Диагноз и дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита

Установление, диагноза острого гломерулонефрита при наличии характерной триады симптомов - отеков, мочевого синдрома и гипертонии, возникающих бурно после инфекционных заболеваний или охлаждения, обычно не представляет трудностей. В таких случаях приходится, главным образом, исключить подострый злокачественный гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита. Затруднения возникают, главным образом; в тех случаях, когда заболевание началось исподволь и протекает с изолированным мочевым синдромом, внепочечных проявлений или нет, или они успели исчезнуть к моменту исследования больного. Поэтому всегда после заболеваний, чаще всего предшествующих возникновению острого гломерулонефрита, следует исследовать мочу.

При выраженной гематурии проводят дифференциальный диагноз с опухолями почек и мочевых путей, туберкулезом почек, почечнокаменной болезнью. Диагноз острого гломерулонефрита может быть поставлен лишь после исключения этих заболеваний, что возможно после тщательного лабораторно-инструментального исследования больного.

О туберкулезе почек свидетельствуют наличие внепочечного туберкулеза у данного больного, а также данные рентгенологического, радиоиндикационного и бактериологиче ского (посев мочи на специальные среды и введение ее морской свинке) исследований.

Почечнокаменная болезнь характеризуется приступообразными интенсивными болями в пояснице, дизурией, нередко повышением температуры, диспепсическими явлениями, в частности задержкой стула. Эритроцитурия обычно не сопровождается протеинурией или последняя незначительна (белково-эритроцитарная диссоциация). Диагноз подтверждается при рентгенологическом и урологическом исследовании.

Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом дифференцируют с латентно протекающим острым пиелонефритом и сердечной почкой. Для первого характерны лейкоцитурия и, особенно, высокая степень бактериурии (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), сравнительно низкая относительная плотность мочи. В сомнительных случаях помогают урологические исследования и пункционная биопсия почки.

О сердечной почке можно думать при наличии выраженной недостаточности кровообращения. Иногда вопрос решает исчезновение изменений в моче после лечения сердечными гликозидами и мочегонными средствами.

///***///

Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита следует проводить с токсическим поражением почек, обострением хронического гломерулонефрита, наследственным нефритом, острым пиелонефритом, мочекислым диатезом и мочепочечнокаменной болезнью, туберкулезом почек, поражением почек при геморрагическом васкулите. Почечную эклампсию следует дифференцировать с истинной уремией.

Токсическое поражение почек может наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях (острая респираторная вирусная инфекция, сепсис, острая пневмония и др.) в результате токсико-аллергического влияния инфекционного процесса на сосуды почек. Проявляется обычно слабо выраженным мочевым синдромом: протеинурия - не более 200 - 300 мг/сут, микрогематурия, единичные цилиндры и клетки эпителия почек. Артериальной гипертензии и отеков не бывает. Функции почек не нарушены. Изменения в моче обнаруживаются лишь в период разгара инфекционного заболевания, а затем исчезают бесследно.

Обострение хронического гломерулонефрита без выраженной недостаточности почек отдифференцировать от острого гломерулонефрита с затяжным течением бывает весьма трудно. Необходимо тщательно изучать анамнез, уточнять возможность перенесенного в прошлом какого-либо заболевания почек, учитывать наличие в семье и у близких родственников болезней почек, инфекционный индекс больного. Обострение хронического гломерулонефрита возникает чаще через 2 - 4 дня после перенесенной инфекции, тогда как латентный период при остром гломерулонефрите гораздо продолжительнее. Наличие в анамнезе острого гломерулонефрита свидетельствует о развитии хронического процесса, который характеризуют симптомы: стойкая анемия, артериальная гипертензия, постоянная умеренная бледность кожи, неопределенные, но стойкие симптомы общей интоксикации, гипопротеинемия, диспротеинемия, снижение функции почек без особой динамики в течение длительного времени, а также общая продолжительность заболевания более года.

Наследственный гематурический нефрит наблюдается у детей, где в семье часто имеются заболевания почек. Выявляется чаще случайно, протекает торпидно, пе сопровождается, как правило, отеком и артериальной гипертензией, проявляется нередко артериальной гипотензией, снижением слуха и зрения (синдром Альпорта). Для нефротической формы наследственного нефрита характерно проявление в первые дни и недели жизни в виде отека всего тела, массивной протеинурии и цилиндрурии. Приобретенный острый гломерулонефрит возникает у детей раннего возраста крайне редко.

Острый гломерулонефрит иногда нелегко отличить от острого первичного пиелонефрита. В клинике острого пиелонефрита наиболее характерны и часты такие симптомы, как повышенная утомляемость, вялость или беспокойство, анорексия, рвота, жажда, уменьшение массы тела, запор или понос, дизурия, зловонная моча, поллакиурия, очень редко анурия и отек. Классические симптомы острого гломерулонефрита - отек, артериальная гипертензия, гематурия - для пиелонефрита не характерны. Олигурия и анурия при пиелонефрите почти не встречаются. Выраженного нарушения концентрационной функции почек, снижения клубочковой фильтрации и других функциональных показателей при пиелонефрите в отличие от гломерулонефрита не наблюдается. Длительная и стойкая пиурия, дизурия, бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи) свидетельствуют о наличии пиелонефрита.

Основные признаки мочекислого диатеза и почечнокаменной болезни, позволяющие отличить их от острого гломерулонефрита: болевой синдром, дизурия, гематурия, чаще в виде микрогематурии, возникающая в результате повреждения мельчайших сосудов мочевых органов проходящими солями, соли в моче (оксалаты, ураты, фосфаты) в большом количестве, а также выраженная лейкоцитурия.

Характерны коликообразные болевые приступы или тупая боль в промежутках между приступами в подчревье и поясничной области. Боль иррадиирует в паховую область, наружные половые органы, бедро. В период приступов наблюдается олигурия, возникает озноб, тошнота, рвота, нередко повышается температура тела, отмечается лейкоцитоз, повышается СОЭ. Решающими для диагноза являются данные рентгенологического и урологического исследования.

При дифференцировании затяжных форм острого гломерулонефрита с туберкулезом почек следует обратить внимание на анамнез (контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез), учесть показатели туберкулиновых проб. Туберкулез почек у детей чаще бывает двусторонним. Инфекция попадает в органы мочевой системы из пораженных легких, лимфатических узлов, костей и других очагов поражения. Проявляется симптомами общей интоксикации, нередко сопровождается субфебрильной температурой тела. Важными диагностическими признаками туберкулеза почек являются асептическая лейкоцитурия, изолированная или в сочетании с гематурией, наличие микобактерий туберкулеза в моче на фоне ее кислой реакции, снижение функций почек, наличие «изъеденных» чашек, каверн при экскреторной урографии.

Поражение почек при геморрагическом васкулите проявляется в основном мочевым синдромом: стойкой и выраженной гематурией, незначительной протеинурией, иногда лейкоцитурией. Олиго- и анурии при этом, как правило, не бывает. Симптом Пастернацкого, отек, артериальная гипертензия, характерные для острого гломерулонефрита, не отмечаются. Изменения в моче при геморрагическом васкулите возникают чаще при абдоминальной или смешанной его формах, что в значительной степени облегчает диагностику этого синдрома.

Дифференциальный диагноз почечной эклампсии с истинной уремией основывается прежде всего на длительности течения гломерулонефрита. Эклампсия отмечается чаще в первые дни острого гломерулонефрита, уремия - при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите в терминальной стадии. Истинная уремия развивается постепенно, сопровождается признаками интоксикации: вялостью, рЕотой, уринозным запахом изо рта, азотемией, изо- или гипостенурией. Эклампсия возникает внезапно, развивается бурно, сопровождаясь потерей сознания, судорогами. Истинная уремия протекает длительно, медленно прогрессируя, трудно поддается терапии. Эклампсия непродолжительна, быстро ликвидируется под влиянием лечения. О

Лечение Острого гломерулонефрита:

Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5- 2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400 - 500 г сахара в сутки с 500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.

Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение АД под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600- 1000 мл/сут. Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерунефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом эндокардите, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тонзилдэктомия через 2-3 мес после стихания острых явлений гломерулонефрита.

Целесообразно применение стероидных гормонов - преднизолона (преднизон), триамцинолон (дексаметазона). Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3-4 нед от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены. Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10-20 мг/сут, быстро (в течение 7-10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2-3 нед, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5-6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500-2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозам и преднизолона (по 10-15 мг/сут) длительно под врачебным контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повышению АД и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами. Если в организме имеются очаги инфекции, то одновременно с кортикостероидными гормонами необходимо назначать антибиотики.

При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с салуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и др. ). Могут применяться ганглиоблокаторы и (3-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). При судорогах (на 1 этапе) дают эфирно-кислородный наркоз. При непрекращающихся судорогах проводят кровопускание.

Лечение острого гломерулонефрита сводится главным образом к тщательному правильному уходу, соблюдению режима и диеты. В связи с этим резко возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимой терапии.

Вы или медицинская сестра должны уделять внимание состоянию кожи больного, так как отечная кожа подвержена образованию пролежней. Кроме этого, следует наблюдать за действием кишечника и состоянием пульса у такого больного. Необходимо тщательно следить за количеством и общим видом выделяемой мочи. Для этого нужно в течение суток измерять диурез, учитывая количество выпитой больным жидкости и количество выделенной мочи, не забывать о потере жидкости другими путями (с потом, рвотными массами и пр.). Надо не только измерять количество выделенной мочи, но и осматривать ее, оценивая, не произошло ли изменения цвета мочи, прозрачности. Обо всех обнаруженных изменениях следует докладывать врачу.

Строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 3—4 нед). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это не означает, что нужно отказываться от обычного проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления, а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответственно диуреза. В стационаре больной находится 4—8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни.

Основное правило диеты — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При нефротическом и развернутом клиническом варианте острого гломерулонефрита в течение первых двух дней — полный голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день назначают диету, богатую солями калия (картофель, рисовая каша, курага и т.п. — диета № 7а); при необходимости кормление больного должно осуществляться медицинским персоналом. Медицинская сестра должна следить за количеством воды, выпиваемой больным за сутки: оно должно на 300—500 мл превышать диурез предыдущих суток. Через 3—4 дня больного переводят на диету (диета № 7б—7), содержащую сниженное количество белка (до 60 г в сутки), а из белковых продуктов лучше назначать творог; поваренная соль дается в количестве 3—5 г в сутки. Такую диету больной соблюдает до исчезновения всех внепочечных симптомов и существенного улучшения мочевого осадка.

В ряде случаев такого лечения бывает достаточно, но нередко приходится подключать медикаментозную терапию.

Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например, ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками. Назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Препараты вводят внутримышечно, в условиях выраженных отеков медицинский персонал должна особенно тщательно выполнять инъекции, соблюдать асептику, динамически наблюдать за местами инъекций, так как возможно развитие абсцессов.

При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают салуретики, которые применяют до ликвидации отеков и артериальной гипертонии по 1 таблетке натощак. Значительные отеки служат показанием для введения мочегонных препаратов (фуросемид) внутривенно.

При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение допегиту, клофелину.

Больным с нефротическим вариантом острого гломерулонефрита и при затянувшемся течении болезни назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по 60—100 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы, длительность его применения 4—8 нед). При значительном снижении диуреза и выраженных отеках больному вводят гепарин в подкожную клетчатку живота. Медицинский персонал должен выполнять эти инъекции с теми же предосторожностями, что и внутримышечные.

В лечении острого гломерулонефрита используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков.

После выписки из стационара больной находится на амбулаторном долечивании до 4 мес (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении острого гломерулонефрита). В амбулаторных условиях самого пристального внимания заслуживают больные, которые получали или получают кортикостероиды или цитостатики. Следует помнить об обострении инфекции и других возможных осложнениях на фоне приема этих препаратов.

Лечение ВКЛЮЧАЕТ :

· Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.

· Постельный режим не менее 4 недель.

· Диета: при тяжелой форме - режим голода и жажды. После предложения такой диеты почти перестала встречаться острая левожелудочковая недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, резко ограничивают поваренную соль. Белок до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг.

· Антибиотики: пенициллин 6 раз в день.

· Противовоспалительные препараты: индометацин - улучшает обратное всасывание белка в капиллярах.

· Десенсибилизирующие средства.: тавегил, супрастин, пипольфен.

· При олигурии: фуросемид, лазикс, 40% глюкоза с инсулином, маннитол.

· При эклампсии: кровопускание, аминазин, магнезия, резерпин, декстран.

· При сердечной недостаточности: кровопускание, лазикс, наркотики.

Прогноз.

Может наступить полное выздоровление. Смертельный исход в остром периоде заболевания бывает редко. Переход острого гломерулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в1/3 случаев. В связи с применением кортикостероидных гормонов прогноз теперь значительно улучшился. В остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре. При типичном течении через 2-3 мес может наступить полное выздоровление: перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению, так как клиническое выздоровление нередко может быть кажущимся. Во избежание рецидивов заболевания особое внимание следует уделять борьбе с очаговой инфекцией. Необходимо в течение года избегать работы, связанной с охлаждением, во влажной среде.

Исходы ОГН:

1. Может наступить полное выздоровление.

2. Летальность – редко (больные умирают от эклампсии, ОЛЖН (отек легких), но не от ХПН).

3. Переход в хроническое течение (1/3-1/2 случаев).

· в остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре;

· при типичном течении через 2-3 месяца может наступить полное выздоровление.

Мочевой синдром: протеинурия от 0,33 до 1-2-3 и намного больше г/сут. Если 1) протеинурия более 3-3,5 г/сут (зависит от массы тела), то это нефротический синдром. Такое количество белка организм не в состоянии восстановить.2) Гипопротеинемия. Если уровень белка в крови составляет менее 55 г/л, то появляются 3) отеки (или даже раньше, если терялись преимущественно альбумины). Это не нефритические отеки. Они локализуются там, где выше гидростатическое давление (ноги (стоя), спина (лежа)), мягкие (следы от надавливания), появляются быстро. Это – нефротические отеки. Из-за компенсаторного усиления синтеза холестерина наблюдается 4) гиперхолестеринемия. Кроме протеинурии имеется эритроцитурия (эритроцитов больше, чем лейкоцитов). Нужно проводить пробу по Нечипоренко и определять количество форменных элементов в 1 мл мочи. С потерей белка будет и цилиндрурия.

Профилактика Острого гломерулонефрита:

Профилактика в основном сводится к предупреждению и раннему интенсивному лечению острых инфекционных болезней, устранению очаговой инфекции, особенно в миндалинах. Профилактическое значение имеет и предупреждение резких охлаждении тела. Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, сенная лихорадка), противопоказаны профилактические вакцинации.

Профилактика обострений ГН:

· лица, перенесшие ОГН ставятся на диспансерный учет; борьба с очаговой инфекцией, особенно в миндалинах (!);

· противопоказана работа, связанная с охлаждением, во влажной среде;

· лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, БА, сенная лихорадка) противопоказаны профилактические вакцинации.

Больных, перенесших острый гломерулонефрит, ставят на диспансерный учет. В первый месяц после выписки из стационара больного обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц и, наконец, 1 раз в 2—3 мес (медицинская сестра при неявке активно вызывает больного).

Следует помнить, что больным, перенесшим острый гломерулонефрит, запрещаются работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд. В течение 3 лет после перенесенного острого гломерулонефрита женщинам не рекомендуется беременеть. Больного, перенесшего острый гломерулонефрит, направляют на курорт с теплым, сухим климатом пустыни: Байрам-Али, окрестности Ашхабада. Весной и летом больных можно посылать на курорты Южного берега Крыма. Вторичная профилактика заключается в осуществлении диспансерного наблюдения в течение 2 лет за лицами с целью предупреждения перехода его в хроническую форму.

Первичная профилактика острого гломерулонефрита сводится к эффективному лечению очаговой инфекции; необходимо избегать чрезмерных и продолжительных охлаждений, которых должны особенно остерегаться лица, подверженные простудным заболеваниям. В целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.

Осложнения.

1) Острая левожелудочковая недостаточность.

2) Почечная эклампсия.

3) Уремия.

4) Острая и хроническая почечная недостаточность.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: