Синдром недостаточности антител

Характерным симптомом миеломной болезни является резкое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов.

Показано, что опухолевые плазмоциты секретируют растворимое вещество неиммуноглобулиновой природы, тормозящее нормальный ответ В‑лимфоцитов на антигенную стимуляцию. Эффект иммунодепрессии опосредуется моноцитами. Вторичная гипогаммаглобулинемия в ряде случаев сопровождается синдромом недостаточности антител, выражающимся склонностью больных к бактериальным инфекционным осложнениям, особенно в дыхательных и мочевыводящих путях.

Гиперкальциемия встречается в терминальных стадиях болезни, особенно при азотемии. У больных возникает мышечная ригидность, гиперрефлексия, сонливость, потеря ориентации, сопорозное состояние. Повышения уровня кальция связано с миеломным остеолизом, усиливающимся при длительном неподвижном положении в постели. Клинические проявления гиперкальциемии: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации.

Синдром повышенной вязкости характеризуется кровоточивостью слизистых оболочек, кровотечением из носа, расширением вен сетчатки, нарушениями периферического кровотока, нарушенной чувствительностью, синдромом Рейно, в тяжелых случаях изъязвлениями и даже гангреной отдаленных отделов конечностей. Нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга могут служить причиной парапротеинемической комы. При криоглобулинемии эти симптомы резко выражены после охлаждения.

Лечение.

Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболические гормоны, ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вто­ричного иммунодефицита.

Схема лечения МР: алкеран (мелфалан)—10 мг в день внутрь ежедневнои преднизолон 60 мг в день внутрь в течение 7-10 дней, затем снижают в течение курса и анаболические гормоны (неробол 10-15 мг в день внутрь или ретаболил 50 мг в/м 1 раза 10 дней). Схемы лечения повторяют регулярно через 1-2 месяца, чтобы предотвратить признаки прогрессии болезни. При неэффективности этих схем проводят курсы прерывистой полихимиотерапии (ПХТ), по программе «М-2».

М-2: винкристин – 1,2 мг/м2 , в/в, 1 день; кармустин – 20 мг/м2, в/в, 1 день; мелфалан 8 мг/м2, внутрь, 1 – 4 дни;циклофосфан 400 мг/м2, в/в, 1 день; преднизолон 40 мг/м2, внутрь, 1 – 7 дни с интервалом в 4 недели.

В настоящее время широкое применение получил препарат Бортезомиб (Велкейд). Представляет собой дипептид боронниковой кислоты и является мощным селективным обратимым ингибитором протеасомного комплекса. Бортезомиб подавляет активность химотрипсина. Который является одним из компонентов ферментного комплекса протеасомы 26S, препятствует расщеплению IkB. В результате активация NFkB становится невозможной, что, в свою очередь, тормозит каскад событий, способствующих опухолевой пролиферации. Обычно Велкейд в качестве монотерапии не применяют, эффективность его резко увеличивается при добавлении его к химиопрепаратам, такими курсами являются РАД (…..) и VAD (Винкристин 0,2 мг/м² 1-4й, Доксорубицин(Адриамицин) 9 мг/м² 1-4й, Дексаметазон 40 мг внутрь 1-4, 9-12, и 17-20й).

VMP: Велкейд 1,3 м² – 1,4,8 №1, Алкеран 9 мг/м² 1-4, Преднизолон 60 мг 1-4 день.

Леналидомид — представитель нового класса противоопухолевых иммуномодуляторов, оказывает иммуномодулирующее и антиангиогенное действие. Рекомендуемая начальная доза 25 мг в 1-21 день 28-дневного цикла, в комбинации с дексаметазоном.
Дексаметазон в дозе 40 мг принимают 1 раз в день в 1-4, 9-12 и 17-20 дни каждого 28-дневного цикла в ходе первых 4 циклов терапии, а затем по 40 мг 1 раз в день в 1-4 дни каждого последующего 28-дневного цикла. Из наиболее важных осложнений – тромботические. Данный препарат необходимо назначать с осторожностью, в качестве сопроводительной терапии назначают НМГ (фраксипарин, клексан).

Локальная лучевая терапия. Локальная лучевая терапия показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавления спинного мозга. Средние суммарные дозы на очаг - 3000-4000 рад, разовые дозы 150-200 рад.

Плазмаферез - абсолютно показан при синдроме повышенной вязкости (геморрагии, сосудистые стазы, кома). Повторные процедуры плазмафереза (по 500-1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов 1 раз в 2-3 дня до 3-4 процедур) весьма эффективно при гиперкальциемии азотемии.

Лечение почечной недостаточности проводится по общим правилам (диета, обильная гидратация, борьба с гиперкальциемией, ощелачивание, противоазотемические препараты - леспенефрил, гемодез и др.) вплоть до гемодиализа. Профилактически всем больным с протеинурией назначается обильное питье. Бессолевая диета не рекомендуется.

Ликвидация гиперкальциемии достигается путем комплексной цитостатической и кортикостероидной терапии через 3-4 недели, обильное питье, капельное вливание жидкости, плазмаферез, а при сочетании с азотемией - гемодиализ. Важнейшим средством предупреждения гиперкальциемии являются режим максимальной физической активности и лечебная физкультура.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- круглый стол

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Вопросы по теме занятия.

1. Дать определение гемобластозов

2. Хронический лимфоидный лейкоз. Понятие. Классификация. Этиология и

патогенез. Лечение.

3. Хронический миелоидный лейкоз. Понятие. Классификация. Этиология и

патогенез. Лечение.

4.Эритремия. Понятие. Классификация. Этиология и патогенез. Лечение.

5. Миеломная болезнь. Понятие. Классификация. Этиология и

патогенез. Лечение.

Ситуационные задачи по теме.

Задача 1.

У больного, 50 лет, в анамнезе в течении нескольких лет пояснично-крестцовый остеохондроз. Последний месяц лечится по поводу обострения практически без эффекта. При обследовании в анализе крови: гемоглобин 125 г/л лейкоциты 4,0 СОЭ 60 мм. В моче: удельный вес 1015 белок 150 г/л. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела – компрессионные переломы L₁-L₃.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Чем доказан диагноз?

3) Наметьте план дообследования?

4) План ведения больного.

5) Рекомендации.

Задача 2.

Больная, 60 лет, последние 6 месяцев повторно поступает в травматологическое отделение по поводу спонтанного перелома ключицы. В анализе крови: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 9,3 СОЭ 70 мм, общий белок 110 г/л, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия. В моче белок 50 г/л. У больной заподозрена множественная миелома.

1) Предварительный диагноз

2) Какие подтверждения диагноза

3) Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза

4) Лечение

5) Тактика ведения

Задача 3.

Больной, 45 лет, обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад. Наблюдается по поводу гипертонической болезни, получает бета - блокаторы. Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышечные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb 88 г/л лейкоциты 75109/л п/я 2%, с/я 8%, лимф. 90%, тромб. 100109/л

1) Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома?

2) Возможная причина анемии?

3) Какие прочие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4) Требуется ли активное лечение? Какое?

Задача 4.

Больной, 45 лет, в течение 4-х лет наблюдался и лечился в гематологическом отделении по поводу хронического миелоидного лейкоза. Получал терапию иматинибом, с получением цитогенетическогой и молекулярной ремиссии. Последний год в стационаре лечился несколько раз, практически без эффекта (сохранялась большая селезенка, в показателях красной крови - анемия и появилась тромбоцитопения). Во время последней госпитализации в анализе крови: гемоглобин 85 г/л эритроциты 2,5 х 10¹² тромбоциты 84,2 х 10⁹ лейкоциты 44,4 х 10⁹/л СОЭ 65 мм. В формуле бластные клетки 10% миелоциты 6% метамиелоциты 14% п/я 20% с/я 20 % лимфоциты 20%,э 10%

1) Что стало причиной ухудшения состояния?

2) Какие исследования нужно выполнить дополнительно, с целью подтверждения диагноза?

3) Перечислите фазы ХМЛ

4) Ваша дальнейшая тактика.

5) Перечислите новые препараты для лечения ХМЛ

Задача 5.

Больной, 65 лет, курит более 30 лет, в течение многих лет наблюдался у дерматолога по поводу упорного кожного зуда. Последнее время стал отмечать появление красно-синюшной окраски кожных покровов, боли в костях. Анализ крови: гемоглобин 190 г/л эритроциты 6,5 тромбоциты 434,2 лейкоциты 12,8 СОЭ 1мм. Формула: эозинофилы 6% палочкоядерные нейтрофилы 8% сегментоядерные нейтрофилы 62% лимфоциты 14% моноциты 8%. При осмотре было отмечено увеличение селезенки. Гематокрит 75% . ОЦК 8,5 литра.

1) Поставьте предварительный диагноз.

2) Какое исследование необходимо для его подтверждения?

3) С каким диагнозом можно дифференцировать данное заболевание?

4.)Ваши рекомендации.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (контрольные вопросы по теме занятия, тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: