|
|
Дифференциальная диагностикаИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (НИУ «БелГУ») МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
ЦМК клинических дисциплин
Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе Курсовая работа студентки очной формы обучения специальности 060101 Лечебное дело (код, наименование специальности) 4 курса группы 03051121 Макаренко Андрея Андреевича
БЕЛГОРОД 2014 Оглавление ВВЕДЕНИЕ. 3 ГЛАВА 1 ОСТЫЙ ЖИВОТ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.. 5 1.1. Понятие острый живот. 5 1.2. Этиология и патогенез. 5 1.3. Классификация. 6 1.4. Клиническая картина. 8 1.5. Дифференциальная диагностика. 10 1.5.1. Острый аппендицит. 18 1.5.2. Острый холецистит. 19 1.5.3. Острый панкреатит. 20 1.5.4. Желудочно-кишечное кровотечение. 21 1.5.5. Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки 24 1.5.6. Острая кишечная непроходимость. 26 ГЛАВА 2 АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. 28 2.1. Сбор анамнеза. 28 2.2. Осмотр и физикальное обследование. 32 1.3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. 35 Заключение. 39 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ.. 40
Введение Актуальность проблемы острого живота связанна с тем, что количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острой абдоминальной боли, прогрессивно увеличивается. Сейчас число больных с патологией пищеварительной системы (от 40 до 60%) опережает количество пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боль в животе – это наиболее яркий и частый симптом, с жалобой на который обычно обращаются в службу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом часто указывает на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни. Также следует отметить, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику. Проблема своевременной диагностики синдрома острый живот (ОЖ) в наши дни остается столь же актуальной, что и 50–60 лет назад. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение в практику хирургических стационаров современных высокоэффективных методов ультразвуковой, лучевой и эндоскопической диагностики, а также новых технологий оперативного лечения, прогноз заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома ОЖ, и судьба больного во многом определяются эффективностью первичной диагностики этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которую обычно осуществляют сотрудники скорой медицинской помощи и участковые врачи поликлиник. Нередко с необходимостью быстрой диагностики синдрома ОЖ сталкиваются врачи терапевтических стационаров, особенно в случаях нетипичной стертой клинической картины этого синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста. [5] Основная цель работы – описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» и его дифференциальную диагностику при заболеваниях органов брюшной и грудной полости. Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Познакомиться с понятием «острый живот». 2. Рассмотреть основные причины возникновения синдрома «острого живота». 3. Рассмотреть методы диагностики заболеваний, вызывающих клинические проявления синдрома острый живот. 4. Рассмотреть особенности дифференциальной диагностики «острого живота, вызывающими клинические проявления данного симптомокомплекса на догоспитальном этапе. 5. Описать и пояснить алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Глава 1 остый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика
Понятие острый живот Острый живот — представляет собой симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки. [1;2;5]
Этиология и патогенез Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов: ■ Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит). ■ Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика). ■ Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника). ■ Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз). [1;2] ■ Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность). ■ Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты). ■ Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.). ■ Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). ■ Травмы живота. Причины реактивной острой боли в животе: ■ Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит). ■ Болезни органов малого таза ■ Заболевания опорно — двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения). [1;2] Классификация Острую абдоминальную боль по происхождению различают как: ■ Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара. ■ Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара. ■ Урологическую — в урологическое отделение стационара. ■ Нехирургическую — в многопрофильный стационар. ■ При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар. [2]
Клиническая картина Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 1), характеристику (табл. 2) и иррадиацию (см. рис. 1). Таблица 1 Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях [1]
Таблица 2 Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях. [1]
Рис. 1 Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди). При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока. [3] При обширном панкреонекрозе развиваются: ■ ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс - синдром взрослых); ■ острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости. При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного. [3] Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания, а также заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ (см. табл. 3). [1]
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе. ■ Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки □ Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная. □ Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой. □ Иррадиация боли: обычно нет. □ Рвота: нет или 1—2 раза. □ Употребление алкоголя влияет по-разному. □ Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов). □ Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь. □ Шок характерен для ранней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут. □ Болезненность при пальпации разлитая. □ «Доскообразный» живот. □ Кишечные шумы отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. □ Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. [2] ■ Острый панкреатит □ Возникновение боли постепенное. □ Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье. □ Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая. □ Рвота многократная. □ Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем. □ Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие. □ Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея). □ Шок характерен для поздней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина — Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток. [2] □ Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон. □ Поза эмбриона, позывы на рвоту. [2] ■ Острый холецистит □ Возникновение боли постепенное. □ Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области. □ Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку. □ Рвота 1—2 раза. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный. □ Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища. □ Шок не характерен. □ Симптом Щёткина — Блюмберга наблюдают редко. □ Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области. □ Одностороннее напряжение прямой мышцы живота. □ Кишечные шумы в норме или ослаблены. □ Болезненности в рёберно — позвоночном углу нет или лёгкая справа. □ Поза больного на спине, больной внешне спокоен. [2] ■ Разрыв аневризмы брюшной аорты □ Возникновение боли внезапное, обморок. □ Боль локализована в пупочной области. □ Иррадиация боли в спину, паховую область, □ Рвота изредка. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для ранней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина — Блюмберга наблюдают иногда. □ Болезненность при пальпации в пупочной области. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно – позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон. □ Поза больного на спине, больной беспокоен. [2] ■ Ишемия кишечника □ Возникновение боли внезапное. □ Разлитая боль без чёткой локализации. □ Иррадиации боли нет. □ Рвота 1 - 2 раза. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для поздней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина — Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. □ Поза больного на спине, больной корчится, извивается. □ Болезненность при пальпации разлитая. [2]
Таблица 3 Заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ. [5]
Примечание. Символом * обозначены заболевания, прогрессирование которых со временем может приводить к развитию острой хирургической ситуации, в т. ч. острому перитониту. [4]
Для дифференциации различных хирургических заболеваний выявляют наличие специфических симптомов: □ Воскресенского — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз □ симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения). □ симптом Ровзинга — боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области. □ симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки; □ симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. □ симптом Ситковского — признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. □ симптом Бартомье-Михельсона — признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. □ симптом Мюсси — Георгиевского (френикус-симптом) — признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. □ симптом Мерфи — признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области. □ симптом Розанова — признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. [1;2;5] Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».
1.5.1. Острый аппендицит Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации. [2] КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит: ■ простой, ■ деструктивный, ■ осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.[1] Острый холецистит Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острого холецистита: ■ желчнокаменная болезнь; ■ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки; ■ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря. Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз. КЛАССИФИКАЦИЯ Острый холецистит подразделяют на: ■ катаральный; ■ флегмонозный; ■ гангренозный. [3]
На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных: ■ больные с острым осложнённым холециститом; ■ больные с острым неосложнённым холециститом. Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют: ■ механическую желтуху; ■ гнойный холангит; ■ перитонит; ■ околопузырный инфильтрат и абсцесс; ■ эмпиему жёлчного пузыря; ■ перфорацию; ■ сочетание с острым панкреатитом; ■ жёлчные свищи. [5] КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела. [3] Острый панкреатит Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острого панкреатита: злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз). Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. КЛАССИФИКАЦИЯ Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый. Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение. Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс – синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз. [3]
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
