Укороченное твердое и (или) мягкое небо

Существуют различные виды укорочения твердого и мягкого неба. Может быть короткое твердое небо и нормальное мягкое, нормальное твердое небо и короткое мягкое, а также одновременное укорочение твердого и мягкого неба. Эти изменения могут сочетаться с расщелиной язычка.

Паралич небной занавески

При нормальном строении и размерах мягкого неба может возникать частичный или полный его паралич, приводящий к полной неподвижности или недостаточности функции [Kaplan et al., 1969; Messengill, 1972]. При изолированном парезе мягкого неба Schweiger, Netsel и Sommerfeld (1970) рекомендуют протез, который поднимает мягкое небо вверх и полностью перекрывает глотку в переднезаднем направлении. По бокам оста­ются просветы, благодаря которым осуществляется нормальное дыхание и воспроизведение носовых звуков м, н, нь. Kerrnan и соавт. (1973) описали успешное применение протеза у двух неврологических больных с тяжелой дизартрией.

Подслизистая расщелина неба

Подслизистая расщелина неба является врожденным дефектом, характеризующимся нарушением строения мышц небной занавески [Calnan, 1954J. При этом возникают такие же нарушения резонанса и артикуляции, как и при открытой расщелине небаПри этом язычок может быть нормальным или расщепленным, в задней части твердого неба может быть тре­угольный дефект, покрытый нормальной на первый взгляд сли­зистой. На самом деле слизистая истончена из-за отсутствия под ней мышечных волокон. Во время фонации она растягивается, и становится видимым костный дефект.

Аденоидэктомия

После удаления аденоидов могут возникнуть нарушения речи, сходные с теми, которые имеют место при расщелине не­ба, поскольку до удаления аденоиды принимают участие в нормальной функции небно-глоточного клапана.

Goode и Ross (1972) рекомендовали не производить аденоидэктомию при наличии признаков возможного развития гиперназальности и удалять только боковые участки аденоидов, не трогая срединную часть. Beeden (1972) считает, что ребенку с расщелиной язычка и дефектом твердого неба аденоидэктомия противопоказана.

У всех пациентов до удаления миндалин и аденоидов был нормальный или очень хороший голос. После операции речь стала гиперназальной и часто недостаточно разборчивой (в том числе и у 3 больных, которым была проведена только аденоидэктомия). После операции возникла слышимая носовая эмиссия голоса. При рентгенологическом исследовании была установлена нормальная подвижность мягкого неба, однако во время произ­несения звука и между мягким небом и стенкой глотки оставал­ся зазор от 2 до 10 мм.

Гипоназальность может появиться у ребенка сразу после удаления аденоидов и миндалин вследствие послеоперационного отека тканей и сохраняться до 3 нед. В этот период необходимо особенно тщательно следить за состоянием голоса.

После спадения отека может возникнуть гиперназальность. Massengill (1972) считает, что если гиперназальность не уменьшается в течение 6—12 мес после удаления аденоидов, то ребенку показаны физиотерапевтическое лечение и логопедическая коррекция.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, РАССТРОЙСТВА СЛУХА И ЗАДЕРЖКА УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ

Darley, Aronson и Brown (1975) следующим образом описа­ли нарушения речи при миастении: «Во время разговора или чтения вслух становится очевидным нарастание усталости рече­вой мускулатуры, которая проявляется усилением гиперназаль-ности, ухудшением артикуляции, появлением и усилением дис-фонии, снижением громкости. В конце концов речь превращает­ся в неразборчивое бормотанье. После некоторого отдыха речь восстанавливается: фонация, резонанс и артикуляция становятся более четкими. Однако постепенно вновь проявляется мышечное утомление».

Изменения голоса могут быть первым и единственным признаком ранней стадии неврологического заболевания [Aronson, 19711.

Рассеянный склероз

Darley, Brown и Goldstein (1972) наблюдали 168 больных — 65 мужчин и 103 женщины — с рассеянным склерозом в возрас­те 17—73 лет. Более чем у 70% больных отмечены нарушение громкости голоса (слишком громкий или слишком тихий), не­устойчивость громкости, охриплость. Артикуляция была нарушена приблизительно у половины больных. У 20—40% отмечены нарушения ударения, высоты тона, частоты основного тона, при­дыхание. У 14% было неправильное ударение (скандированная речь). Изменения речи у больных с рассеянным склерозом ста­новятся более выраженными по мере вовлечения в процесс новых групп мышц.

Сколиоз

Skelly, Donaldson, Scheer и Cuzzardo (1971) сообщили о гиперназальности у лиц со сколиозом. Сколиоз — это боковое искривление позвоночника и стойкое смещение позвонков от нормальной оси. Сколиоз — не заболевание, а деформация и выявляется обычно у детей в возрасте 11—12 лет. Skelly и соавт. обследовали 101 ребенка со сколиозом в возрасте 6—15 лет. У 92 из них была гиперназальность. В то же время из 471 здо­рового ребенка гиперназальность была только у 69. Таким образом, гиперназальность встретилась у 92% больных сколиозом и у 14% здоровых детей. Из 92 детей, у которых был сколиоз, У 62 отмечена выраженная гиперназальность, у 27 — умерен­ная и у 4 — легкая. У детей с легкой гиперназальностью высота основного тона была слишком низкой, а у детей с умеренной и сильной гиперназальностью — слишком высокой.

Церебральный паралич

У больных с церебральным параличом могут быть самые различные нарушения голоса. Mysak (1971) сделал обзор лите­ратуры, касающийся нарушений голоса у больных с церебраль­ным параличом. Он отметил следующие типичные изменения голоса у этих больных: форсированная или прерывистая речь с фонацией на вдохе (реверсивная фонация). Каждая попытка фонации бывает слишком короткой из-за трудности перехода от вегетативного дыхания к фонационному. У ребенка с церебраль­ным параличом может быть нарушена стабильность высоты тона. Высота основного тона часто снижена, а ларингеальный тон имеет придыхательный оттенок. При спастическом типе паралича голос напряжен, а при атетоидном — расслаблен. McDonald и Chance описали следующие типичные нарушения дыхания и речи при церебральном параличе: произнесение на одном выдохе только одного или двух слогов; возрастание напряжения при попытке продлить вокализацию; заметная утечка воздуха перед началом вокализации; колебания громкости голоса; перерывы в вокализации.

Robertson, Meek и Smith (1980) наблюдали 5 женщин и 5 мужчин в возрасте 10—33 лет с различной степенью выраженности спастического и/или атетоидного паралича. У 6 больных были гиперназальность и чрезмерное придыхание, у 2 — монотонность голоса, у 2 — чрезмерная изменчивость высоты тона, у 1 больного голос отсутствовал. После 2 мес электростимуляции головного мозга у 2 больных качество голоса улучшилось, у больного с отсутствием голоса появились достаточная фонация и голос с чрезмерным придыханием и гиперназальностью. У 1 больного после 6 мес стимуляции уменьшилось придыха­ние, речь стала громче и менее аритмичной. Еще через 6 мес стимуляции мозга у 7 больных значительно возросло максимальное время фонации (МВФ)—в среднем до 2 с на звуках а, и, у. Нарушения голоса у детей с церебральным параличом настолько индивидуальны, что для эффективного лечения каж­дого ребенка необходимо обследовать самым тщательным обра­зом.

Умственная отсталость

У умственно отсталых детей часто встречаются нарушения голоса. В первой главе мы уже ссылались на сообщение Schlan-ger и Gottsleken (1957), которые выявили нарушения голоса у 47% учащихся школ для умственно отсталых детей. У них были хрипло-осиплый голос, придыхание, гиперназальность, гипоназалыюсть, изменение высоты тона, монотонность, а также нарушения темпа речи и громкости голоса. Saunders и Miller (1968) обнаружили дисфонию и афонию у большого числа умственно отсталых детей. Daly (1974) исследовал резонанс у 50 умственно отсталых лиц в возрасте от 7 до 19 лет. При исследовании гиперназальности с помощью назометра TONAR она была выяв­лена в 38% случаев.

Гиперназальность наиболее выражена у больных синдромом Дауна. Fisichelli, Haber, Davis и Karelitz (1966) сравнивали крик здорового новорожденного и новорожденного с синдромом Дауна; они отметили, что у первого крик был более активный, дольше длился и содержал большее число звуков. Novak (1972) при субъективном анализе голоса детей с синдромом Дауна описал его как грубый, резкий и напряженный, а у некоторых такой же, как при вентрикулярной фонации.. Montague и Hollien (1973) с помощью экспертов оценили голоса 10 мальчиков и 10 девочек с синдромом Дауна и 20 здоровых детей. У больных с синдромом Дауна были более выражены гиперназальность, грубость голоса и придыхание, причем грубость голоса и придыхание сильнее проявлялись у девочек. У этих детей был также снижен слух, приблизительно на 35 дБ в диапазоне 500—1000— 2000 Гц, что могло отрицательно сказаться на самоконтроле голоса. Rolfe и соавт. (1979) отметили наличие проводящего компонента слуха у 5 из 6 больных с синдромом Дауна (5 мужчин и 1 женщина в возрасте 26—30 лет).

Montague (1976) установил, что голоса детей с синдромом Дауна звучат так, как будто эти дети на 2,25 года моложе, чем есть на самом деле. Экспертам дали прослушать запись 18 слов, произнесенных детьми с синдромом Дауна (средний возраст 10,4 лет) и здоровыми (средний возраст 10,4 лет). Эксперты пришли к заключению, что средний возраст первых равен 8,1 лет, вторых —10,4. При исследовании высоты основного тона у умственно отсталых детей получают неоднозначные результаты. Weinberg и Zlatin (1970) сравнили группу детей с синдромом Дауна в возрасте 5—6 лет и группу здоровых детей. Средняя высота основного тона была значительно выше у больных с синдромом Дауна.

Novak (1972) обследовал 32 лиц с синдромом Дауна в возрасте 7—19 лет и обнаружил, что высота основного тона у мальчиков была 196 Гц, а у девочек — 230 Гц. В группе умственно отсталых детей без синдрома Дауна этот показатель был равен 230 Гц как у мальчиков, так и у девочек. При ларингоскопии у детей с синдромом Дауна было выявлено легкое утолщение слизистой голосовых складок, слизистая глотки была атрофична и суховата. При отоларингологическом обследовании 20 умственно отсталых лиц в возрасте 7—20 лет без синдрома Дауна патология выявлена только у 1 ребенка, у которого были утолщены голосовые складки. Novak пришел к выводу, что нарушения голоса у детей с синдромом Дауна нельзя объяснить эндокринными нарушениями или патологией голосовых складок. По его мнению, умственная отсталость у этих детей также не явля­ется основной причиной нарушений голоса, иначе у умственно отсталых детей без синдрома Дауна также был бы резкий, грубый, гортанный голос. Montague и соавт. (1974) считают, что изменения голоса у детей с синдромом Дауна связаны не с вы­сотой основного тона, а с какими-то иными, параметрами речи,, которые еще предстоит установить. Montague, Hollien, Hollien и Wold (1978) сравнили воспринимаемую на слух высоту тона и измерили основную частоту голоса у 20 детей с синдромом Дауна и у 20 здоровых детей. Средний возраст детей в обеих группах был одинаков (10,4 года). Авторы сделали запись про­износимых детьми слов, которую дали прослушать 16 студентам последнего курса. Часть студентов пришла к заключению, что у детей с синдромом Дауна основной тон был значительно ниже, другие же отметили, что высота тона была как слишком низкой, так и слишком высокой. Основная частота в группе здоровых детей равнялась в среднем 233 Гц (стандартное отклонение 2,7 Гц), а у детей с синдромом Дауна — 243 Гц (стандартное отклонение 4,8 Гц), т. е. этот показатель был практически оди­наковым в двух группах. Вариабельность основной частоты и высоты тона была более выражена у детей с синдромом Дауна. Полученные данные позволяют предположить, что причиной воспринимаемого на слух отличия высоты тона у детей с син­дромом Дауна является вариабельность высоты тона, а не основ­ной частоты. Pentz и Gilbert (1983) изучили голоса 14 детей с синдромом Дауна и 14 здоровых детей в плане их восприятия на слух, а также провели акустический анализ. У детей с син­дромом Дауна были значительно более тяжелые нарушения голоса. Основная частота гласных у, и, а не отличалась в обеих группах. Гласный а был значительно ниже, чем у и и, в обеих группах. Спектральные соотношения шума и гармонических компонентов, пертурбации частоты и амплитуды были значи­тельно более выражены у детей с синдромом Дауна.

Потеря слуха

Нарушения голоса, связанные с потерей слуха, значительно варьируются в зависимости от типа и степени потери, а также от программы восстановления голоса, по которой занимается ребенок. Во многих случаях нарушения голоса так переплетают­ся с нарушениями артикуляции и речи, что невозможно описать нарушения голоса как таковые. Нарушения голоса и речи связа­ны с несовершенным и часто искаженным восприятием речи и голоса других людей, а также собственной речи. Miller и Madi­son (1984b) показали, что у 37 (14,9%) из 249 детей с наруше­ниями речи были различные заболевания ушей. У детей с функ­циональной потерей слуха, за небольшим исключением, речь и голос не были нарушены. У детей с расщелиной неба или небно-глоточной недостаточностью, не связанной с явной расщелиной неба, чаще, чем у здоровых детей, встречается потеря слуха. Это значительно затрудняет общение с ними, так как нарушению голоса и речи, вызванному небно-глоточной недостаточностью, сопутствует и потеря слуха. Например, Potsic, Cohen, Winchester и Whitaker (1979) сообщили, что у большого числа больных, которым была показана хирургическая коррекция черепно-лице^вых и челюстно-лицевых аномалий, при предоперационном аудиологическом и отологическом обследовании были выявлены нарушение проводящего компонента слуха и изменения среднего Уха. Из 70 больных в возрасте 1—40 лет (в основном 2—21 год) У 36 отмечено нарушение проводящего компонента слуха, а у 34 слух был нормальным. Ни у кого не было сенсорно-нервных нарушений слуха. У 37 больных была выявлена различная пато­логия уха: у 19 — секреторный средний отит, у 4 — тимпаноскле-роз, у 3 — деформация ушной раковины без микротии. Calvert и Silverman (1983) установили, что изменения голо­са и нерегулярность ритма представляют собой меньшую про­блему, чем это считали ранее. Они относят это за счет обращения слишком большого внимания на максимальное использование остаточного слуха на всех стадиях развития. Ling (1975) считал, что нарушения голоса возникают в результате того, что слишком рано начинают придавать особое значение обучению артикуляции и уделяют недостаточно внимания управлению дыханием и ранней вокализации.

Более совершенные методы обучения могут уменьшить нарушения голоса, но не могут полностью устранить их. У детей с тяжелой потерей слуха обычно встречаются следующие нару­шения голоса: придыхание, гиперназальность, гипоназальность, слишком высокий голос (иногда фальцет), монотонность высоты, неправильное использование громкости голоса (иногда голос слишком громкий, иногда слишком тихий), слишком медленный темп речи, монотонность ритма и темпа речи, а также резкость, глухота голоса, изменения резонанса. Логопед должен помнить о том, что у ребенка с плохим слухом из-за возможных перегрузок голоса могут возникать узелки на голосовых складках [Arnold, 1965]. Привычка говорить высоким голосом может также привести к появлению узелков [Ling, 1976].

Некоторые из этих нарушений могут встречаться и у детей. с умеренной потерей слуха. Обычно они не столь выражены. Silverman и Davis (1970) указали на нарушения голоса у детей с потерей слуха в 56 дБ и выше. Fuller (1970) показал, что у детей с плоской аудиограммой и пороговым уровнем выше 50 дБ, а также у детей с потерей слуха в 40 дБ и выше на низ­ких частотах и еще большими потерями слуха на высоких час­тотах нарушается качество голоса. Irwin (1965) сообщил, что у 22% из 284 детей с нарушением слуха отмечалось и нарушение качества голоса.

Subtenly, Whitehead и Orlando (1980) выявили типичные нарушения голоса у студентов Национального технического института для глухих: неразборчивость речи, изменения частоты основного тона и управления высотой тона, нарушения скорости воспроизведения слогов, нарушение контроля расходования воз­духа, изменение просодии, напряженность голоса, придыхание,, ослабление голоса, нарушения глоточного и носового резонанса. Последние достижения в терапевтическом и хирургическом лечении потери проводящего компонента слуха и успешное ис­пользование слуховых аппаратов позволили уменьшить частоту нарушений голоса и речи у больных с патологией слуха. Логопед должен быть осведомлен о том, что у больных с нарушени­ем проводящего компонента слуха может быть слишком тихий голос. Это связано с тем, что его собственный голос достигает уха путем костной проводимости и кажется ему громким, в то время как фоновый шум кажется тихим.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: