Анамнез и физикальное обследование

Диагностика гранулематоза Вегенера требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Нередко на ранних стадиях болезни проводится антибактериальное лечение в связи с ошибочными диагнозами «бактериальный синусит», «пневмония», «туберкулёз лёгких», и неэффективность антибиотиков в таких ситуациях рассматривается как один из важных клинических аргументов в пользу системного васкулита. В случае диагностики на ранней стадии «ревматоидного» или «реактивного» артрита необходимо обращать внимание на малую эффективность лечения НПВП и низкими дозами глюкокортикоидов, не предотвращающими, как правило, прогрессирования локальных и системных проявлений болезни.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови важен для оценки воспалительной активности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой же целью определяют значения фибриногена и CРБ, также фактора Виллебранда, эндотелина-1 и других маркёров эндотелиальной дисфункции. Показана возможность обнаружения циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Из иммунологических исследований ключевая роль принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две главные разновидности этих антител: преобладающие по частоте среди больных гранулематозом Вегенера антитела к протеиназе-3 и реже выявляемые антитела к миелопероксидазе. Несмотря на то, что ни один из применяемых в настоящее время методов определения названных антител не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью, их обнаружение значительно сужает круг дифференциальной диагностики, а при уже подтверждёном гистологически диагнозе гранулематоза Вегенера позволяет мониторировать активность заболевания и прогнозировать развитие его обострений. Тем не менее, у 10% больных с гистологически доказанным гранулематозом Вегенера (преимущественно при локальном варианте болезни) антитела к цитоплазме нейтрофилов не определяются ни одним из доступных в настоящее время методов.

Большое значение имеет лабораторная оценка функции жизненно важных органов, в первую очередь почек: определение креатинина и электролитов сыворотки, расчёт СКФ, контроль показателей общего анализа мочи.

Инструментальные исследования

Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита остаётся гистологическое исследование поражённой ткани (слизистой оболочки носа, ткани лёгкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путём биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулёмами.

Для диагностики анатомических изменений во внутренних органах (особенно лёгких), в орбите, придаточных пазухах носа и в гортани, а также для обнаружения активного воспалительного процесса широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.

Показания к консультации других специалистов

· Ревматолог — наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

· Офтальмолог — поражение глаз.

· Отоларинголог — поражение ЛОР-органов.

· Нефролог — поражение почек.

· Пульмонолог — поражение лёгких.

Диагностическая тактика.

Диагноз не представляет сложностей при наличии развёрнутой клинической картины с поражением лёгких, почек, верхних дыхательных путей. При локальной и ограниченной формах ГВ существенную информацию несут биопсия и исследование антинейтрофильных АТ в крови.

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)

• Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа

• Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости

• Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов

• Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве

• Кровохарканье.

Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

Осложнения

• Перфорация перегородки носа

• Потеря слуха

• Почечная недостаточность.

Лечение

Лечение гранулематоза Вегенера принято подразделять на три этапа: индукция ремиссии; поддержание ремиссии; лечение обострений (рецидивов). Воспалительные поражения, обусловленные васкулитом, могут разрешаться, оставляя после себя нефункционирующую рубцовую ткань.

Цели лечения

· Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

· Увеличение продолжительности жизни.

· Повышение качества жизни.

· Достижение ремиссии.

· Снижение риска обострений.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана всем больным гранулематозом Вегенера на этапе индукции ремиссии и при необходимости лечения обострений. Лечение, направленное на поддержание ремиссии, обычно проводится в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез) с эксфузией до 3,5–4 л за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В редких случаях у больных с локальным гранулематозным процессом в орбите, резистентном к иммуносупрессивной терапии, может быть применена направленная лучевая терапия.

Медикаментозное лечение

Индукция ремиссии

Тактика индукции ремиссии может варьировать в зависимости от степени распространённости и тяжести возникших поражений. Основа лечения на этапе индукции ремиссии — глюкокортикоиды:

преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 4–6 нед, затем снижение по 2,5 мг/нед в течение 6 мес до 10 мг/сут.

Монотерапия преднизолоном может быть эффективной при локальном варианте гранулематоза Вегенера, когда отсутствует угроза развития стеноза гортани, утраты зрения и/или слуха. В большинстве случаев, однако, для индукции ремиссии требуется комбинированное назначение глюкокортикоидов с цитостатическими препаратами. В отсутствие угрозы нарушения функции жизненно важных органов предпочтение отдают метотрексату, как потенциально менее токсичному препарату:

метотрексат внутрь или подкожно 15–25 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч) в течение 4–6 мес, с последующим постепенным снижением дозы до 7,5–10 мг/нед.

При тяжёлом висцеральном (генерализованном) варианте васкулита показана комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом:

циклофосфамид внутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5–2 раза у больных старше 60 лет и при количестве лейкоцитов периферической крови мнее 4×109/л) в течение 4–6 мес.

Циклофосфамид следует назначать также при менее тяжёлых вариантах болезни, если монотерапия преднизолоном или комбинация преднизолона с метотрексатом оказываются неэффективными.

Эффективность терапии генерализованного и тяжёлого почечного вариантов может быть также повышена за счёт присоединения «пульс»-терапии глюкокортикоидами и проведения сеансов плазмафереза:

· метилпреднизолон (преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд;

· 7–10 сеансов плазмафереза в течение 14 дней с удалением за сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением 4,5% или 5% раствором человеческого альбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапия глюкокортикоидами и сеансы плазмафереза особенно показаны при развитии тяжёлого альвеолярного кровотечения, но могут быть также использованы в комплексном лечении быстропрогрессирующего нефрита. «Пульс»-терапия высокими дозами глюкокортикоидов может быть использована и в случае быстро нарастающего стеноза гортани, когда этот метод лечения целесообразно комбинировать с местным (эндоскопическим) введением глюкокортикоидов или циклофосфамида.

Больным, не отвечающим на обычную терапию, назначают иммуноглобулины: иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно 1 г/кг 1 раз в месяц, 6–10 инфузий.

Другой метод лечения рефрактерных вариантов болезни предусматривает использование антагониста фактора некроза опухоли-α — инфликсимаба. Схемы применения этого препарата в настоящее время разработаны недостаточно; как правило, инфликсимаб назначается в форме внутривенных инфузий в дозе 200 мг каждые 4 нед на протяжении 3 мес или в дозе 5 мг/кг по сложной схеме со следующими интервалами между инфузиями: 0–2–6–12–18–24 недели. При лечении инфликсимабом высок риск развития тяжёлых оппортунистических инфекций.

Описано несколько случаев достижения ремиссии рефрактерного васкулита в результате применения ритуксимаба (моноклональных антител к CD20-рецепторам B-лимфоцитов). В нескольких наблюдениях крайне тяжёлого гранулематоза Вегенера, рефрактерного к обычной иммуносупрессивной терапии, получен положительный опыт применения сверхвысоких доз циклофосфамида с последующей пересадкой костного мозга или аутологичных стволовых клеток.

Поддержание ремиссии

Даже полная клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера требует продолжения иммуносупрессивной терапии; в её отсутствие у подавляющего большинства больных развивается обострение васкулита. Как правило, необходим продолжительный приём глюкокортикоидов в поддерживающих дозах: преднизолон внутрь 5–10 мг/сут, длительно.

Для уменьшения кумулятивной дозы глюкокортикоидов назначают цитостатические препараты. Выбор конкретного препарата определется предшествовавшей терапией. Если ремиссия болезни была достигнута с помощью назначения метотрексата, целесообразно продолжить лечение этим препаратом в уменьшенной дозе: метотрексат внутрь 7,5 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч), длительно.

Если же для достижения ремиссии потребовалось назначение циклофосфамида, то для поддержания ремиссии рекомендуют заменять циклофосфамид на азатиоприн: азатиоприн внутрь 2 мг/кг, длительно.

Имеются отдельные сообщения об эффективности микофенолата мофетила и циклоспорина как средств поддержания ремиссии и профилактики рецидивов васкулитов, ассоциированных с антителами к циттплазме нейтрофилов; в настоящее время целесообразность широкого применения микофенолата мофетила изучается в специальном контролируемом мультицентровом клиническом испытании.

В небольшом по числу больных рандомизированном контролируемом исследовании была показана эффективность лечения ко-тримоксазолом для предотвращения обострений гранулематоза Вегенера — при его назначении по 960 мг (800 мг сульфаметоксазола + 160 мг триметоприма) 2 раза в день на длительный срок (не менее 24 мес) в сочетании с азатиоприном или глюкокортикоидами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: