, показывающие, что на начальном этапе взаимодействия антагонистов с опиоидными рецепторами может развиться состояние down-regulation. Такой феномен свидетельствует о проявлении налоксоном и налтрексоном свойств агонистов. Для проведения заместительной терапии рассматриваемые препараты не используются и из-за явного преобладания антагонистического профиля. Однако, включение налоксона в схему противорецедивного лечения резко повышает качество терапии. Налоксон и налтрексон в низких дозах (концентрациях) усиливают антиноцицептивную активность морфина и опиоидных анальгетиков.
Включение блокаторов опиоидных рецепторов в схемы лечения болевого синдрома не только повышает эффективность терапии, но и противодействует развитию толерантности и зависимости.
Лечение опиоидной зависимости.
Пероральное назначение антагониста опиоидных рецепторов – налтрексона, длительность действия которого составляет до 72 часов. Использование антагонистов или агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов у лиц с опиоидной зависимостью сопровождается развитием синдрома отмены (абстинентный синдром).
Синдром отмены опиоидов
| Объективные признаки
| Субъективные признаки
| Предшественники (3-4 часа после последнего употребления наркотика).
|
| – боязнь синдрома отмены;
– чувство тревоги;
– страстное желание принять наркотическое вещество;
– действия, направленные на приобретение наркотика.
| Ранние проявления (8-10 часов после последней дозы наркотика).
| – потливость;
– зевота;
– ринорея;
– слёзотечение;
– расширенные зрачки.
| – чувство тревоги и нетерпеливость;
– заложенность носа;
– действия, направленные на приобретение наркотика;
– желудочные колики.
| Развившийся синдром (1-2 суток после последней дозы наркотика).
| – тремор;
– пилоэрекция;
– рвота;
– диарея;
– лихорадка;
– спазмы мышц;
– повышенное АД;
– тахикардия.
| – выраженное чувство тревоги:
– нетерпеливость;
– мышечная боль;
– импульсивное поведение;
– озноб;
– головная боль;
– раздражительность.
| Затяжная абстиненция (может продолжаться до 6 месяцев).
| – гипотензия;
– брадикардия.
| – бессонница;
– пассивность;
– отсутствие аппетита;
– стимулообусловленная тяга к наркотику.
|
Лечение абстинентного синдрома.
1. Метадон – синтетический длительно действующий (24 – 36 часов) агонист опиоидных рецепторов. Снижает потребность в приёме наркотика без развития эйфории, угнетения дыхания, анальгезии, при сохраненных работоспособности, возможности заниматься умственным и физическим трудом. Метадоновая детоксикация проводится в течение от 30 до 180 дней (этот препарат в РФ по данным показаниям не используется).
2. Клонидин (клофелин) – агонист пресинаптических ά2-адренорецепторов, смягчает физиологические симптомы синдрома отмены, но лишь незначительно ослабляет психологические проявления (тяга к приёму наркотика и др.). Преимуществами препарата являются отсутствие эйфории и развития пристрастия. Для поддерживающей терапии опиоидной зависимости изучается возможность применения бупренорфина (частичный агонист опиоидных рецепторов), ацеторфана (активный ингибитор энкефалиназы) и ибогаина (алкалоида с галлюциногенными и стимулирующими свойствами).
Сравнительная характеристика основных опиоидных анальгетиков.
Международное непатентованное название
| Торговое название
| Анальгетическая активность по отношению к морфину
| Активность при энтеральном введении, в сравнении с парентеральным
| Продолжительность анальгезии (часы)
| Максимальная эффективность
| Способность вызывать зависимость
| Морфин
|
|
| Низкая
| 4-5
| Высокая
| Высокая
| Кодеин
|
| меньше в 5-7 раз
| Высокая
| 3-4
| Низкая
| Средняя
| Тримеперидин
| Промедол
| меньше в 3-4 раза
| Средняя
| 3-4
| Средняя
| Средняя
| Фентанил
| Сублиймез
| больше в 100 раз
| Вводится только парентерально
| 1-1,5
| Высокая
| Высокая
| Суфентанил
| Суфента
| больше в 50 раз
| Вводится только парентерально
| 1-1,5
| Высокая
| Высокая
| Алфентанил
| Алфента
| больше в 50 раз
| Вводится только парентерально
| 0,25-0,75
| Высокая
| Высокая
| Бупренорфин
| Норфин
Торгезик
| больше в 50 раз
| Вводится только парентерально
| 4-8
| Высокая
| Низкая
| Пентазоцин
| Лексир
Фортрал
| меньше в 3-4 раза
| Средняя
| 3-4
| Средняя
| Низкая
| Буторфанол
| Бефорал
Морадол
Стадол
| больше в 5 раз
| Вводится только парентерально
| 3-4
| Высокая
| Низкая
| Налбуфин
| Нубаин
| Такая же
| Вводится только парентерально
| 3-6
| Высокая
| Низкая
|
II. Неопиоидные анальгетики.
II.1. Ингибиторы циклооксигеназы.
II.1.1. Производные пиразолона
· Метамизол натрия (Анальгин)
II.1.2. Производные парааминофенола
· Парацетамол (Панадол и др.)
II.1.3. Производные других химических соединений
· Кеторолак
Механизм действия. Необратимо и неизбирательно ингибируют ферменты циклооксигеназу I типа (ЦОГ-I), работающий в здоровом организме, и циклооксигеназу II типа (ЦОГ-II), активирующийся в очаге воспаления.
Эффекты.
- Анальгетический.
Под действием повреждающего фактора в очаге воспаления активизируется фермент фосфолипаза А2, отщепляющий из фосфолипидов мембран свободную арахидоновую кислоту. В свою очередь, последняя под влиянием ЦОГ-II превращается в простагландины (Pg), в том числе PgЕ2 и PgI2 (простациклин), повышающие чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) и увеличивающие их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим, простагландины, особенно PgЕ, принимают участие в проведении болевого импульса в ЦНС.
Вследствие блокады ЦОГ-II в очаге воспаления данные препараты приводят к снижению превращения свободной арахидоновой кислоты, отщепляющейся из фосфолипидов мембран (с помощью фосфолипазы А2, активирующейся в очаге воспаления под действием повреждающего фактора) в простагландины (Pg). В результате снижается синтез Pg, особенно PgЕ2 и PgI2 (простациклин), повышающих чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) их увеличивающих их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим препараты снижают синтез Pg, особенно PgЕ, принимающих участие в проведении болевого импульса в ЦНС.
Следовательно, ингибиторы ЦОГ, снижая количество простагландинов в очаге воспаления и в ЦНС, оказывают периферическое и центральное анальгетическое действие. Наряду с этим, данные препараты увеличивают выработку эндорфинов и энкефалинов.
- Жаропонижающий.
Блокируя ЦОГ в цикле распада арахидоновой кислоты, препараты этой группы снижают, во-первых, активацию синтеза Pg в ЦНС (происходящую под действием бактериальных пирогенов), во-вторых, высвобождение PgЕ2 (увеличивающееся при лихорадке, вследствие высвобождения пирогенами интерлейкина-I из лейкоцитов). В результате снижается активация центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе.
Развитие лихорадки возникает по двум причинам. Во-первых, активация синтеза Pg в ЦНС под действием бактериальных пирогенов. Во-вторых, пирогены высвобождают интерлейкин-I из лейкоцитов, который увеличивает высвобождение PgЕ2. В результате происходит перестройка функций центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе, приводящая к уменьшению теплоотдачи и возникновению гипертермии.
Таким образом, неопиоидные анальгетики, угнетая выработку простагландинов, увеличивают теплоотдачу и потоотделение, снижая только повышенную температуру, на нормальную – не действуют, так как не влияют на процессы теплообразования.
Применение.
1. Болевой синдром (артриты, миозиты, тендовагиниты, бурситы, невриты, зубная боль, головная боль).
2. Дисальгоменорея.
3. Лихорадка (повышение температуры тела свыше 38,5°С).
Осложнения.
1-я группа (общие) – обусловленные механизмом действия, т.е. связанные с нарушением синтеза простагландинов в периферических тканях в результате блокады фермента ЦОГ-I.
А. Раздражающее действие на ЖКТ, гастропатия (ульцерогенное действие). Вследствие снижения синтеза Pg в слизистой оболочке ЖКТ. Повышается кислотность и нарушается кровоснабжение, т.к. PgЕ2 и PgI2 снижают продукцию соляной кислоты, улучшают кровоток в слизистой оболочке ЖКТ и оказывают цитопротекторное действие. Для профилактики данного осложнения используют синтетический аналог PgЕ1 (мизопростол).
Б. Отёки. Данная группа лекарственных препаратов, снижая продукцию PgЕ1, PgЕ2 и PgI2, уменьшает клубочковую фильтрацию в почках и увеличивает реабсорбцию ионов натрия и воды.
В. Аллергические реакции (преимущественно, бронхоспазм). Вследствие блокады данными препаратами циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты превалирует липооксигеназный. В результате, под действием фермента липооксигеназы, образуются лейкотриены (LT), в том числе LTC4, LTD4 и LTE4, в совокупности образующие медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (МРСА). Кроме того, возможна блокада синтеза PgЕ2, снижающего тонус гладкой мускулатуры бронхов.
Г. Повышенная кровоточивость. Угнетение синтеза тромбоксана А2 (ТхА2) – сильного вазоконстриктора и проагреганта, сопровождается подавлением склеивания тромбоцитов и увеличением времени свертывания крови.
2-я группа – специфические (токсические).
А. Производные пиразолона.
Кровь: агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия.
ЦНС: головная боль, головокружение, звон в ушах.
Б. Производные парааминофенола.
ЦНС: возбуждение, головокружение, нарушение ориентации.
ЖКТ: лекарственный гепатит.
Кровь: агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, метгемоглобинемия.
Почки: интерстициальный нефрит, папиллярный некроз.
Сердечно-сосудистая система: гипотония, вплоть до коллапса (особенно у детей).
В. Производные других химических соединений.
ЦНС: головная боль, головокружение, нервозность, депрессия, сонливость, астения, нарушение зрения и вкуса, астения, диспноэ.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия.
Почки: нефротический синдром или острая почечная недостаточность.
Противопоказания.
- Гиперчувствительность.
- Бронхиальная астма.
- Язвенная болезнь.
- Наклонность к кровотечениям.
- Беременность.
- Алкоголизм.
- Детский возраст (до 6 лет) – для парацетамола.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|